Остеоартрит и гериатрические синдромы

Остеоартрит (ОА) — заболевание суставов, которое характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последующим развитием анатомических и физиологических нарушений (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава) [1]. Прогрессирование заболевания обычно происходит медленно, однако в зависимости от факторов риска и функциональной активности пациента в разный период обусловливает развитие выраженной функциональной недостаточности суставов с хронической болью и инвалидизации. ОА коленных и тазобедренных суставов представляет наибольшие проблемы для пациентов, поскольку чаще приводит к инвалидности и потребности в хирургическом лечении [2].

Эпидемиологические исследования показали, что наибольшая распространенность ОА отмечается у пациентов старше 60 лет (рис. 1)

Таким образом, наибольшее медико-социальное значение проблемы ОА приобретают в возрастной период, когда у ряда пациентов формируются гериатрические синдромы (ГС), определяющие социальность, прогноз качества и продолжительности жизни больных [4].

Известно, что ОА и ГС вызывают снижение мобильности и физической активности, которые в совокупности существенно ухудшают физический и функциональный статус больных. Кроме того, при этих заболеваниях было установлено снижение выживаемости больных [5]. Патогенетическая связь развития синдромов, связанных со старением, и ОА, осуществляется в рамках активизации системного воспаления, при котором ряд провоспалительных маркеров и металлопротеиназ играют принципиальную роль в выявлении прогрессирования ОА и старческой астении (СА)[6].

Среди ГС наибольшее значение в связи с ОА имеют СА, потеря мышечной массы (саркопения), остеопороз, падения, снижение мобильности, хроническая боль и депрессия [7—10]. К перечисленным проявлениям необходимо добавить и обусловленную ими полипрагмазию.

Динапения (мышечная слабость) является прогностическим фактором развития болевого синдрома при ОА [11, 12]. Динапения и боль при ОА приводят к саркопении, что в свою очередь утяжеляет течение ОА и снижает мобильность пациента, усугубляя течение СА [9].

Известно, что пациенты с ОА чаще падают и имеют большую тяжесть последствий падений (переломы, черепно-мозговые травмы). Так, при наличии ОА с локализацией в 3—4 местах риск падения составляет 1,85 (95% ДИ 0,96—3,55) [13].

Клиническая связь ОА и ГС представляет собой порочный круг. ОА увеличивает риск возникновения ГС, которые в свою очередь влияют на тяжесть и дебют новых ГС.

Учитывая часто встречающуюся полиморбидность и определяемую ею полипрагмазию у пациентов старших возрастных групп, встает вопрос о методах и объемах терапии ОА у больных с ГС. В связи с этим назревает необходимость идентификации наиболее «уязвимых точек» гериатрического статуса пациентов с ОА для выбора объемов медицинской помощи.

Цель настоящего исследования — изучение ГС у пациентов старше 60 лет с ОА в зависимости от степени выраженности СА.

Были обследованы 355 пациентов в возрасте 60 лет и старше (средний возраст 75,44±7,75 года), госпитализированных в гериатрическое отделение: 292 (82,3%) женщины и 63 (17,7%) мужчины. Среди них диагноз ОА имел 201 пациент (средний возраст 75,84±8,09 года): 176 (87,56%) женщин и 25 (12,44%) мужчин.

Всем пациентам проводились общеклиническое обследование, комплексная гериатрическая оценка, определялись риск падений по шкалам падения Морса (Morse Fall Scale — MFS), самооценка риска падений, FRAX, оценка мышечной силы, наличие болевого синдрома и его интенсивность по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и индексу остеоартрита (Western Ontario and McMaster Universities Osteorthritis Index — WOMAC). Также вычислялись индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Index), индекс Бартел, индекс активности в повседневной жизни (Instrumental Activities of Daily Living — IADL), применялись шкала физического самообслуживания (Physical Self-Maintenance Scale — PSMS), тест «встань и иди» и количество ГС.

Пациенты с ОА были распределены в 3 группы в зависимости от наличия/отсутствия СА: 1-я группа — ОА без СА, 2-я группа — ОА с преастенией, 3-я группа — ОА с СА (табл. 1).

СА встречалась у каждого 2-го пациента с ОА старше 60 лет. Больные с СА были старше и имели более высокий индекс коморбидности, чем пациенты без СА (среднее количество заболеваний у 1 пациента — 7,35 против 6,1; Charlson Index — 7 против 5,2) (р<0,05). Наиболее частыми коморбидными заболеваниями были гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, хронические неспецифические заболевания легких, язвенная болезнь. Таким образом, и СА, и полиморбидность являются возрастзависимыми показателями, что подтверждается данными многочисленных исследований.

Статистическая база данных была создана в программе Microsoft Exсel 2011 для MacOS. Вычислялись средние значения и стандартные отклонения. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (двухпарный с неравным отклонением).

Характеристика функционального состояния представлена в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 2, по мере нарастания выраженности СА увеличивалось число пациентов, испытывающих трудности при передвижении: 5,5% больных ОА с СА вообще не покидали пределы своего дома, 60,5% —использовали вспомогательные средства при ходьбе (трости, костыли, ходунки). Более ½ пациентов в каждой группе были способны на ежедневную физическую активность, однако ее продолжительность у пациентов с СА не превышала 30 мин и была представлена преимущественно прогулками, тогда как у пациентов без СА она достигала 2 ч и являлась более разнообразной (прогулка, фитнес, плавание). Физическая активность больных постепенно снижалась при появлении преастении и была значительно снижена при С.А. Причем, пациенты со сниженной физической нагрузкой в большинстве случаев связывали это ограничение с ОА.

Нарастание зависимости от посторонней помощи наблюдалось с нарастанием СА: от 96,4±3,2 балла у пациентов без СА до 87±12,2 балла у пациентов с С.А. При этом выраженная зависимость от посторонней помощи была выявлена только в группе пациентов со СА.

Наблюдалось нарастание частоты динапении и ее выраженности у пациентов с преастенией и С.А. Отчетливая зависимость была выявлена в отношении снижения скорости ходьбы с нарастанием СА: у пациентов с ОА без СА скорость ходьбы составляла 0,99±0,03 м/с, у пациентов с ОА и СА — 0,5±0,3 м/с (р<0,05). Нарушения равновесия согласно результатам тандемных тестов также определялось чаще в группе пациентов с СА.

После проведения комплексной гериатрической оценки были выделены ГС (рис. 2).

Таким образом, наиболее распространенными ГС у пациентов с ОА были сенсорные дефициты, хронический болевой синдром, падения и полипрагмазия. При этом большая частота ГС встречалась в группах преастении и СА.

Одним из синдромов, влияющих на прогноз и тактику ведения пациентов с ОА, является хронический болевой синдром, который определяется у каждого 2-го пациента. В настоящем исследовании хронический болевой синдром был диагностирован у 25 (48,1%) пациентов без СА, у 20 (50%) — с преастенией и 67 (51,5%) — с С.А. Характеристика хронического болевого синдрома представлена в табл. 4.

Согласно полученным данным, у ½ пациентов с ОА был хронический болевой синдром, который чаще регистрировался в группе пациентов с С.А. Интенсивность боли как по ВАШ, так и по шкале WOMAC (раздел А) была максимальной в группе пациентов с С.А. Показатели, оценивающие ограничение подвижности сустава (раздел В шкалы WOMAC) и затруднение в выполнении повседневной деятельности (раздел С шкалы WOMAC), возрастали в зависимости от степени тяжести ГС: в группе пациентов без СА — 374,67±344,31 балла, с преастенией — 470,26±392,12 балла, с СА — 625,01±382,16 балла (р<0,05).

Нейропатический компонент боли наблюдался у каждого 10-го пациента с ОА без СА, тогда как у пациентов с ОА и СА — у каждого 3-го. Обезболивающие препараты (преимущественно группы НПВП) принимали 2/3 пациентов. При этом частота приема обезболивающих лекарственных средств была выше у пациентов с С.А. Необходимо отметить низкую частоту использования форм НПВП для местного применения, адъювантных средств и препаратов из группы противоэпилептических препаратов и антидепрессантов, показанных при нейропатической боли.

Падения — ГС, который оказался тесно связанным с СА, хроническим болевым синдромом и ОА (табл. 5).

Отмечалось увеличение риска падений, их частота и частота тяжелых последствий (переломы и черепно-мозговые травмы) у пациентов с сочетанием ОА и СА по сравнению с пациентами с ОА без С.А. При оценке 10-летней вероятности переломов по шкале FRAX выявили, что риск переломов был выше в группе пациентов с СА. У более чем половины пациентов старше 60 лет с ОА наблюдалось наличие синдрома СА.

СА ухудшает показатели физической и повседневной активности больных, что в свою очередь приводит к прогрессированию динапении, повышению риска падений и переломов. Однако наличие СА определяет также более тяжелое течение самого ОА, интенсивность болевого синдрома и необходимость частого приема обезболивающих препаратов. Таким образом, пожилые пациенты с сочетанием ОА и СА нуждаются в осторожной интенсификации комплексных лечебных мероприятий.

Наиболее «уязвимыми точками» гериатрического статуса пациентов с ОА являются: мышечная слабость, снижение скорости ходьбы, нарушения баланса и равновесия, высокий риск падений, сенсорные дефициты и когнитивные нарушения.

Следует отметить, что в настоящем исследовании существенной разницы в интенсивности болевого синдрома в группах, выделенных по тяжести СА, не было выявлено. Определялось лишь несколько большее число больных с интенсивной болью в группе С.А. Однако при наличии СА больные чаще и больше принимают НПВП, что косвенно указывает на неудовлетворенность терапией боли. Вероятно, имеет значение наличие нейропатического компонента хронической боли, который в группе СА медикаментозно не корригируется.

У больных с ОА и СА отмечались существенные затруднения в выполнении повседневной деятельности и меньшие значения IADL, что требует включения этой категории пациентов в систему долговременного ухода и разработки программы расширения социальной активности пациентов доступными методами.

Представленные в источниках литературы и собственные данные не оставляют сомнений в том, что к лечению ОА у больных с ГС необходимы нестандартные подходы.

В соответствии с основными принципами гериатрической медицины, индивидуальный план ведения больных должен быть составлен междисциплинарной гериатрической бригадой или консилиумом специалистов [14—16].

Важно провести профильные консультации специалистов с целью определения объема медицинских вмешательств у пациентов с ГС: сенсорные дефициты — офтальмолог, оториноларинголог; недержание мочи — гинеколог, уролог; когнитивные нарушения — невролог, гериатр; констипационный синдром — гастроэнтеролог. При наличии соответствующих показаний необходима консультация кардиолога. Требуется выявление причин головокружения и ортостаза.

Устранение полипрагмазии является ключевой задачей гериатрической помощи. Рекомендуется анализ лекарственной терапии с учетом старт/стоп-критериев, а также указаний методического руководства Минздрава России «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста»^​1​᠎.

Особое внимание должно быть уделено лекарственным средствам, повышающим риск падений (гипотензивные препараты, антидепрессанты, бензодиазепины, НПВП, нейролептики и пр.) [17, 18].

У всех больных старше 60 лет, особенно с ОА, необходимо провести оценку риска падений [19, 20]. Методическим пособием могут служить клинические рекомендации «Профилактика падений и переломов»^​2​᠎.

При выявлении значимого риска падений следует разработать индивидуальный план профилактики падений, включающий коррекцию гериатрических синдромов, консультирование больных для повышения безопасности окружающей среды и быта, рекомендации по подбору обуви и средств малой адаптации и ассистивных технологий.

Коррекция динапении и саркопении тесно связана с терапией ОА. В первую очередь стратегия должна быть направлена на тренировку силы и выносливости мышц, а также баланса и равновесия с помощью структурированных комплексов упражнений.

Эффективность стратегии помощи при мышечной слабости и ОА определяют также адекватное потребление белка (1,2—1,5 г на 1 кг массы тела больного в сутки), витаминов и микроэлементов вместе с комплексом мероприятий для устранения мальнутриции и поддержания рекомендованного уровня витамина D в крови.

При выборе обезболивающих препаратов следует отдавать предпочтение формам НПВП местного действия [21, 22] курсом более 12 нед с контролем числа суставов, на которые наносится местный НПВП, а также сопутствующего использования любого НПВП per os из-за потенциального риска превышения общих рекомендуемых доз препарата.

Не рекомендуется назначать НПВП больным с болевым синдромом и СА, высоким риском падений и/или анамнестическими указаниями на падения за прошедший год, при перенесенных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастрофах (или иных ситуациях, связанных с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском), перенесенных операциях на сосудах (в том числе сосудах сердца, шеи, нижних конечностей), хронической болезнью почек при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, поскольку риск развития нежелательных явлений может превысить пользу от их применения [22—25].

Альтернативой НПВП при болевом синдроме может служить парентеральная форма фармацевтической субстанции хондроитина сульфата (ХС), в том числе препарат Хондрогард. В нашей стране было проведено 24 клинических исследования эффективности Хондрогарда в разных регионах (Москва, Московская область, Воронеж, Ярославль, Ульяновск, Екатеринбург, Волгоград, Новосибирск, Ставрополь, Тверь, Самара) с участием 1801 пациента, в том числе 1 рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с плацебо-контролем и 7, касавшихся пожилых старше 60 лет. Анализ проведенных исследований показал снижение болевого синдрома при применении парентеральной формы ХС (Хондрогард) в среднем на 56,4±12,7% от исходного уровня, что можно расценивать как эффективную терапию боли. В РКИ с плацебо-контролем (средний возраст пациентов 56,54±10,10 года) разница между группами Хондрогарда и плацебо по основному показателю эффективности (величина снижения интенсивности боли по ВАШ для целевого сустава после прохождения 15 м) составила 15,37 мм (95% ДИ 11,73—19,01). В целом ХС является доказанным средством терапии боли в суставах при ОА, анальгетический потенциал которого сопоставим с НПВП [26—28]. Высокий уровень безопасности и переносимости ХС позволяет рекомендовать его в качестве обезболивающей терапии пациентам с СА и другими Г.С. Хотя эффективность парентеральной формы ХС у этой категории больных требует изучения в специальных клинических исследованиях. Также следует отметить, что в последних клинических рекомендациях OARSI [22], ХС и глюкозамина сульфат указаны в качестве препаратов для назначения в группах пациентов с СА.

Особое внимание следует уделять идентификации нейропатического компонента хронической боли с помощью анализа характеристик болевого синдрома (покалывание и «онемение» в дистальных отделах конечностей; резкие, стреляющие, пульсирующие и жгучие каузалгические боли; аллодиния, гиперестезия, болевая и температурная гипостезия) [29, 30]. При выявлении нейропатической боли проводят медикаментозную терапию в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [31].

Большое внимание в терапии ОА у пациентов с гериатрическими синдромами уделяется немедикаментозным методам, направленными на повышение мобильности и физической активности пациентов. Доказана эффективность упражнений, относящихся к комплексу «йога», при уменьшении боли и повышении мобильности для всех пациентов с хронической болью старше 60 лет: частота упражнений 2—3 раза в неделю, протяженность — минимум 8 нед [32—36].

Комплекс упражнений в воде (например, акваэробика) показан большинству больных старше 60 лет с хронической болью в суставах и спине с целью тренировки мышечной силы и выносливости, что связано со снижением интенсивности боли [37—41]. При этом учитываются полиморбидный и гериатрический статус пациентов, доступность специалиста-физиотерапевта, владеющего навыками разработки системы упражнений.

Недостаточно данных об эффективности упражнений в воде у пациентов с С.А. Вероятнее всего, следует воздержаться от данного вида лечения у этой категории больных из-за высокого риска травмирования и возникновения чрезвычайных ситуаций. Рекомендуется проводить упражнения под присмотром третьего лица, способного оказать необходимую помощь при возникновении ситуаций, требующих посторонней помощи. Важно проводить упражнения в бассейне, глубина которого превышает 2/3 роста пациента, и выбирать групповые занятия.

Когнитивно-поведенческая терапия способна изменять копинг-стратегии пациентов с пессимистических на оптимистические, повышая эффективность комплексных мероприятий и качество жизни пациентов [42, 43].

Необходимо направлять пациентов старше 60 лет с хронической болью и СА или выраженным снижением мобильности (или потери автономности) на консультацию к специалистам по социальной помощи с целью выявления потенциально корригируемых проблем социального характера [44—49]. Одиночество и социальная изоляция являются серьезными факторами неэффективного лечения болевого синдрома и прогрессирования синдрома СА, поэтому важно рекомендовать пациентам обращаться в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.

Таким образом, стратегия лечения ОА у пациентов с ГС является мультикомпонентной программой, включающей медикаментозные, немедикаментозные и социальные методы воздействия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Наумов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6253-621Х; е-mail: nanton78@gmail.com

Ховасова Н.О. — https://orcid.org/0000-0002-3066-4866; e-mail: natashahov@mail.ru

Мороз В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6040-1090; e-mail: vikulya-moroz@yandex.ru

Ткачева О.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4193-688X

Как цитировать:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н. Остеоартрит и гериатрические синдромы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):90-98. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909290

б/b

Автор, ответственный за переписку: Наумов Антон Вячеславович — e-mail: nanton78@gmail.com