Негативные и позитивные расстройства при шизофрении (аспекты созависимости, психопатологии, патогенеза)

Авторы:
  • А. Б. Смулевич
    ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
  • Т. П. Клюшник
    ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
  • В. М. Лобанова
    ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
  • Е. И. Воронова
    ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(6): 13-22
Просмотрено: 175 Скачано: 53

Начало разработке систематики негативных и позитивных симптомокомплексов в течении шизофренического процесса было положено в исследованиях, относящихся к донозологическому периоду, в первую очередь в работах W. Griesinger [1]. В донозологическую эру анализ негативных изменений проводился преимущественно в границах представлений о вторичном помешательстве, относительно изолированно от позитивных расстройств.

На нозологическом этапе развития клинической психиатрии объект исследования при изучении дефицитарных расстройств и их корелляции с позитивными симптомокомплексами коренным образом изменился. Исследования, осуществляемые в рамках концепции Dementia praecox (и в последующем шизофрении), стали реализовываться на базе другого клинического конструкта, охватывающего все этапы развития болезненного процесса, которые включал не только негативные, но и позитивные расстройства. В это время у истоков исследований шзофренического дефекта стояли E. Kraepelin [2] и E. Bleuler [3]. Несмотря на то что исходные позиции обоих авторов в отношении квалификации негативных расстройств как первичных, определяющих клинику и прогноз заболевания психопатологических феноменов, в общем виде совпадают, разрабатываемые в дальнейшем их последователями концепции шизофренического дефекта и соотношения негативных расстройств с позитивными кардинальным образом расходятся.

При том, что E. Kraepelin в своих фундаментальных работах изначально ставит негативные изменения в приоритетное положение1, ему принадлежит идея объединения негативных расстройств с феноменами позитивного ряда. Именно такой «альянс», по мнению автора, и обеспечивает вариативность форм (кататоническая, гебефреническая, параноидная) Dementia praecox (категориальная модель психопатологического пространства Dementia praecox).

В ряде исследований2, принадлежащих последователям Крепелиновской парадигмы [4, 5], сохранялась идея «ядерного» дефицитарного синдрома (по существу первичного шизокарного негативного расстройства; курсив авт.), который, объединяясь с дифференцированной по формам (кататоническая, гебефреническая, параноидная) позитивной симптоматикой, выступает в качестве облигатной составляющей, «общего знаменателя», в клиническом пространстве каждого из выделяемых вариантов шизофрении.

На следующем этапе исследований, выполняемых на базе категориальной модели, приоритетное положение отводится концепции «рядоположенности», т.е. паритетного участия позитивных и негативных расстройств в формировании клинического пространства каждой из выделяемых форм шизофрении [6, 7].

Модель «рядоположенности» позитивных и негативных психопатологических образований реализуется и в разработках типологии дефицитарных расстройств — негативные образования систематизируются на синдромальной основе по принципу классификации позитивных расстройств. При этом выделяемые типы негативных синдромов даже терминологически идентифицируются с позитивными симптомокомплексами (а также расстройствами личности): психопатии — психопатоподобный дефект [8, 9]; олигофрении — олигофреноподобный дефект [10, 11] или диссоциативно-олигофреноподобный дефект [12]; органическая патология — псевдоорганический дефект [8, 13]; брадифрения — псевдобрадифренический дефект; астения — астенический дефект [14, 15].

С начала XX века параллельно с развитием категориального подхода формировалось альтернативное клинико-патогенетическое направление, базирующееся на дименсиональной модели3 психопатологии шизофрении. В первой половине XXI века это направление стало занимать лидирующее положение в изучении шизофренического дефекта. Негативные расстройства в рамках этой парадигмы рассматриваются в качестве самостоятельного, первичного по отношению к другим феноменам в клиническом пространстве шизофрении образования.

Основоположником клинико-патогенетического подхода к изучению шизофренического дефекта принято считать E. Bleuler [3]. Согласно концепции автора, проявления шизофрении гетерогенны и подразделяются на «базисные» («Grundsymptomen»)4 и «акцессорные» («Akzessorichen Erscheinungen») феномены. Базисные симптомы, согласно Е. Bleuler, являются непосредственным, основным проявлением ядерного биологического процесса при шизофрении, в то время как «акцессорные» феномены играют лишь второстепенную роль. При этом очевидна клиническая обоснованность устанавливаемой E. Bleuler клинико-патогенетической значимости негативных расстройств, что нашло подтверждение в большинстве последующих исследований, посвященных этой проблеме [16—18].

Первостепенное значение при анализе шизофренического дефекта в рамках клинико-патогенетического направления приобретает тот факт, что выделяемые E. Bleuler базисные симптомы определяют структуру свойственных шизофрении дефицитарных изменений. Фактически базисные симптомы являются прообразом выделяемого на современном этапе конструкта негативных расстройств («persistent negative symptoms» W. Carpenter и соавт. [24]): так, апатия/абулия соответствует блейлеровской амбивалентности; уплощенный аффект — аффективной бедности, асоциальность — аутизму, алогия — ассоциативному распаду.

Несмотря на то что в начале XXI века в концептуализации природы негативных расстройств был достигнут своего рода консенсус [25], место позитивных расстройств в пространстве клинико-патогенетического конструкта шизофрении остается неопределенным. Блейлеровская парадигма в отношении анализа соподчиненности позитивных и негативных феноменов не имеет четкой структуры и далеко не всегда (как это будет показано ниже) соответствует современным клиническим и биологическим данным о статике и динамике этих психопатологических образований.

Представления о клинической значимости позитивных расстройств и соответственно их связи с дефицитарными образованиями неоднократно изменялись: от выступающих в клиническом единстве, рядоположенных и предположительно сходных по генезу негативным расстройствам и даже превалирующим по клиническому и диагностическому потенциалу [26, 27] до вторичных, лишенных нозологической специфичности и диагностической достоверности, провоцированных психогенно либо отражающих различные функциональные воздействия (реакцию личности на психическое заболевание и пр.).

Остановимся на трех основных сформированных к настоящему времени клинико-патогенетических концепциях совмещенных патологических процессов, реализующихся негативными и позитивными расстройствами.

В качестве первой выступает теория «диссолюции» J. Jackson [28], согласно которой негативная симптоматика определяется «выпадением» функций вследствие разрушения высших уровней нервной системы, а позитивная является результатом «высвобождения активности» эволюционно более древних низших зон коры. На современном уровне развития клинической и биологической психиатрии эта концепция не получила достаточной доказательной базы [17, 29].

Второе место отводится концепции «нетождественных», совмещенных в клиническом пространстве шизофрении патологических процессов А.В. Снежневского [30]. В соответствии с конструктом, разработанным автором, в рамках психопатологического синдрома функционируют «как бы на разных уровнях» два ряда клинических образований: позитивные расстройства — верхний уровень, негативные расстройства — нижний уровень5.

Третье место занимает модель гетерогенных как в плане патогенеза, так и клинической значимости процессов J. Strauss и соавт. [16]. В рамках разработанного авторами клинико-патогенетического конструкта (концепция негативной шизофрении) выделяются: 1) «ядерный» анатомо-деструктивный процесс, характерный исключительно для шизофрении6; в клинике представлен негативными расстройствами; 2) неспецифический процесс — реакции, обусловленные самыми различными патогенетическими факторами, а не одним длительным заболеванием; в клинике реализуется позитивными симптомокомплексами.

Концепция авторов модели негативной шизофрении применительно к природе позитивных расстройств, по сути дублирующая взгляды E. Bleuler, не полностью соответствует (как это будет показано ниже) современным клиническим и биологическим данным о статике и динамике этих психопатологических образований.

Материалы фундаментальных исследований в области нейробиологии, а также данные собственных клинико-биологических разработок [31—36] позволяют выдвинуть следующее положение: формирование как позитивной, так и негативной симптоматики, выступающей в клиническом пространстве шизофрении, происходит в рамках единого процесса — нейровоспаления.

Вместе с тем развитие этих патологических дименсий (позитивные/негативные расстройства) ассоциировано с двумя различными, хотя и взаимосвязанными молекулярными механизмами. В основе первого из них, определяющего развитие обратимых позитивных симптомокомплексов, лежит дисбаланс в нейротрансмиссии, формирующийся вследствие влияния провоспалительных цитокинов, синтезируемых активированной микроглией, на катаболизм триптофана и смещения его в сторону кинуренового пути [37, 38]. В основе второго механизма, определяющего развитие прогрессирующих и относительно необратимых негативных изменений, лежит процесс нейродегенации, связанный с синтезом активированной микроглией большого количества нейротоксических метаболитов: активных форм кислорода, азота, глутамата, аспартата и др., что ведет к повреждению нейронов и глии, потере функционирующих синапсов и нарушению функционирования нейронных сетей [39, 40]. Нейротоксические метаболиты образуются также в ходе кинуренового пути метаболизма триптофана, усугубляя нейродегенеративные изменения.

Как видно из приведенных материалов, представлениям о «вторичности» по отношению к негативным позитивных расстройств и соответственно их патогенетической «незначимости» (см. модели двух патологических процессов, представленные в исследованиях E. Bleuler, J. Strauss и соавт.) противостоит иной концепт — патогенетически самостоятельного ряда психопатологических образований [17].

Таким образом, благодаря приведенным биологическим исследованиям создаются условия для построения модели патогенеза шизофрении, в соответствии с которой предполагается функционирование двух относительно независимых патологических процессов. На клиническом уровне эти процессы могут быть представлены двумя рядами болезненных образований: протопсихопатологическими (негативные расстройства) и психопатологическими (позитивные расстройства) симптомокомплексами.

Сформированному на базе клинико-биологических исследований представлению о негативных и позитивных расстройствах как о двух патогенетически самостоятельных образованиях должна соответствовать и новая парадигма их связи (ниже будут представлены психопатологические характеристики этой связи).

В соответствии с проведенным лонгитудинальным анализом клинического материала рассматриваемые дименсиональные структуры (негативные и позитивные образования) действительно имеют собственные относительно независимые траектории развития. При этом эти траектории не разъединены в рамках отдельных форм (негативная, позитивная шизофрения), как это представлено в моделях J. Strauss и соавт. [16] и T. Crow [17], но образуют сложную систему взаимодействия.

Как свидетельствуют собственные наблюдения и данные ряда исследований, траектория развития негативных психопатологических симптомокомплексов, определяемая J. Strauss и соавт. [16] как самостоятельная форма эндогенного заболевания — «негативная шизофрения», представляет собой лишь один из вариантов многообразных, наблюдающихся при заболеваниях эндогенного круга коморбидных соотношений негативных расстройств с позитивными.

Выделено 3 варианта перекрывания траекторий развития негативной/позитивной симптоматики, реализующихся в процессе течения эндогенного заболевания: 1) симультанно-прогредиентнытй; 2) разнонаправленный (полярные векторы); 3) симультанно-фазный (фазный дефект по R. Tandon и соавт. [41]).

1) При симультанно-прогредиентной динамике негативные и позитивные расстройства нарастают содружественно (этап активного течения эндогенного заболевания). В последующем на этапе стабилизации болезненного процесса при их соучастии формируются либо конечные/исходные состояния (перекрывание симптомокомплексов дефекта и субпсихотической симптоматики позитивного круга) [13, 42, 43], либо постпроцессуальные резидуальные состояния «по типу второй/новой жизни» [44,45], «дискинетопатии» [9,46], (рис. 1).

Рис. 1. Симультанно-прогредиентное течение негативных/позитивных расстройств в виде конечных/исходных (1) либо построцессуальных резидуальных состояний (2).


2) Разнонаправленная динамика психопатологических сиптомокомплексов представлена траекториями негативных/позитивных расстройств, имеющих полярные векторы развития. При этом выделяются варианты динамики с доминированием на всем протяжении течения заболевания либо негативных расстройств (негативная шизофрения — см. выше), либо позитивной симптоматики. При негативной шизофрении формирование позитивных расстройств завершается на инициальных этапах процесса, а все клиническое пространство заболевания принадлежит дефицитарным симптомокомплексам. При полярном варианте разнонаправленного развития психопатологических расстройств на инициальных этапах завершается формирование не позитивной симптоматики, но дефекта («шизофрения, остановившаяся «после единовременного падения активности» [44], «в самом начале» [22]). Клинические проявления при этом варианте разнонаправленного развития формируются по типу «второй болезни» [47], дальнейшая динамика которой на всем протяжении заболевания реализуется за счет позитивных расстройств. Это могут быть неврастенические, истерические, ипохондрические симптомокомплексы с явлениями телесного аутизма (рис. 2).

Рис. 2. Разнонаправленное (полярные векторы) течение негативных/позитивных расстройств при (1) негативной шизофрении и (2) шизофрении «после единовременного падения активности» W. Mayer-Gross [44], «остановившейся в самом начале» G. Huber [22].


3) При симультанно-фазной динамике траектория негативных расстройств совпадает с рекуррентно протекающими аффективными фазами (самостоятельно формирующаяся позитивная дименсия). Дефицитарные изменения, находящиеся на уровне субсиндромальных образований, перекрываясь с депрессивной симптоматикой, достигают уровня завершенных клинических образований (фазный дефект [45]), а затем, после завершения аффективной фазы, редуцируются (рис. 3).

Рис. 3. Симультанно-фазное течение негативных/позитивных расстройств (перекрывание на уровне общих синдромов).


В качестве психопатологического образования, позволяющего анализировать констелляции этих двух дименсиональных структур в едином клиническом пространстве, с точки зрения авторов настоящей работы, может быть выделена структура синдрома. Только в пределах синдромальной струтуры, в соответcтвии с концепцией А.В. Снежневского [30], получившей подтверждение и в современных исследованиях [48], реализуются существование и клинический смысл наблюдаемых у пациента симптомов7.

«Общие» синдромы ранжируются в соответствии с дихотомией негативных расстройств (преобладание апатоабулических изменений либо эмоционального дефицита), на базе которых они формируются (см. таблицу).

Бинарное распределение общих синдромов на основании данных шкалы SANS


При этом анализ внутренних корреляций независимых дименсиональных образований, проведенный в настоящем исследовании (находящийся в согласии с данными ряда авторов [54–58]), показал, что негативные и позитивные образования в рамках взаимодействия в пространстве общих синдромов обнаруживают дифференцированные психопатологические функции.

Негативные расстройства выступают в качестве «базисных» [3], непосредственно связанных с эндогенным процессом образований. По данным исследования G. van Rooijen и соавт. [54], проведенного с применением сетевого анализа, который позволил на статистически достоверном уровне обнаружить внутренние корреляции («сети») между психопатологическими феноменами и определить степень их клинической значимости, негативные расстройства относятся к «центральным»8, наиболее патогномоничным и этиогенетически опосредованным симптомокомплексам шизофрении.

В аспекте взаимодействия с позитивными симптомокомплексами негативные образования выступают в качестве «трансформеров» — видоизменяющих характеристики первоначально нозологически нейтральных расстройств (кататония, обсессивно-компульсивные расстройства и др.) до уровня предпочтительных для шизофрении психопатологических дименсий. Коморбидность с негативными расстройствами обеспечивает, как это будет показано ниже, нозологическую предпочтительность (специфичность) патохарактерологических дименсий и позитивных психопатологических образований, выступающих в клиническом пространстве общих синдромов.

На продромальных этапах заболевания негативные расстройства ассоциируются с патохарактерологическими дименсиями. При этом структура расстройств личности (РЛ) видоизменяется, принимая форму психопатоподобных проявлений шизофренического круга. Трансформация конституциональных аномалий происходит путем либо видоизменения уже сложившихся патохарактерологических свойств, либо генерализации ранее латентных, не определяющих личностный профиль дименсий («минус-радикалы» H. Sjobring [55]).

В соответствии с дихотомией негативных расстройств (рис. 4) выделяются «общие» синдромы по типу дефензивной шизоидии (патохарактерологические изменения с преобладанием пассивности с аутистическим уходом от действительности, совмещенные с явлениями волевой несостоятельности, «avolution», безинициативности, симбиотической зависимости) либо экспансивной шизоидии (патохарактерологические изменения типа фершробен, перекрывающиеся с явлениями эмоционального дефицита).

Рис. 4. Сравнение показателей негативной симптоматики в границах синдромов экспансивной/дефензивной шизоидии по данным шкалы SANS.


На этапах стабилизации заболевания (резидуальные состояния) негативные расстройства, выступающие в рамках общих синдромов, объединяются с позитивными симптомокомплексами. При этом структура позитивных психопатологических дименсий трансформируется из первоначально транснозологических (манифестирующие в рамках различных нозологий образования) в предпочтительные для шизофрении клинические проявления (отсюда вытекает их диагностическая значимость).

Гипопаранойяльный синдром с явлениями эмоционального дефицита9, определяющий клиническую картину резидуальных состояний, приобретает, формируясь на базе негативных изменений («общий» синдром), свойства поздних ремиссий типа «новой жизни» [44, 45, 59].

Образовавшийся в этих случаях в процессе предшествующего бредового психоза эмоциональный дефект (рис. 5) с полным, достигающим уровня отчуждения родственных и дружеских связей изменением самосознания личности приобретает свойства трансформера, способствуя видоизменению резидуального бреда с явлениями диспсихофобии в паранойяльную систему шизокарного типа, определяющуюся отказом от родительских обязанностей и прежних социальных ценностей, и, как следствие, тенденцией к началу «новой, протекающей на сниженном уровне (А.С.) жизни» — образованию новой семьи, смене профессии и даже религии.

Рис. 5. Показатели негативной симптоматики в границах гипопаранойяльного синдрома с явлениями эмоционального дефицита по данным шкалы SANS.
Здесь и на рис 6, 7 баллы.


Выступающие в рамках синдрома дискинетопатии с явлениями волевого дефицита (рис. 6) симптомокомплексы мягкой кататонии (брадикинезия, брадифрения, стереотипии, персеверации) по мере нарастания негативных изменений апатоабулического типа (с инертностью, падением интеллектуальной активности и инициативы, сопровождающимся ограничением диапазона самостоятельных, не регламентируемых извне решений и требующих альтернативных подходов действий) трансформируются в синдром монотонной активности — расстройства, свойственного резидуальным состояниям шизофрении [9]. При этом раз и навсегда установленному стереотипу подчинены не только режим труда, но также общий уклад жизни, досуг и быт.

Рис. 6. Показатели негативной симптоматики в границах синдрома дискинетопатии с явлениями волевого дефицита по данным шкалы SANS.


Обратимся к проблеме клинического значения (функций) позитивных расстройств, скаладывающихся в рамках общих с негативными дименсиями синдромов.

В соответствии с полученными в настоящем исследовании данными, нашедшими подтверждение в ряде публикаций, позитивные симптомокомплексы выступают в роли «модераторов», усиливающих [54], амплифицирующих (как будет показано ниже на модели моральной ипохондрии) проявления негативных дименсий в клиническом пространстве общих синдромов [60].

В качестве амплификатора негативных расстройств (явления эмоционального дефицита), формирующихся в клиническом пространстве синдрома нейрокогнитивной [61], моральной [62, 63] ипохондрии, выступают позитивные (тревожно-ипохондрические) расстройства — симптомокомплекс обостренной рефлексии и стойкой фиксации на процессах аутопсихической сферы, совмещенный с явлениями отчуждения психических функций в форме болезненной анестезии (рис. 7).

Рис. 7. Показатели негативной симптоматики в границах синдрома моральной ипохондрии по данным шкалы SANS.


На первых этапах формирования моральной ипохондрии феномен деперсонализации с явлениями болезненной анестезии отражает «парадоксальную» двойственность эмоций [64], т.е. дисбаланс эмоциональной сферы на уровне позитивных расстройств. По мере персистирования ипохондрической симптоматики симптомокомплекс психического отчуждения с явлениями эмоционального дисбаланса (болезненной анестезии) модифицируется за счет нарастающих явлений тотального аффективного отчуждения (феномен «де-аффектуализации») [65]. Клинические проявления «болезненной анестезии», лишаясь в процессе «де-аффектуализации» паттерна аффективного резонанса («страдания», душевного дискомфорта), приобретают форму дефектной деперсонализации с полным отчуждением паттернов эмоциональной сферы [66]. По существу именно процесс де-аффектуалиации, на клиническом уровне проявляющийся симптомокомплексами дефектной деперсонализации, означает переход («переходный синдром» G. Gross [67]) позитивных расстройств в дефицитарные, т.е. амплификацию негативных изменений: углубление основных стигматов эмоционального дефицита — угасания привязанностей, чувств к близким, эмпатии [68, 69].

Новая, представленная в настоящей публикации парадигма взаимодействия негативных и позитивных расстройств позволяет уточнить и дополнить некоторые общие положения, относящиеся к фармакотерапии шизофрении. Основываясь на модели шизофрении, включающей две самостоятельные дименсиональные структуры, представляется неэвристичным рассматривать в качестве объекта фармакогенного воздействия исключительно дефицитарные либо позитивные расстройства. Учитывая амплифицирующее влияние позитивной симптоматики, усугублющее выраженность негативных расстройств, необходимо определять в качестве целевых симптомов («симптомы-мишени» F. Freyhan [70]) одновременно как негативные, так и позитивные расстройства.

В соответствии с современными представлениями о патогенезе шизофрении и спектрах фармакологической активности доступных антипсихотиков [71] решение поставленной задачи возможно в рамках двух взаимодополняющих направлений.

Первое из этих направлений — аугментация антипсихотиков 1-го и 2-го поколений психотропными средствами других психофармакологических классов, а также иммуномодуляторами, гормональными средствами, глутаматергическими препаратами, нейропротекторами.

Второе направление — дальнейшее совершенствование антипсихотиков на базе новейших препаратов так называемого 3-го поколения. Перспективность этого направления подтверждается результатами применения недавно введенного в клиническую практику антипсихотика карипразина. В контексте представленной выше новой парадигмы взаимодействия дименсиональных структур в психопатологическом пространстве шизофрении карипразин обеспечивает требуемое многомерное воздействие. В едином диапазоне зарегистрованных дозировок препарат обеспечивает более высокую относительно препаратов 2-го поколения (рисперидон) [72—75] эффективность в купировании негативных симптомов и когнитивных расстройств, умеренную эффективность при купировании позитивных симптомов, хотя если рассматривать суммарную эффективность в отношении всех перечисленных симптомов, то в целом она получается более высокой. Важно отметить, что карипразин обнаруживает способность редуцировать психопатологическую симптоматику при минимальном уровне экстрапирамидных расстройств [76, 77].

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-07-01119.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


1E. Kraepelin в качестве облигатного признака Dementia praecox рассматривает прогредиентно нарастающий дефект — «ядерные» эмоционально-волевые нарушения (явления душевной тупости, эмоциональной жестокости, утрата самостоятельных побуждений и целей, повышенная внушаемость воли) и исход в слабоумие («Verblodung»). В пользу правомерности такого утверждения может свидетельствовать следующая цитата из «Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte» [2]: «несмотря на то что на первом плане в структуре психотических эпизодов находятся галлюцинаторно-бредовые нарушения, в основе болезненного процесса всегда лежит первичный психический дефект».

2Наиболее четко эта позиция представлена в рамках получившей широкую известность «дефектологической модели шизофрении», сформулированной в работе J. Klosterkotter «Schizophrenia simplex» [5]. Автор вслед за E. Kraepelin рассматривает в качестве эталона шизофренического дефекта синдром комплексного психического дефицита, включающий «ядерные» (по E. Kraepelin) когнитивные, аффективные и волевые расстройства. Этот синдром определяет нозологическую специфичность всей группы расстройств, объединяемых понятием «шизофрения».

3В основе дименсиональной модели шизофрении лежит представление о самостоятельности психопатологических феноменов, определяющих клиническую картину эндогенного процесса. Симптоматические дименсии в пространстве шизофрении представляют собой обособленные психопатологические единицы с автономным патогенетическим механизмом.

4Концепция базисных симптомов E. Bleuler позднее была заимствована J. Berze [19] при разработке конструкта «основного расстройства» («Grundsstorungen»). Модель «основного расстройства» положила начало целому направлению энергетических теорий шизофренического дефекта [20], психофизиологических [21] и клинико-патогенетических [22] исследований шизофренического дефицита. Особое место в ряду исследований патогенетического направления занимает модель шизофреничского дефекта, принадлежащая Т.И. Юдину [23]. Автор выдвигает концепцию «первичного дефект-синдрома», непосредственно связанного с эндогенным процессом (в отличие от приведенных выше, по существу психологических исследований, эта концепция носит клинический характер). Первичный дефект-синдром определяет по Т.И. Юдину клинику, течение и структуру исхода шизофренического процесса, обнаруживается задолго до острой манифестации болезненного процесса в виде «первичного надлома», «неожиданного изменения жизненной кривой в сторону уплощения аффективности, обеднения активности», «нарастает глубокими глухими тонами» по мере течения болезни и сопровождается утратой трудоспособности, обеднением стремлений и воли, нарастанием черт прагматичности и эмоциональной безучастности. Принадлежащая Т.И. Юдину концепция первичного дефект-синдрома легла в основу ряда клинических исследований.

5Необходимо отметить, что принадлежащая А.В. Снежневскому идея интерпретации негативных и позитивных расстройств как двух нерядоположенных патологических образований предшествовала (что неоднократно подчеркивается в зарубежных работах [16, 17]) формированию представлений о двух гетерогенных патологических процессах, ставших основой психопатологической модели негативной шизофрении.

6Этот деструктивный процесс, согласно J. Strauss и соавт. [16], обусловливает тот особый психический исход, который был обозначен как «слабоумие» и позволил E. Kraepelin разработать конструкт Dementia praecox.

7Синдромальная характеристика, отражающая психопатологическую структуру дефекта, традиционна как для большинства отечественных исследований [8—11, 13, 30, 42, 49], так и некоторых зарубежных [50—53] авторов.

8Центральные симптомы на статистическом уровне — психопатологические образования, непременно обнаруживающиеся в клиническом пространстве конкретного нозологического конструкта, не изменяющиеся под воздействием вторичных переменных и имеющие наибольшее количество интеркорреляционных связей с иными симптоматическими доменами.

9Психометрическая оценка негативных расстройств в структуре гипопаранойяльного синдрома и синдрома дискинетопатии проводилась ретроспективно на основании комплексной статистической оценки архивных данных историй болезни (анамнестические данные, клинические разборы с участием академика РАН А.Б. Смулевича) и т.д. Допустимость ретроспективной оценки выраженности негативной симптоматики шкалой SANS на основании данных анамнеза подтверждена рядом зарубежных исследований [56—58].

Список литературы:

  1. Griesinger W. Pathologie und Therapie der Psychischen Krankheiten. Stuttgart; 1845.
  2. Kraepelin E. Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte. Leipzig: I.A. Barth; 1899.
  3. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. In: von Aschaffenburg G. (ed.). Handbuch der Psychiatrie. Leipzig, Germany; Vienna, Austria: Deuticke; 1911.
  4. Bilikiewicz T. Psychiatria Kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1969.
  5. Klosterkotter J. Schizophrenia simplex: giht es das? Nevernarzt. 1983;54:340-346.
  6. Эй А. (Ey H.) Шизофрения. Очерки клиники и психопатологии. Пер. с фр.; Предисл. Гаррабе Ж. Киев: Сфера; 1998.
  7. Leonhard K. Die defektschizophrenen Krankheitsbilder. Leipzig: Verlag; 1936.
  8. Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе. Труды 2-го Всесоюзного съезда психиатров и невропатологов. М. 1937.
  9. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М. 1963.
  10. Симсон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. М. 1948.
  11. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста (Избранные главы). М.: Медицина; 1974.
  12. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков (Особенности клиники и течения). М.: Медицина; 1971.
  13. Эдельштейн А.О. Исходные состояния шизофрении. М.: Издание 1-го ММИ; 1938.
  14. Esser A. Ueber rein asthenische Endzustande bei Schizophrenie. Aerztliche Sachverständigen-Zeitung. 1928;1:1-3.
  15. Иванов М.В., Незнанов Н.Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах. СПб.: НИПНИ им В.М. Бехтерева; 2008.
  16. Strauss JS, Carpenter W, Bartko J. Part III. Speculations on the Processes That Underlie Schizophrenic Symptoms and Signs. Schizophrenia Bulletin. 1974;1(11):61-69.
  17. Crow T. The Two-syndrome concept: Origins and current status. Schizophrenia Bulletin. 1985;11(3):471-488.
  18. Galderisi S, Mucci A, Buchanan RW, Arango C. Negative symptoms of schizophrenia: new developments and unanswered research questions. Lancet Psychiatry. 2018;5(8):664-677. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30050-6
  19. Berze J. Die primäre Insuffizienz der psychischen Aktivität. Berlin. 1914.
  20. Conrad K. Die beginnende Schizophrenic. Stuttgart: Georg Thieme; 1958.
  21. Janzarik W. Dynamische Grundkonstellationen in endogenen Psychosen. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer; 1959.
  22. Huber G. Coenestetische schizophrenie. Fortshr Neurol Psychiatr. 1957;25(9):491-520.
  23. Юдин Т.И. Шизофрения как первичный дефект-психоз. Труды центрального института психиатрии НКЗ РСФСР. 1941;2:48-55.
  24. Carpenter WT, Heinrichs DW, Alphs LD. Treatment of negative symptoms. Schizophr Bull. 1985;11(3):440-452.
  25. Kirkpatrick B, Fenton WS, Carpenter WT, Marder SR. The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. Schizophr Bull. 2006;32:214-219. https://doi.org/10.1093/schbul/sbj053
  26. Langfeld G. The schizophreniform states. A katamnestic study based on individual reexaminations. With special reference to diagnostic and prognostic clues, and with a view to presenting a standard material for comparison with the remissions effected by schock treatment. Copenhagen, Munskgaard, London: Milford; 1939.
  27. Schneider K. Primare und secundare Symptome bei Schizophrenie. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie, und ihrer Grenzgebiete. 1957;25:487-498.
  28. Jackson JH. Selected writings. V. 2. London: Stapless press; 1875.
  29. Berrios G. Positive and Negative Symptoms and Jackson. Archives of General Psychiatry. 1985;42(1):95.
  30. Снежневский А.В. Шизофрения. Цикл лекций. 1964.
  31. Muller N, Weidinger E, Leitner B, Schwarz MJ. The role of inflammation in schizophrenia. Front Neurosci. 2015;9:372.
  32. Клюшник Т.П., Зозуля С.А., Андросова Л.В., Сарманова З.В., Отман И.Н., Дупин А.М., Пантелеева Г.П., Олейчик И.В., Абрамова Л.И., Столяров С.А., Шипилова Е.С., Борисова О.А. Иммунологический мониторинг эндогенных приступообразных психозов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(2):37-42.
  33. Изнак А.Ф., Изнак Е.В., Клюшник Т.П., Олейчик И.В., Абрамова Л.И., Кобельков Г.М., Ложников М.А. Регрессионные модели взаимосвязей клинических и нейробиологических показателей при терапии маниакально-бредовых состояний в рамках приступообразной шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(3):24-29. https://doi.org/10.17116/jnevro20161163133-38
  34. Iznak AF, Iznak EV, Klyushnik TP, Kobel’kov GM, Damjanovich EV, Oleichik IV, Abramova LI. Neurobiological parameters in quantitative prediction of treatment outcome in schizophrenic patients. Journal of Integrative Neuroscience. 2018;17(3):317-329. https://doi.org/10.3233/JIN-170054
  35. Клюшник Т.П., Сарманова З.В., Субботская Н.В., Бархатова А.Н. Системные иммунные реакции при эндогенных депрессиях. Российский психиатрический журнал. 2015;5:85-91.
  36. Андросова Л.В., Михайлова Н.М., Зозуля С.А., Дупин А.М., Клюшник Т.П. Маркеры воспаления при шизофрении позднего возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(12):60-64.
  37. Erhardt S, Schwieler L, Imbeault S, Engberg G. The kynurenine pathway in schizophrenia and bipolar disorder. Neuropharmacology. 2017;112(B):297-306. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2016.05.020
  38. Pedraz-Petrozzi B, Elyamany O, Rummel C, Mulert C. Effects of inflammation on the kynurenine pathway in schizophrenia — a systematic review. J Neuroinflammation. 2020;17(1):56. https://doi.org/10.1186/s12974-020-1721-z
  39. Hong H, Kim BS, Heh-In Im. Pathophysiological Role of Neuroinflammation in Neurodegenerative Diseases and Psychiatric Disorders. Int Neurourol J. 2016;20(suppl 1):2-7. https://doi.org/10.5213/inj.1632604.302
  40. Réus GZ, Fries GR, Stertz L, Badawy M, Passos IC, Barichello T, Kapczinski F, Quevedo J. The role of inflammation and microglial activation in the pathophysiology of psychiatric disorders. Neuroscience. 2015;300:141-154. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2015.05.018
  41. Tandon R, DeQuardo JR, Taylor SF, McGrath M, Jibson M, Eiser A, Goldman M. Phasic and enduring negative symptoms in schizophrenia: biological markers and relationship to outcome. Schizophrenia Research. 2000;51:185-201.
  42. Фаворина В.Н. О конечных состояниях гебефренической формы шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1964;4:592.
  43. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin. 1980.
  44. Mayer-Gross W. Die Klinik. In: Beringer K. (eds). Spezieller Teil. Berlin, Heidelberg: Springer; 1932.
  45. Vie J. Quelques terminaisons des delires chroniques. Ann Med Psychol. 1939;2:97-103.
  46. Ильина Н.А., Захарова Н.В. Длительные ремиссии дискинетического типа при приступообразной шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(12):17-23.
  47. Смулевич А.Б. Расстройства шизофренического спектра в общемедицинской практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(1):4-9. https://doi.org/10.17116/jnevro2016116114-9
  48. Крылов В.И. Вариативность клинических проявлений психических и поведенческих расстройств (значение для диагностики и систематики). Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2018;1:4-6.
  49. Морозов В.М., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1950;59(4):44-47.
  50. Stransky E. Uber der Demencia preaecox. Wiesbaden; 1909.
  51. Bleuler M. Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte langjärhriger Kranken- und Familiengeschichten. Stuttgart: Georg Thieme; 1972.
  52. Pascal C. La demence precoce. Paris. 1911.
  53. Shaslin H. Folie duscordante. Paris. 1912.
  54. van Rooijen G, Isvoranu AM, Meijer CJ, van Borkulo CD, Ruhé HG, de Haan L. A symptom network structure of the psychosis spectrum. Schizophr Res. 2017;189:75-83. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.02.018
  55. Sjobring H. Personality structure and development. A model and its application. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1973;244:1-20.
  56. McGlashan TH, Fenton WS. Testing systems for assessment of negative symptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(3):179-184. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820030011002
  57. Ben-Zeev D, McHugo GJ, Xie H, Dobbins K, Young MA. Comparing retrospective reports to real-time/real-place mobile assessments in individuals with schizophrenia and a nonclinical comparison group. Schizophr Bull. 2012;38(3):396-404. https://doi.org/10.1093/schbul/sbr171
  58. Blum LH, Vakhrusheva J, Saperstein A, Khan S, Chang RW, Hansen MC, Zemon V, Kimhy D. Depressed mood in individuals with schizophrenia: A comparison of retrospective and real-time measures. Psychiatry Res. 2015;227(2-3):318-323. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2015.03.008
  59. Гурович И.Я., Любо в Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «Recovery». Социальная и клиническая психиатрия. 2008;18(2):7-14.
  60. Werbeloff N, Dohrenwend BP, Voffe R, van Os J, Davidson M, Weiser M. The Association between Negative Symptoms, Psychotic Experiences and Later Schizophrenia: A Population-Based Longitudinal Study. PLoS One. 2015;10(3):e0119852. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119852
  61. Boone KB. Assessment of neurocognitive performance validity. In J. Ricker & J. Morgan (Eds.), Textbook of Clinical Neuropsychology (2nd edition). New York: Taylor and Francis; 2018.
  62. Falret J. Societe medico-psychologique. Paris. 1866.
  63. Конохова М.В., Лобанова В.М. Небредовая ипохондрия у больных шизофренией. Психические расстройства в общей медицине. 2019;2-3:4-13.
  64. Меграбян А.А. Общая психопатология. М.: Медицина; 1972.
  65. Davidson P.W. Depersonalization phenomena in 214 adult psychiatric in-patients. Psychiatric Quarterly. 1966;40:702-722.
  66. Haug K. Depersonalisation und verwandte Erscheinungen. In: «Handbuch der Geisterkrankheiten». O.Bumke (Hrsg.). Berlin: Springer; 1939.
  67. Gross G. The «basic» symptoms of schizophrenia. Br J Psychiat. 1989;155(7):21-25.
  68. Ackner B. Depersonalization I. Aetiology and phenomenology. Journal of Mental Science. 1954;100:838-853.
  69. Torch EM. Review of the relationship between obsession and depersonalization. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1978;58:191-198.
  70. Freyhan FA. Psychomotilität extrapyramidale Syndrome und Wirkungsweisen neuroleptischer Therapien. Nervenarzt. 1957;28:504.
  71. Костюк Г.П., Резник А.М., Ханнанова А.Н. Сравнительный анализ разделов фармакотерапии национальных клинических руководств по диагностике и лечению шизофрении. Социальная и клиническая психиатрия. 2015;25(1):87-97.
  72. Durgam S, Starace A, Li D, Migliore R, Ruth A, Németh G, Laszlovszky I. An evaluation of the safety and efficacy of cariprazine in patients with acute exacerbation of schizophrenia: a phase II, randomized clinical trial. Schizophr Res. 2014;152(2-3):450-457. https://doi.org/10.1016/j.schres.2013.11.041
  73. Durgam S, Cutler AJ, Lu K, Migliore R, Ruth A, Laszlovszky I, Németh G, Meltzer HY. Cariprazine in acute exacerbation of schizophrenia: a fixed-dose, phase 3, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2015;76(12):e1574-82. https://doi.org/10.4088/JCP.15m09997
  74. Kane JM, Zukin S, Wang Y, Lu K, Ruth A, Nagy K, Laszlovszky I, Durgam S. Efficacy and Safety of Cariprazine in Acute Exacerbation of Schizophrenia: Results From an International, Phase III Clinical Trial. J Clin Psychopharmacol. 2015;35(4):367-373. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000346
  75. Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, Szalai E, Szatmári B, Harsányi J, Barabássy Á, Debelle M, Durgam S, Bitter I, Marder S, Fleischhacker WW. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2017;389(10074):1103-1113. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30060-0
  76. Marder S, Fleischhacker WW, Earley W, Lu K, Zhong Y, Németh G, Laszlovszky I, Szalai E, Durgam S. Efficacy of cariprazine across symptom domains in patients with acute exacerbation of schizophrenia: Pooled analyses from 3 phase II/III studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2019;29(1):127-136. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2018.10.008
  77. Fleischhacker W, Galderisi S, Laszlovszky I, Szatmári B, Barabássy Á, Acsai K, Szalai E, Harsányi J, Earley W, Patel M, Németh G. The efficacy of cariprazine in negative symptoms of schizophrenia: Post hoc analyses of PANSS individual items and PANSS-derived factors. Eur Psychiatry. 2019;58:1-9. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2019.01.015