Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Наумов А.В.

Ховасова Н.О.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Мороз В.И.

ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Ткачева О.Н.

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

Остеоартрит и гериатрические синдромы

Авторы:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 5470

Загрузок: 144


Как цитировать:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н. Остеоартрит и гериатрические синдромы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(9‑2):90‑98.
Khovasova NO, Moroz VI, Tkacheva ON, Osteoarthritis and geriatric syndromes. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2019;119(9‑2):90‑98. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201911909290

Рекомендуем статьи по данной теме:
Срав­не­ние ле­чеб­но­го эф­фек­та то­таль­но­го эн­доп­ро­те­зи­ро­ва­ния ко­лен­но­го сус­та­ва в раз­ных воз­рас­тных груп­пах. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):45-50
Па­ци­ен­ты с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и при­ем нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов — ре­ко­мен­да­ции и ре­аль­ная кли­ни­чес­кая прак­ти­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):68-73
За­ви­си­мость эф­фек­тив­нос­ти ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с со­ма­ти­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями и ме­те­опа­то­ло­ги­ей от осо­бен­нос­тей по­го­до­об­ра­зу­ющих фак­то­ров Мос­ков­ско­го ре­ги­она. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):5-12
Биотех­но­ло­ги­чес­кий под­ход к раз­ра­бот­ке но­вых средств ле­че­ния па­ци­ен­тов с ос­теоар­три­том. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):57-60
Мес­то и роль бо­лезнь-мо­ди­фи­ци­ру­ющей те­ра­пии и адъю­ван­тной под­дер­жки в ком­плексной те­ра­пии хро­ни­чес­кой нес­пе­ци­фи­чес­кой бо­ли в ниж­ней час­ти спи­ны. Ре­зо­лю­ция муль­ти­дис­цип­ли­нар­но­го со­ве­та эк­спер­тов. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):108-116
Прог­нос­ти­чес­кая роль син­дро­ма стар­чес­кой ас­те­нии в ран­нем и от­да­лен­ном пе­ри­одах ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):512-518
Де­фи­цит ви­та­ми­на B12 у лиц по­жи­ло­го воз­рас­та и его ас­со­ци­ации с ге­ри­ат­ри­чес­ки­ми син­дро­ма­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):41-47
Сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор ис­сле­до­ва­ний эф­фек­тив­нос­ти и фар­ма­ко­бе­зо­пас­нос­ти ме­та­ми­зо­ла нат­рия при бо­ле­вом син­дро­ме у взрос­лых и де­тей. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(4):65-80
Срав­не­ние от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов эн­до­ви­де­охи­рур­ги­чес­кой па­хо­вой гер­ни­оп­лас­ти­ки (TAPP и TEP). Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(6):5-12
От­да­лен­ные ре­зуль­та­ты ла­па­рос­ко­пи­чес­кой гер­ни­оп­лас­ти­ки у па­ци­ен­тов с па­хо­вы­ми гры­жа­ми. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):67-73

Остеоартрит (ОА) — заболевание суставов, которое характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последующим развитием анатомических и физиологических нарушений (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава) [1]. Прогрессирование заболевания обычно происходит медленно, однако в зависимости от факторов риска и функциональной активности пациента в разный период обусловливает развитие выраженной функциональной недостаточности суставов с хронической болью и инвалидизации. ОА коленных и тазобедренных суставов представляет наибольшие проблемы для пациентов, поскольку чаще приводит к инвалидности и потребности в хирургическом лечении [2].

Эпидемиологические исследования показали, что наибольшая распространенность ОА отмечается у пациентов старше 60 лет (рис. 1)

Рис. 1. Распространенность О.А. в популяции [3]. а — у мужчин; б — у женщин; по оси абсцисс — возраст больных (годы), по оси ординат — распространенность ОА (%).
[3].

Таким образом, наибольшее медико-социальное значение проблемы ОА приобретают в возрастной период, когда у ряда пациентов формируются гериатрические синдромы (ГС), определяющие социальность, прогноз качества и продолжительности жизни больных [4].

Известно, что ОА и ГС вызывают снижение мобильности и физической активности, которые в совокупности существенно ухудшают физический и функциональный статус больных. Кроме того, при этих заболеваниях было установлено снижение выживаемости больных [5]. Патогенетическая связь развития синдромов, связанных со старением, и ОА, осуществляется в рамках активизации системного воспаления, при котором ряд провоспалительных маркеров и металлопротеиназ играют принципиальную роль в выявлении прогрессирования ОА и старческой астении (СА)[6].

Среди ГС наибольшее значение в связи с ОА имеют СА, потеря мышечной массы (саркопения), остеопороз, падения, снижение мобильности, хроническая боль и депрессия [7—10]. К перечисленным проявлениям необходимо добавить и обусловленную ими полипрагмазию.

Динапения (мышечная слабость) является прогностическим фактором развития болевого синдрома при ОА [11, 12]. Динапения и боль при ОА приводят к саркопении, что в свою очередь утяжеляет течение ОА и снижает мобильность пациента, усугубляя течение СА [9].

Известно, что пациенты с ОА чаще падают и имеют большую тяжесть последствий падений (переломы, черепно-мозговые травмы). Так, при наличии ОА с локализацией в 3—4 местах риск падения составляет 1,85 (95% ДИ 0,96—3,55) [13].

Клиническая связь ОА и ГС представляет собой порочный круг. ОА увеличивает риск возникновения ГС, которые в свою очередь влияют на тяжесть и дебют новых ГС.

Учитывая часто встречающуюся полиморбидность и определяемую ею полипрагмазию у пациентов старших возрастных групп, встает вопрос о методах и объемах терапии ОА у больных с ГС. В связи с этим назревает необходимость идентификации наиболее «уязвимых точек» гериатрического статуса пациентов с ОА для выбора объемов медицинской помощи.

Цель настоящего исследования — изучение ГС у пациентов старше 60 лет с ОА в зависимости от степени выраженности СА.

Материал и методы

Были обследованы 355 пациентов в возрасте 60 лет и старше (средний возраст 75,44±7,75 года), госпитализированных в гериатрическое отделение: 292 (82,3%) женщины и 63 (17,7%) мужчины. Среди них диагноз ОА имел 201 пациент (средний возраст 75,84±8,09 года): 176 (87,56%) женщин и 25 (12,44%) мужчин.

Всем пациентам проводились общеклиническое обследование, комплексная гериатрическая оценка, определялись риск падений по шкалам падения Морса (Morse Fall Scale — MFS), самооценка риска падений, FRAX, оценка мышечной силы, наличие болевого синдрома и его интенсивность по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и индексу остеоартрита (Western Ontario and McMaster Universities Osteorthritis Index — WOMAC). Также вычислялись индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Index), индекс Бартел, индекс активности в повседневной жизни (Instrumental Activities of Daily Living — IADL), применялись шкала физического самообслуживания (Physical Self-Maintenance Scale — PSMS), тест «встань и иди» и количество ГС.

Пациенты с ОА были распределены в 3 группы в зависимости от наличия/отсутствия СА: 1-я группа — ОА без СА, 2-я группа — ОА с преастенией, 3-я группа — ОА с СА (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов с ОА в зависимости от наличия и степени выраженности СА Примечание. Здесь и в табл. 2—5: * — р<0,05. Note. Здесь и в табл. 2—5: * — р<0,05.

СА встречалась у каждого 2-го пациента с ОА старше 60 лет. Больные с СА были старше и имели более высокий индекс коморбидности, чем пациенты без СА (среднее количество заболеваний у 1 пациента — 7,35 против 6,1; Charlson Index — 7 против 5,2) (р<0,05). Наиболее частыми коморбидными заболеваниями были гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, хронические неспецифические заболевания легких, язвенная болезнь. Таким образом, и СА, и полиморбидность являются возрастзависимыми показателями, что подтверждается данными многочисленных исследований.

Статистическая база данных была создана в программе Microsoft Exсel 2011 для MacOS. Вычислялись средние значения и стандартные отклонения. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (двухпарный с неравным отклонением).

Результаты и обсуждение

Характеристика функционального состояния представлена в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Характеристика базовой повседневной активности пациентов с ОА

Таблица 3. Характеристика физического статуса пациентов с ОА

Как видно из табл. 2, по мере нарастания выраженности СА увеличивалось число пациентов, испытывающих трудности при передвижении: 5,5% больных ОА с СА вообще не покидали пределы своего дома, 60,5% —использовали вспомогательные средства при ходьбе (трости, костыли, ходунки). Более ½ пациентов в каждой группе были способны на ежедневную физическую активность, однако ее продолжительность у пациентов с СА не превышала 30 мин и была представлена преимущественно прогулками, тогда как у пациентов без СА она достигала 2 ч и являлась более разнообразной (прогулка, фитнес, плавание). Физическая активность больных постепенно снижалась при появлении преастении и была значительно снижена при С.А. Причем, пациенты со сниженной физической нагрузкой в большинстве случаев связывали это ограничение с ОА.

Нарастание зависимости от посторонней помощи наблюдалось с нарастанием СА: от 96,4±3,2 балла у пациентов без СА до 87±12,2 балла у пациентов с С.А. При этом выраженная зависимость от посторонней помощи была выявлена только в группе пациентов со СА.

Наблюдалось нарастание частоты динапении и ее выраженности у пациентов с преастенией и С.А. Отчетливая зависимость была выявлена в отношении снижения скорости ходьбы с нарастанием СА: у пациентов с ОА без СА скорость ходьбы составляла 0,99±0,03 м/с, у пациентов с ОА и СА — 0,5±0,3 м/с (р<0,05). Нарушения равновесия согласно результатам тандемных тестов также определялось чаще в группе пациентов с СА.

После проведения комплексной гериатрической оценки были выделены ГС (рис. 2).

Рис. 2. ГС у пациентов с ОА. По оси абсцисс — ГС; по оси ординат — число случаев (%). Аbscissa — geriarthritic syndrome; оrdinate — number of cases (%).

Таким образом, наиболее распространенными ГС у пациентов с ОА были сенсорные дефициты, хронический болевой синдром, падения и полипрагмазия. При этом большая частота ГС встречалась в группах преастении и СА.

Одним из синдромов, влияющих на прогноз и тактику ведения пациентов с ОА, является хронический болевой синдром, который определяется у каждого 2-го пациента. В настоящем исследовании хронический болевой синдром был диагностирован у 25 (48,1%) пациентов без СА, у 20 (50%) — с преастенией и 67 (51,5%) — с С.А. Характеристика хронического болевого синдрома представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика болевого синдрома

Согласно полученным данным, у ½ пациентов с ОА был хронический болевой синдром, который чаще регистрировался в группе пациентов с С.А. Интенсивность боли как по ВАШ, так и по шкале WOMAC (раздел А) была максимальной в группе пациентов с С.А. Показатели, оценивающие ограничение подвижности сустава (раздел В шкалы WOMAC) и затруднение в выполнении повседневной деятельности (раздел С шкалы WOMAC), возрастали в зависимости от степени тяжести ГС: в группе пациентов без СА — 374,67±344,31 балла, с преастенией — 470,26±392,12 балла, с СА — 625,01±382,16 балла (р<0,05).

Нейропатический компонент боли наблюдался у каждого 10-го пациента с ОА без СА, тогда как у пациентов с ОА и СА — у каждого 3-го. Обезболивающие препараты (преимущественно группы НПВП) принимали 2/3 пациентов. При этом частота приема обезболивающих лекарственных средств была выше у пациентов с С.А. Необходимо отметить низкую частоту использования форм НПВП для местного применения, адъювантных средств и препаратов из группы противоэпилептических препаратов и антидепрессантов, показанных при нейропатической боли.

Падения — ГС, который оказался тесно связанным с СА, хроническим болевым синдромом и ОА (табл. 5).

Таблица 5. Характеристика падений у пациентов с ОА

Отмечалось увеличение риска падений, их частота и частота тяжелых последствий (переломы и черепно-мозговые травмы) у пациентов с сочетанием ОА и СА по сравнению с пациентами с ОА без С.А. При оценке 10-летней вероятности переломов по шкале FRAX выявили, что риск переломов был выше в группе пациентов с СА. У более чем половины пациентов старше 60 лет с ОА наблюдалось наличие синдрома СА.

СА ухудшает показатели физической и повседневной активности больных, что в свою очередь приводит к прогрессированию динапении, повышению риска падений и переломов. Однако наличие СА определяет также более тяжелое течение самого ОА, интенсивность болевого синдрома и необходимость частого приема обезболивающих препаратов. Таким образом, пожилые пациенты с сочетанием ОА и СА нуждаются в осторожной интенсификации комплексных лечебных мероприятий.

Наиболее «уязвимыми точками» гериатрического статуса пациентов с ОА являются: мышечная слабость, снижение скорости ходьбы, нарушения баланса и равновесия, высокий риск падений, сенсорные дефициты и когнитивные нарушения.

Следует отметить, что в настоящем исследовании существенной разницы в интенсивности болевого синдрома в группах, выделенных по тяжести СА, не было выявлено. Определялось лишь несколько большее число больных с интенсивной болью в группе С.А. Однако при наличии СА больные чаще и больше принимают НПВП, что косвенно указывает на неудовлетворенность терапией боли. Вероятно, имеет значение наличие нейропатического компонента хронической боли, который в группе СА медикаментозно не корригируется.

У больных с ОА и СА отмечались существенные затруднения в выполнении повседневной деятельности и меньшие значения IADL, что требует включения этой категории пациентов в систему долговременного ухода и разработки программы расширения социальной активности пациентов доступными методами.

Представленные в источниках литературы и собственные данные не оставляют сомнений в том, что к лечению ОА у больных с ГС необходимы нестандартные подходы.

В соответствии с основными принципами гериатрической медицины, индивидуальный план ведения больных должен быть составлен междисциплинарной гериатрической бригадой или консилиумом специалистов [14—16].

Важно провести профильные консультации специалистов с целью определения объема медицинских вмешательств у пациентов с ГС: сенсорные дефициты — офтальмолог, оториноларинголог; недержание мочи — гинеколог, уролог; когнитивные нарушения — невролог, гериатр; констипационный синдром — гастроэнтеролог. При наличии соответствующих показаний необходима консультация кардиолога. Требуется выявление причин головокружения и ортостаза.

Устранение полипрагмазии является ключевой задачей гериатрической помощи. Рекомендуется анализ лекарственной терапии с учетом старт/стоп-критериев, а также указаний методического руководства Минздрава России «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста»​1​᠎.

Особое внимание должно быть уделено лекарственным средствам, повышающим риск падений (гипотензивные препараты, антидепрессанты, бензодиазепины, НПВП, нейролептики и пр.) [17, 18].

У всех больных старше 60 лет, особенно с ОА, необходимо провести оценку риска падений [19, 20]. Методическим пособием могут служить клинические рекомендации «Профилактика падений и переломов»​2​᠎.

При выявлении значимого риска падений следует разработать индивидуальный план профилактики падений, включающий коррекцию гериатрических синдромов, консультирование больных для повышения безопасности окружающей среды и быта, рекомендации по подбору обуви и средств малой адаптации и ассистивных технологий.

Коррекция динапении и саркопении тесно связана с терапией ОА. В первую очередь стратегия должна быть направлена на тренировку силы и выносливости мышц, а также баланса и равновесия с помощью структурированных комплексов упражнений.

Эффективность стратегии помощи при мышечной слабости и ОА определяют также адекватное потребление белка (1,2—1,5 г на 1 кг массы тела больного в сутки), витаминов и микроэлементов вместе с комплексом мероприятий для устранения мальнутриции и поддержания рекомендованного уровня витамина D в крови.

При выборе обезболивающих препаратов следует отдавать предпочтение формам НПВП местного действия [21, 22] курсом более 12 нед с контролем числа суставов, на которые наносится местный НПВП, а также сопутствующего использования любого НПВП per os из-за потенциального риска превышения общих рекомендуемых доз препарата.

Не рекомендуется назначать НПВП больным с болевым синдромом и СА, высоким риском падений и/или анамнестическими указаниями на падения за прошедший год, при перенесенных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастрофах (или иных ситуациях, связанных с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском), перенесенных операциях на сосудах (в том числе сосудах сердца, шеи, нижних конечностей), хронической болезнью почек при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, поскольку риск развития нежелательных явлений может превысить пользу от их применения [22—25].

Альтернативой НПВП при болевом синдроме может служить парентеральная форма фармацевтической субстанции хондроитина сульфата (ХС), в том числе препарат Хондрогард. В нашей стране было проведено 24 клинических исследования эффективности Хондрогарда в разных регионах (Москва, Московская область, Воронеж, Ярославль, Ульяновск, Екатеринбург, Волгоград, Новосибирск, Ставрополь, Тверь, Самара) с участием 1801 пациента, в том числе 1 рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с плацебо-контролем и 7, касавшихся пожилых старше 60 лет. Анализ проведенных исследований показал снижение болевого синдрома при применении парентеральной формы ХС (Хондрогард) в среднем на 56,4±12,7% от исходного уровня, что можно расценивать как эффективную терапию боли. В РКИ с плацебо-контролем (средний возраст пациентов 56,54±10,10 года) разница между группами Хондрогарда и плацебо по основному показателю эффективности (величина снижения интенсивности боли по ВАШ для целевого сустава после прохождения 15 м) составила 15,37 мм (95% ДИ 11,73—19,01). В целом ХС является доказанным средством терапии боли в суставах при ОА, анальгетический потенциал которого сопоставим с НПВП [26—28]. Высокий уровень безопасности и переносимости ХС позволяет рекомендовать его в качестве обезболивающей терапии пациентам с СА и другими Г.С. Хотя эффективность парентеральной формы ХС у этой категории больных требует изучения в специальных клинических исследованиях. Также следует отметить, что в последних клинических рекомендациях OARSI [22], ХС и глюкозамина сульфат указаны в качестве препаратов для назначения в группах пациентов с СА.

Особое внимание следует уделять идентификации нейропатического компонента хронической боли с помощью анализа характеристик болевого синдрома (покалывание и «онемение» в дистальных отделах конечностей; резкие, стреляющие, пульсирующие и жгучие каузалгические боли; аллодиния, гиперестезия, болевая и температурная гипостезия) [29, 30]. При выявлении нейропатической боли проводят медикаментозную терапию в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [31].

Большое внимание в терапии ОА у пациентов с гериатрическими синдромами уделяется немедикаментозным методам, направленными на повышение мобильности и физической активности пациентов. Доказана эффективность упражнений, относящихся к комплексу «йога», при уменьшении боли и повышении мобильности для всех пациентов с хронической болью старше 60 лет: частота упражнений 2—3 раза в неделю, протяженность — минимум 8 нед [32—36].

Комплекс упражнений в воде (например, акваэробика) показан большинству больных старше 60 лет с хронической болью в суставах и спине с целью тренировки мышечной силы и выносливости, что связано со снижением интенсивности боли [37—41]. При этом учитываются полиморбидный и гериатрический статус пациентов, доступность специалиста-физиотерапевта, владеющего навыками разработки системы упражнений.

Недостаточно данных об эффективности упражнений в воде у пациентов с С.А. Вероятнее всего, следует воздержаться от данного вида лечения у этой категории больных из-за высокого риска травмирования и возникновения чрезвычайных ситуаций. Рекомендуется проводить упражнения под присмотром третьего лица, способного оказать необходимую помощь при возникновении ситуаций, требующих посторонней помощи. Важно проводить упражнения в бассейне, глубина которого превышает 2/3 роста пациента, и выбирать групповые занятия.

Когнитивно-поведенческая терапия способна изменять копинг-стратегии пациентов с пессимистических на оптимистические, повышая эффективность комплексных мероприятий и качество жизни пациентов [42, 43].

Необходимо направлять пациентов старше 60 лет с хронической болью и СА или выраженным снижением мобильности (или потери автономности) на консультацию к специалистам по социальной помощи с целью выявления потенциально корригируемых проблем социального характера [44—49]. Одиночество и социальная изоляция являются серьезными факторами неэффективного лечения болевого синдрома и прогрессирования синдрома СА, поэтому важно рекомендовать пациентам обращаться в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.

Таким образом, стратегия лечения ОА у пациентов с ГС является мультикомпонентной программой, включающей медикаментозные, немедикаментозные и социальные методы воздействия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Наумов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6253-621Х; е-mail: nanton78@gmail.com

Ховасова Н.О. — https://orcid.org/0000-0002-3066-4866; e-mail: natashahov@mail.ru

Мороз В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6040-1090; e-mail: vikulya-moroz@yandex.ru

Ткачева О.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4193-688X

Как цитировать:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н. Остеоартрит и гериатрические синдромы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):90-98. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909290

б/b

Автор, ответственный за переписку: Наумов Антон Вячеславович — e-mail: nanton78@gmail.com

1https://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/Files/recomend/МР103.PDF

2http://rgnkc.ru/images/pdf_documets/Padeniya_06062019.pdf

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.