Инсульт занимает 2-е место в структуре причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации. По статистике, 80—86% пациентов, выживших после инсульта, становятся инвалидами. Среди последствий, наиболее часто приводящих к инвалидности, лидируют (81,2%) нарушения двигательных функций, что является серьезной социальной проблемой и обусловливает поиск оптимальных схем реабилитации. Кроме того, только 14% больных, перенесших инсульт, достигают полного восстановления физических функций, из них у 43—78% сохраняются нарушения когнитивных функций различной степени выраженности: снижение внимания, трудности в выполнении сложных задач, нарушение анализа информации и планирования, трудности в организации, что может приводить к значительному снижению качества жизни [1—4].

Ранняя реабилитация, согласно регламентирующим документам^{1, 2}, применяется у пациентов с инсультом [5], однако проведение терапии в этот период сопровождается трудностями, связанными не только с очаговым неврологическим дефицитом, но и с поражением вегетативной нервной системы, проявляющимся, например, развитием ортостатической гипотензии. В связи с этим особое значение приобретают вегетативный тренинг и ранняя вертикализация больных, которая может быть активной или пассивной. Однако проведение вертикализации на фоне вегетативной нестабильности может сопровождаться осложнениями, к которым относится прежде всего нестабильность системной гемодинамики [6].

К основным принципам реабилитации пациентов, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало реабилитационных мероприятий, включающих активизацию и вертикализацию пациента для предотвращения иммобилизационного синдрома, частота развития которого достигает 65—80%, а у пациентов отделений реанимации с длительностью пребывания более 48 ч — 55—98% [7, 8].

Патологическая гипоксия и ишемия — два процесса, существующих вместе при ишемическом инсульте и усугубляющих течение заболевания. Ткани, страдающие от недостатка кислорода, переходят на анаэробный обмен. Для усвоения кислорода в большем, чем при ишемии, объеме необходимо возвращение окислительного фосфорилирования путем дополнительного поступления сукцинатов, а также метаболически активных веществ, усиливающих компоненты дыхательных цепей клетки и улучшающих ее метаболизм [9—11].

В литературе нет однозначных оценок эффективности отдельных нейропротективных средств [11]. Тем не менее появляются работы по применению комбинаций нейропротективных препаратов. Считается, что патогенетически обоснованным в лечении инсультов является применение антиоксидантов для нормализации энергетических процессов в клетках головного мозга и нейромедиаторов для коррекции рецепторной функциональной активности. Одним из таких препаратов является Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) — нейротропный парентеральный комплекс, активизирующий энергообразование в клетках, восстанавливающий активность факторов антиоксидантной защиты организма, повышающий способность клеток утилизировать глюкозу и кислород, стимулирующий синтез белка внутри клеток, через шунт Робертса способствующий ресинтезу в нейронах гамма-аминомасляной кислоты и участвующий в процессе быстрой утилизации жирных кислот, который представляет собой комплекс из янтарной кислоты, рибоксина, и 2 коферментов — рибофлавина и никотинамида. Благодаря перечисленным эффектам происходят улучшение коронарного и мозгового транспорта кислорода и углекислого газа, стабилизация метаболической активности центральной нервной системы, восстановление интеллектуально-мнестических функций, регресс расстройств чувствительных и двигательных функций [12—14].

Цель исследования — оценить эффективность включения в схемы реабилитационных мероприятий пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде препарата Цитофлавин.

Проанализированы результаты реабилитационных мероприятий 100 пациентов (50 женщин и 50 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (код I69.3 по МКБ), находившихся на лечении в отделении медицинской реабилитации ЦГКБ № 6 (Екатеринбург) в 2016—2018 гг. Пациенты поступали в отделение на 14—21-е сутки от начала инсульта и получали комплекс реабилитационных мероприятий в течение 14—16 сут. Диагноз устанавливался в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения на основании клинической картины, данных нейровизуализации и ультразвукового исследования.

Обследование включало оценку по следующим методикам: шкале оценки тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), шкале Рэнкина, индексу мобильности Ривермид и тесту толерантности физических нагрузкок [3, 15]. Оценку эффективности реабилитационных мероприятий осуществляли на основании результатов транскраниальной ультразвуковой допплерографии, проведенной по стандартной методике на аппарате Ангиодин-универсал (АО «НПФ БИОСС», Россия) c применением линейного датчика частотой 2 МГц и секреторного датчика частотой 2,5 МГц. Количественный анализ допплерограмм строился на основании оценки средней скорости кровотока (Vm) и индекса пульсации (Pi) в средних мозговых артериях. Оценка центральной гемодинамики и адекватности дыхания проводилась путем измерения артериального давления (АД) каждую минуту, непрерывного ЭКГ-мониторинга, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO₂), частоты дыхания. С этой целью использовались прикроватные мультипараметрические мониторы STAR8000D («COMEN», КНР).

Критерии включения: установленный диагноз инсульта (согласно классификации TOAST), возраст 69—85 лет, тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS 15—24 балла, средний показатель по шкале Рэнкина 4—5 баллов и индексу мобильности Ривермид 0—4 балла.

Критерии невключения: психомоторное возбуждение на фоне грубого психоорганического синдрома (по шкале возбуждения—седации Ричмонда более 2 баллов), наличие клинико-лабораторных признаков воспаления (лихорадочный синдром, лейкоцитоз в крови более 10 тыс.), тяжелые и декомпенсированные соматические заболевания (печени, почек, сердечная и/или дыхательная недостаточность), тяжелое и декомпенсированное течение эндокринных заболеваний, включая сахарный диабет, онкологические заболевания.

В зависимости от схемы реабилитации пациенты были разделены на 2 группы.

В основную группу вошли 50 пациентов (24 женщины, 26 мужчин, средний возраст 69,2±5,2 года), которым, помимо стандартной схемы реабилитации, был назначен Цитофлавин внутривенно капельно 20,0 мл в 250,0 мл 5% глюкозы, курс 14 сут.

Группу сравнения составили 50 больных (26 женщин и 24 мужчины, средний возраст 70,1±5,7 года), получивших полный объем стандартных реабилитационных мероприятий [5].

Всем пациентам проводились реабилитационные мероприятия, в том числе аппаратная вертикализация (стол-вертикализатор двухсекционный с функцией вертикализации, двухмоторный СМТВ KinezoExpert 2/2М (ООО «МАДИН», Россия) на 1, 7 и 14-е сутки от начала заболевания по стандартной методике [6]. Подъем пациентов выполнялся последовательно до уровня 20, 40, 60 и 80° под контролем гемодинамики (снижение или повышение систолического АД (САД) менее 10 мм рт.ст.) и показателей сатурации. Время подъема занимало около 3 мин. Подъем свыше 80° не проводился в связи с частым развитием у пациентов субъективного чувства падения вперед. При отсутствии снижения или повышения САД<10 мм рт.ст. и субъективных жалоб пациент находился в положении 80° от 5 до 15 мин. Затем пациента переводили в горизонтальное положение в течение 30 с. Сеанс выполнялся специалистом по ЛФК и под наблюдением реаниматолога.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета анализа Microsoft Excel, а также пакета программ Statistica 6.0. Распределение количества данных, отличных от нормального, описывалось с указанием медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75% процентелей ([Q₂₅; Q₇₅]). Различия считали достоверными при значении p≤0,05.

Перед началом лечения оценка тяжести неврологического дефицита у 44 пациентов соответствовала 5 баллам по шкале Рэнкина, индекс мобильности Ривермид составил 2 балла, у 56 больных — 4 баллам по шкале Рэнкина с индексом мобильности Ривермид 3—4 балла.

Анализ динамики показателей выявил улучшение общего состояния пациентов независимо от схемы терапии: уменьшение выраженности неврологических нарушений и инвалидизации (по шкалам NIHSS и Рэнкина), уменьшение времени восстановления гемодинамики (АД), повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение когнитивных нарушений (по шкале MMSE) (табл. 1).

Включение Цитофлавина в схему реабилитации пациентов с ишемическим инсультом повысило эффективность лечения, что проявилось уменьшением выраженности неврологических нарушений (по шкале NIHSS) на 17,6% в основной группе против 10,8% в группе сравнения (р<0,05) и восстановлением когнитивных функций (по шкале ММSE) на 5,8% против 1,6% соответственно (р<0,05). Кроме того, была отмечена положительная динамика восстановления АД — на 37,1% в основной группе против 30,6% в контрольной (р<0,05).

Анализ данных основной группы продемонстрировал более выраженную положительную динамику у пациентов с более тяжелым функциональным статусом (с оценкой состояния по шкале Рэнкина 5 баллов) по таким параметрам, как время восстановления АД (снижение в 2 раза у пациентов с оценкой состояния по шкале Рэнкина 5 баллов против 1,6 раза у пациентов с оценкой по шкале Рэнкина 4 балла соответственно) и повышение толерантности к физическим нагрузкам (1,6 и 1,3 раза соответственно) (p<0,001) (табл. 2).

Проведенное исследование показало, что, несмотря на неоднозначную трактовку эффективности нейропротективной терапии при инсульте, введение в схему мероприятий раннего реабилитационного периода пациентов с инсультом наряду с вертикализацией препарата с антиоксидантными и нейропротективными свойствами, улучшает неврологический статус и когнитивные функции и, как следствие, повышает качество жизни больных.

Была отмечена положительная корреляция раннего начала терапии с регрессом неврологического дефицита. Пациенты, получавшие комбинированную терапию, имели меньшую зависимость от окружающих в повседневной деятельности к моменту выписки из стационара. Этот эффект препарата можно связать с улучшением состояния микроциркуляции, эндотелиальной функции, а также поступлением сукцинатов в митохондрии, что позволяет организму быстрее восполнять утраченные функции [12—17].

Вертикализация активно воздействует на проприорецепторы, вестибулярную систему, расширяет функциональные возможности пациента, подготавливая его к дальнейшей активизации. Метод достаточно удобен в использовании и обычно требует участия одного специалиста для проведения сеанса.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод об эффективности комплексной терапии пациентов с инсультом в раннем реабилитационном периоде, включающей метод вертикализации и прием Цитофлавина — препарата с метаболическими и нейропротективными свойствами.

Изученная в настоящем исследовании схема лечения повышает эффективность раннего периода реабилитации пациентов с ишемическим инсультом: оказывает положительное влияние на гемодинамику (сокращение времени восстановления АД), повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение когнитивных функций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Полтавская Т.С. — https://orcid.org/0000-0003-0139-3726; e-mail: peismeker@gmail.com

Баженов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-5803-6909; e-mail: reavolk@yandex.ru.

Воложанин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-3269-4241; e-mail: volozh141@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Полтавская Татьяна Сергеевна — e-mail: peismeker@gmail.com