Болезнь Паркинсона (БП) — нейродегенеративное заболевание, которое встречается у 1—3% пожилых старше 65 лет [1]. БП преимущественно связана с дегенерацией дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции и других структур, относящихся к базальным ганглиям. Однако, помимо потери дофаминергических нейронов, при БП, особенно на развернутых стадиях заболевания, наблюдаются изменения и в других отделах головного мозга, включая лимбическую и новую кору [2, 3]. Вследствие этого уже на ранних стадиях заболевания могут возникать различные немоторные симптомы, в частности когнитивные нарушения [4]. Когнитивные нарушения выявляются не менее чем у 40% пациентов с Б.П. Характерны нарушения регуляторных функций, которые обеспечивают постановку задач и формирование целенаправленного поведения для их успешного выполнения [5, 6]. К регуляторным функциям относятся рабочая память, способность находить причинно-следственные связи, гибкость мышления, планирование и ингибирование ненужной информации [7]. Кроме того, регуляторные функции включают некоторые аспекты поведенческого контроля, такие как управление эмоциями, проницательность и метапознание, а также принятие решений и оценка рисков [8].

Социальные когнитивные функции являются основополагающими в повседневной жизни, благодаря им возможно взаимодействие с субъектами, понимание поведения других и контроль над собственным. Их нарушение делает невозможным нормальное социальное функционирование больных.

Одним из компонентов, обеспечивающих нормальное социальное функционирование, является сложный психический процесс, который получил в литературе обозначение «теория разума» [9, 10]. Теория разума — это способность приписывать различные психические состояния (желания, эмоции, мысли, убеждения, мотивы) самому себе и окружающим. Как процесс теория разума предполагает взаимодействие с субъектами, восприятие выражений лиц, взглядов, речи, распознавание эмоций и т. д. Развитие теории разума зависит от слаженного взаимодействия нескольких систем головного мозга и формируется социальным окружением, воспитанием и поведением. Орбитофронтальная и медиальная зоны префронтальной коры играют главную роль в контроле основных побуждений, эмоциональном поведении. Эти области отвечают за социальное взаимодействие. Латеральные отделы префронтальной коры играют ключевую роль в организации регуляции поведения.

Выделяют аффективный и когнитивный компоненты теории разума [9]. Когнитивный компонент обеспечивает способность распознавать убеждения, мотивации и желания других [10]. Функционирование когнитивного компонента теории разума обеспечивается нейронами дорсолатеральной префронтальной коры и вентромедиальной префронтальной коры. Аффективный компонент теории разума — это способность определять эмоции и аффективное состояния окружающих; его нормальное функционирование также обеспечивается нейронами вентромедиальной префронтальной коры [11].

Социальные когнитивные функции включают в себя также принятие решений. Принятие решений — когнитивный процесс, связанный с идентификацией и выбором того или иного решения с точки зрения получения награждения или наказания [12]. В этом процессе участвуют вентромедиальная префронтальная кора, островок, миндалина, хвостатое ядро, теменная кора [13, 14].

По данным ряда исследований, у пациентов с БП без деменции наблюдаются изменения в ряде функций, относящихся к теории разума. М. Bodden и соавт. [15] обследовали 21 пациента с БП и 21 здорового с использованием теста чтения психического состояния по взгляду (Reading the Mindin the Eyestest — RMET) и теста Yoni, позволяющих оценивать способность составлять суждение о психическом состоянии с помощью зрительных подсказок, взглядов и эмоционального выражения лица. Было выявлено, что у пациентов с БП нарушаются как когнитивный, так и аффективный компоненты теории разума. При этом степень нарушения аффективного компонента коррелировала с показателем качества жизни. Эта связь указывает на клиническую значимость изучавшихся функций и на то, что установленная дисфункция является частью спектра немоторных симптомов БП.

Для БП характерно ухудшение социальных когнитивных функций с течением заболевания. Так, М. Poletti и соавт. [16] оценивали теорию разума у 35 больных на ранних и развернутых стадиях БП. У пациентов с БП наблюдалось нарушение аффективного компонента теории разума, при этом на ранних стадиях болезни пациенты выполняли тесты достоверно лучше, чем на развернутых стадиях.

М. Roca и соавт. [17] не только обнаружили нарушение когнитивного компонента теории разума у пациентов с БП без деменции, но и установили отсутствие корреляции с выполнением когнитивных тестов, депрессией и дофаминергической терапией. В исследовании J. Peron и соавт. [18], также посвященном влиянию дофаминергической терапии на теорию разума у пациентов с недавно диагностированной БП и БП на развернутых стадиях заболевания, проводили сравнение больных с группой контроля (без БП). Группа пациентов с ранней стадией БП была проанализирована дважды: на фоне приема дофаминергической терапии и после их временной отмены. Использовались тесты на ложные убеждения (False Positive Rate — FPR) и RMET. У пациентов с недавно диагностированной БП не было получено разницы в выполнении заданий вне зависимости от дофаминергической терапии, а также при сравнении с группой контроля. Пациенты на развернутых стадиях болезни выполняли FPR-тест хуже, чем группа контроля и пациенты на ранних стадиях.

Таким образом, ни в одном из исследований не было выявлено влияния дофаминергической стимуляции на функции, входящие в понятие теории разума, что, возможно, свидетельствует о том, что ее функционирование нарушается у больных БП при вовлечении в нейродегенеративный процесс недофаминергических путей.

В рассматриваемом аспекте было выполнено также исследование R. Yu и соавт. [19], в которое были включены 39 пациентов с БП и 40 здоровых (группа контроля). Обследование осуществляли с применением теста FPR, а также теста значения ситуаций (Implication Stories Test), в котором было необходимо понять смысл описываемой ситуации и распознать намерения участников, и теста с картинками, юмористическое значение которых было понять только в том случае, если определить, о чем думает главный герой или чего он может не знать. Было выявлено, что пациенты на ранних стадиях выполняют задания хуже, чем группа контроля. По данным корреляционного анализа было установлено, что выполнение заданий было связано с регуляторными функциями у пациентов на развернутых стадиях БП, но не в группе контроля.

М. Diez-Cirarda и соавт. [20] сообщили, что при БП дефицит когнитивного компонента теории разума определяется, начиная с ранних стадий заболевания. Кроме того, он коррелирует с нарушением других когнитивных функций, с одной стороны, и потерей плотности серого и белого вещества головного мозга, с другой.

В метаанализе, проведенном Е. Bora и соавт. [21], было показано, что у пациентов с БП отмечается нарушение функционирования как когнитивного, так и аффективного компонентов теории разума уже с ранних стадий заболевания. При этом такие изменения коррелируют с общим когнитивным снижением. Авторы также отметили, что на ранней стадии заболевания нарушается социальное поведение больных БП, что приводит к их более ранней социальной дезадаптации.

Принятие решений — это способность выбирать между двумя и более альтернативными путями в определенной ситуации с учетом потенциальных рисков и выгод. Наиболее часто используемые для оценки этой способности тесты делятся на две категории: задания, которые направлены на оценку способности принимать решения под риском [22] (тест «игра в кости») и задания, которые позволяют оценивать принятие решений в неоднозначных ситуациях [23] (тест «азартная игра Айова»). Считается, что принятие решений не зависит от интеллектуальных способностей или аффективного состояния пациента, однако нарушение нормального функционирования в аспекте теории разума может влиять на этот процесс.

М. Mimura и соавт. [24] при изучении когнитивного и аффективного компонентов теории разума обследовали 18 пациентов с БП без деменции и 40 здоровых и выявили связь теории разума со способностью принимать потенциально выгодные решения, но не с регуляторными функциями. В сходном по теме исследовании С. Xi и соавт. [25], в котором принимали участие 15 пациентов с БП без деменции и 15 здоровых, проводился тест RMET и оценивалась способность принятия решений с использованием теста «игры в кости» и «азартной игры Айова». В результате исследования была выявлена связь между аффективным компонентом теории разума и принятием решений, которая могла быть обусловлена тем, что теория разума участвует не только в распознавании намерений и эмоций других, но также необходима для оценки и выбора решений в неоднозначных ситуациях и ситуациях, связанных с риском.

При БП наблюдается нарушение распознавания эмоций трех видов: гнева, отвращения и страха. Предполагается, что миндалина и базальные ганглии, участвующие в распознавании этих видов эмоций, вовлекаются в нейродегенеративный процесс на ранних стадиях Б.П. Действительно, при экспериментальных исследованиях [26, 27] было показано, что дофаминергическая система играет ключевую роль в формировании реакции агрессии у животных.

Поскольку дофаминергическая стимуляция может влиять на структуры, участвующие в распознавании эмоций, было проведено несколько исследований с участием пациентов с БП de novo при лечении и в условиях отмены препаратов. А. Lawrence и соавт. [28] выявили, что прием блокатора дофаминергических рецепторов (сульпирид) приводит к избирательному нарушению распознавания гнева. В другом исследовании тех же авторов [29] были обследованы 17 больных, которым временно была отменена дофаминергическая терапия, и 21 здоровый. Результаты показали, что у пациентов с БП нарушается распознавание гнева, которое коррелирует с особенностями их темперамента. При использовании трехфакторого опросника личности было обнаружено, что пациентов с БП отличают более низкие показатели гнева и агрессии. Похожее исследование было проведено также R. Sprengelmeyer и соавт. [30], в котором изучалась способность распознавания эмоций. В исследование были включены 20 пациентов на развернутой стадии БП, 16 пациентов с БП de novo и 40 здоровых группы контроля. Как и в предыдущем исследовании, авторы установили, что по сравнению с группой контроля у пациентов с БП было нарушено распознавание эмоций. У пациентов с БП de novo, никогда не принимающих дофаминергических препаратов, это нарушение было выражено сильнее. Однако, в отличие от исследования А. Lawrence и соавт., авторы наблюдали у пациентов с БП нарушение распознавания эмоции отвращения.

Нравственность (нравственное поведение) — это сложное и разностороннее понятие, требующее слаженной работы нескольких систем головного мозга. Ряд корковых и подкорковых областей, многие из которых вовлечены в работу аффективного и когнитивного компонентов теории разума, включены также и в процессы, связанные с нравственным поведением. Методы, используемые для изучения различных аспектов нравственного поведения, дают противоречивые, а порой и противоположные результаты. Эмоциональные, когнитивные и личностные нарушения, давно описанные при БП, могут оказывать влияние на моральные аспекты поведения и принятие решений в повседневной жизни больных. Нарушения социального познания были описаны на всех стадиях БП, что позволяет связать их с патогенезом самого заболевания, а не с лечением дофаминергическими средствами или глубокой стимуляцией мозга.

Понятие нравственности, или нравственного поведения, обычно относится к способности индивида действовать правильно или неправильно в соответствии с определенным кодексом поведения, выдвинутым обществом и признанным им самим значимым и соответствующим его взглядам. Это одна из самых сложных высших психических функций, наличие которой отличает поведение человека от поведения животных [31]. Аморальное поведение ведет к нарушению этических норм и законов, и как следствие, к развитию конфликтов и насилию. Здоровые в отсутствие антисоциальных черт характера следуют правилам поведения в обществе, что и является поведением нравственным. Оно заключается в планировании и осуществлении действий в соответствии с моральными соображениями. Для этого человек должен быть способен увидеть и сформулировать моральную дилемму, вынести суждение и совершить действия, согласующиеся с этим суждением, несмотря на наличие отвлекающих факторов и соблазнов сделать иначе. В научных исследованиях изучение различных аспектов нравственного поведения привело к выделению таких понятий, как собственные убеждения и атрибутированные убеждения (убеждение индивида об убеждениях других) [32], что возвращает нас к концепции теории разума [33].

В последние годы было предпринято множество попыток выделить нейросеть, отвечающую за моральные аспекты поведения человека, однако цель так и не была достигнута. Было обнаружено, что зоны, участвующие в формировании нравственного поведения, неспецифичны и задействованы также в других когнитивных, эмоциональных и поведенческих процессах. М. Boccia и соавт. [34] показали, что в процессе нравственных размышлений принимают участие такие зоны, как орбитофронтальная кора, островок, миндалина, передняя и задняя поясные извилины и предклинье. Они также выявили, что нравственные размышления от первого лица вызывают двустороннюю активацию в островке и верхней височной извилине, а также левостороннюю активацию в передней поясной коре, язычной и веретенообразной извилинах, средней височной и прецентральной извилинах, в то время как нравственные размышления от третьего лица (атрибутированные) вызывали более высокую активацию в миндалине с двух сторон, задней поясной коре, островке и надкраевой извилине слева, а также в медиальной и вентромедиальной коре правого полушария.

В процессе вынесения нравственного суждения активируются различные сети, в зависимости от принятого решения. В обзоре М. Fumagalli и соавт. [35], основанном на клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных данных, было показано, что в формировании нравственного поведения участвуют различные отделы коры всех долей мозга и некоторые подкорковые структуры, такие как миндалина, таламус и хвостатое ядро.

По имеющимся в литературе данным, изменение поведения у пациентов с БП не зависит от принимаемой дофаминергической терапии. БП представляет собой модель, на которой можно изучать участие базальных ганглиев в нравственном поведении. Ряд исследований посвящен участию субталамического ядра в импульсном контроле и рисковом поведении [36, 37]. М. Fumagalli и соавт. [37] описали изменение низкочастотной активности субталамического ядра при рассмотрении аморальных утверждений по сравнению с моральными или нейтральными.

На премоторной стадии БП (1—3-я стадия по Браак) происходит повреждение обонятельной луковицы, амигдалы, черной субстанции и таламуса. Поражение коры развивается позже и в первую очередь затрагивает медиальные височные отделы на ранней моторной стадии (1-я стадия по Хен и Яру, 3—4-я стадия по Браак). Обычно в это время устанавливается диагноз и начинается лечение. На следующей стадии, которая характеризуется прогрессированием заболевания до 3-й стадии по Хен и Яру, патология достигает префронтальной коры и ассоциативных зон (5-я стадия по Браак). Наконец, поздние стадии БП (4-я и 5-я по Хен и Яру) характеризуются вовлечением в патологический процесс разных областей коры (6-я стадия по Браак). Из этих данных следует, что ряд зон, участвующих в формировании нравственного поведения, затрагивается патологическим процессом, который лежит в основе Б.П. Раннее вовлечение миндалины, нижних стволовых ядер, включая дорсальное ядро блуждающего нерва, может иметь отношение к изменению личности и поведения больных БП еще на премоторной стадии заболевания. Дальнейшее прогрессирование нейродегенеративного процесса объясняет последующие изменения в личности и поведении больных.

В дополнение к альфасинуклеин-опосредованной патологии, корковые функции страдают также от недостатка дофаминергической, серотонинергической и холинергической стимуляции, обусловленного поражением вентральной области покрышки, ядер шва и подкорковых ядер соответственно.

Следует также отметить, что на результат исследования моторных, когнитивных и поведенческих процессов у больных БП большое влияние оказывает компенсаторное повышение активности областей, смежных с поврежденными. Это характеризует процессы пластичности головного мозга в ситуации медленно прогрессирующего нейродегенеративного заболевания. Действие этих процессов на нравственное поведение больных БП оценить крайне сложно.

Изменения личности при БП являются частью спектра немоторных симптомов. Они могут предшествовать манифестации моторных проявлений заболевания, и некоторые из них даже рассматриваются как предикторы его развития [38]. Было отмечено, что пациенты с БП менее гибки, склонны к интроверсии, тревоге и, как правило, чрезмерно пунктуальны. Клинические нарушения, связанные с расстройством мотиваций, такие как апатия и импульсивно-компульсивные нарушения, являются характерными проявлениями БП и привлекают внимание исследователей в последние годы. Нейропсихологические методы исследования показали, что у пациентов с БП наблюдается тенденция к уменьшению поиска новизны (англ.: «noveltyseeking») и поведению, связанному с избеганием опасности (англ.: «harmavoidance») [38]. Считается, что это может быть связано с когнитивными и эмоциональными нарушениями, однако результаты исследований по данному вопросу довольно противоречивы [39].

В недавно проведенный метаанализ [40] личностных изменений при БП были включены 17 исследований, в которых использовались две принятые модели психобиологических функций. Согласно классической психобиологической модели Клонингера, у пациентов с БП выявлялись большая выраженность поведения, связанного с избеганием опасности, и более низкий уровень поиска новизны в сравнении с группой контроля. При использовании альтернативной модели «Большая пятерка» у пациентов с БП определись повышенный уровень невротизма и меньшая степень открытости и экстраверсии в сравнении со здоровыми.

Эти черты отражают преморбидные особенности личности и могут приводить к развитию аффективных нарушений при Б.П. По результатам недавно проведенного исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии [41] выявлено отсутствие корреляции между избеганием опасности, поиском новизны и концентрацией переносчика дофамина в стриатуме, хотя принято считать, что эти нарушения поведения связаны с дофаминергической системой. Тем не менее было показано, что личностные особенности зависят преимущественно от связей полосатого тела с лобными долями и лимбической системой.

Остается открытым вопрос, влияют ли изменения личности на нравственное поведение у пациентов с БП, особенно учитывая распространение нейродегенеративных изменений за пределами дофаминергической системы, нейропластичность, использование дофаминергических препаратов и модификацию нейрональных сетей при применении глубокой стимуляции головного мозга у таких больных.

Дофаминергическая терапия является одним из важнейших аспектов, который необходимо принимать во внимание при рассмотрении социальных когнитивных функций при Б.П. Дофаминергические препараты — это основа лечения пациентов с БП, поскольку они позволяют восполнить дофаминергическую денервацию полосатого тела.

Лечение обычно направлено на улучшение моторных симптомов болезни, однако известно, что дофаминергические препараты могут оказывать влияние на когнитивные и аффективные функции. При этом как недостаток, так и избыток дофамина может отражаться на поведении пациента [42]. Однако проведенные в настоящее время исследования не смогли показать заметного влияния дофаминергической терапии на социальные когнитивные функции при БП.

В исследованиях M. Roca и соавт. [17] и J. Peron и соавт. [18], выполненных в аспекте теории разума, у пациентов на ранних и развернутых стадиях в зависимости от приема дофаминергических препаратов, связи между результатами тестов и терапией не было установлено. Влияние противопаркинсонической терапии на моральное поведение также не удалось подтвердить в исследовании J. Rosen и соавт. [43]. Результаты этих исследований позволяют предположить, что, скорее всего, изменения социальных когнитивных функций при БП обусловлены самой болезнью, а не являются следствием ее лечения.

С другой стороны, хорошо известны побочные эффекты дофаминергических препаратов, особенно агонистов дофаминовых рецепторов, связанные с непосредственным изменением поведения. Специфическое изменение поведения представляются спектром нарушений импульсного контроля, который включает в себя повторяющиеся и навязчивые действия, такие как пандинг (бессмысленная сортировка или раскладывание тех или иных предметов в течение длительного времени), а также коллекционирование и собирательство, гемблинг (игромания). Эти нарушения могут приводить к семейным конфликтам и нарушению нормального функционирования пациента в обществе [44]. В рамках импульсивно-компульсивного расстройства могут развиваться гиперсексуальность и различные сексуальные девиации, в том числе социально неприемлемые, что также сопряжено с негативными последствиями для пациентов с БП, вплоть до судебного преследования [45]. Таким образом, все же нельзя отрицать влияние лекарственного фактора на нравственное поведение при БП.

Учитывая, что подобные отклонения поведения чаще развиваются у определенных групп пациентов с БП, вероятно, риск их развития связан главным образом с наличием неких преморбидных особенностей личности. При этом данные особенности могут формироваться как под воздействием факторов окружающей среды, так и вследствие генетических факторов [46].

Направленная стимуляция глубинных структур головного мозга (Deep Brain Stimulation — DBS) используется для лечения пациентов на развернутых стадиях БП.

Наиболее распространенной мишенью для DBS является субталамическое ядро, активация которого позволяет уменьшить основные моторные симптомы БП и снизить дозу дофаминергических средств. Были описаны краткосрочные и долгосрочные эффекты стимуляции субталамического ядра, а также предложено использование DBS на более ранних стадиях заболевания, чем было принято ранее [47].

Однако имеются некоторые вопросы, связанные с DBS, которые вызывают озабоченность, в том числе появление сообщений о ряде психических нарушений, многие из которых были описаны как изменения личности. Кроме того, наблюдались случаи мании [48], импульсивно-компульсивного расстройства [49], личностные отклонения со склонностью к риску (авантюризм) [50], которые приводили к нарушению общественных правил, дорожно-транспортным происшествиям, семейным конфликтам [51].

Хотя в исследовании, проведенном M. Fumagalli и соавт. [52] с целью оценки норм морали у пациентов, которым проводилось DBS и стандартная дофаминергическая терапия, не было обнаружено влияния DBS на развитие отклонений в нравственном поведении. Данные этого исследования противоречат тем наблюдениям, которые были опубликованы ранее. Таким образом, требуется дополнительное изучение вопроса действия DBS на поведение пациентов, включая его моральные аспекты. Необходимо отметить, что влияние DBS на симптомы паркинсонизма и другие проявления заболевания может сильно зависеть от параметров стимуляции, включая расположение электрода, распространение, форму и частоту сигнала и т. д. Все эти факторы, а также противопаркинсоническая терапия, должны быть учтены при данном анализе.

Социальное взаимодействие имеет важное значение в повседневной жизни. Социальные когнитивные функции, в частности теория разума, необходимы для формирования и регулирования социальных отношений. Нарушения социальных когнитивных функций являются важным симптомом, возникающим еще на ранних стадиях БП и снижающим качество жизни этих пациентов. Нарушения этих функций возникают даже в отсутствие дизрегуляторных нарушений, однако по мере течения заболевания и развития когнитивного снижения происходит также и их прогрессирование. Имеющиеся исследования на данный момент ограничены небольшим числом работ и ограниченным набором инструментов для оценки социальных когнитивных функций. Результаты исследований не только не сравнимы, в том числе из-за применения различных тестов, но и зачастую противоречат друг другу. Таким образом, изучение социальных когнитивных функций при БП является актуальной темой для дальнейших исследований, особенно на ранней стадии заболевания, что, возможно, позволит выделить нейропсихологические маркеры для диагностики БП.

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, проект «Деменция при болезни Паркинсона: предикторы, особенности течения, влияние на личность, социальное функционирование и качество жизни больных.» №18−313−20006.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ляшенко Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-4483-6147; e-mail: helendik@mail.ru

Яковлева О.В. — https://orcid.org/0000-0002-2791-2531; e-mail: olga_bo2010@mail.ru

Как цитировать:

Ляшенко Е.А., Яковлева О.В. Нарушение социальных когнитивных функций при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):37-43. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909237

Автор, ответственный за переписку: Ляшенко Е.А. — e-mail: helendik@mail.ru