Одним из наиболее распространенных нарушений сна (НС) является инсомния (ИН). Согласно Международной классификации расстройств сна, она характеризуется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна» [1—3].
Частота ИН у детей значительна и колеблется от 30 до 56%. Как правило, наибольший процент приходится на ранний возраст до 3 лет, что связано с незрелостью множественных гипногенных центров в ЦНС и частым их страданием в перинатальном периоде [2]. Недостаток сна проявляется в быстром утомлении в дневное время, снижении активности и работоспособности, нарушении роста и развития детей и ухудшении качества жизни их родителей. В редких случаях длительные и выраженные расстройства сна могут приводить к более серьезным последствиям [4—6].
Поиск медикаментозных средств, нивелирующих НС, является актуальным, особенно у детей раннего возраста. Зарегистрированные в России средства (фенибут, нервохель, персен) не показаны к применению у детей младше 2 лет [2, 7, 8]. Поэтому большое внимание привлекает к себе препарат дормикинд, который разрешен к применению у детей с периода новорожденности. Дормикинд зарекомендовал себя как препарат первого выбора для коррекции ИН у детей раннего возраста [9].
Дормикинд содержит в низких фармакологических концентрациях комплекс действующих компонентов растительного и минерального происхождения: Cypripedium pubescens (Башмачок пушистый, семейство Орхидовых), Magnesium carbonicum (магния карбонат), Zincum valerianicum (цинка валерианат). Каждый из активных компонентов имеет четкие показания к применению1 и обеспечивает взаимодополняющие эффекты.
Цель настоящего исследования — получение дополнительных сведений об эффективности терапии домикиндом НС у детей раннего возраста.
Материал и методы
На базе консультативно-диагностического центра Сеченовского университета и Московской детской государственной поликлиники № 120 в период с ноября 2016 г. по октябрь 2017 г. было проведено открытое проспективное рандомизированное сравнительное контролируемое клиническое исследование.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст (от 6 мес до 2 лет 6 мес включительно), диагностированные НС или трудности засыпания, письменное согласие представителей ребенка на участие. Критерии невключения: выраженные неврологические и (или) соматические расстройства, неспособность представителей ребенка к соблюдению условий Протокола исследования.
Обследовали 114 детей (58% мальчиков и 42% девочек), которые с помощью метода простой рандомизации были распределены в две группы. В 1-ю группу вошли 64 ребенка (средний возраст 13,4±6,9 мес), во 2-ю группу — 50 детей (средний возраст 13,1±6,6 мес). Все дети имели практически нормальное физическое развитие и показатели соматического здоровья (индекс Кетле II в 1-й группе составил 16,2±1,3 кг/м2; во 2-й группе — 15,8±1,4 кг/м2).
Пациентам 1-й группы назначали дормикинд («DHU — Deutsche Homoeopathie-Union», Германия) по 1 таблетке 4 раза в сутки во время еды в течение 28 сут (предварительно таблетку растворяли в 20 мл воды). Детям 2-й группы проводилась поведенческая терапия НС (метод постепенного «погашения» [10])2.
Все пациенты обследовались 3 раза: до начала лечения (1-й визит), на 14-e сутки (2-й визит) и на 28-е сутки (3-й визит) лечения.
Эффективность терапии оценивали с учетом характеристик эмоционально-поведенческой сферы (табл. 1), 
Всем участникам при 1-м и 3-м визитах проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) в состоянии бодрствования и сна (аппарат Энцефалан-131−01), при наличии открытого родничка — нейросонография.
Статистический анализ и обработка результатов были выполнены с использованием Statistica 10.0 («Statsoft Inc.», США). Различия считались значимыми при р≤0,05. Значимость различий оценивали с помощью U-теста Манна—Уитни, различия в долях между группами — по критериям χ2, Фишера.
Результаты
НС и трудности засыпания являлись единственными жалобами участников при включении в исследование. В 1-й группе у 28 (43,7%) детей была диагностирована острая бессонница, у 36 (56,3%) — хроническая. Во 2-й группе — у 46 и 54% детей соответственно.
До начала терапии оценка отклонений в эмоционально-поведенческой сфере в 1-й группе составила 3,8±0,7 балла, у детей 2-й группы — 3,5±0,9 балла, без выявления значимых межгрупповых различий. Незначительные неврологические изменения в виде повышения мышечного тонуса были отмечены у 15 (23,4%) детей 1-й группы и у 13 (26%) — 2-й.
Продолжительность ночного сна у детей 1-й группы составила 9,3±0,5 ч, 2-й группы — 10,13±0,5, пробуждения во время сна отмечались 3,7±0,8 раза против 3,3±0,9 раза 2-й группы. Длительность засыпания в 1-й группе была 44,2±3,1 мин, а ночное бодрствование — 2,2±0,6 ч. Во 2-й группе соответствующие показатели составляли 38,2±4,6 мин и 1,9±0,6 ч.
В 1-й группе 8 (13%) детей засыпали самостоятельно в кровати, 26 (41%) — укачивались на руках, а 16 (25%) — засыпали и спали в кровати вместе с родителями. Во 2-й группе картина была сходной (табл. 2). 
По данным нейросонографии, легкая вентрикуломегалия была выявлена у 15,6% пациентов 1-й группы и у 14% — во 2-й группе. Также по данным ЭЭГ отмечались увеличение продолжительности процесса засыпания (до 30—50 мин и более), увеличение числа фрагментарных и полных пробуждений в процессе засыпания и сна, нарушение глубины сна с преобладанием поверхностных стадий (1-я и 2-я стадия фазы медленного сна — ФМС); уменьшение продолжительности сна (за счет длительного засыпания и частых пробуждений) с отсутствием, в большинстве обследований, фазы парадоксального сна и быстрым пробуждением с двигательным и эмоциональным беспокойством ребенка; частое выявление доброкачественных миоклоний сна, в том числе с последующими фрагментарными и полными пробуждениями и беспокойством ребенка.
Через 14 сут лечения (2-й визит) среднее значение оценки отклонений в эмоционально-поведенческой сфере уменьшилось и составило для 1-й группы 2,4±0,7 балла (здесь и далее — по сравнению с исходными результатами; t-критерий Вилкоксона, p<0,001), для 2-й группы — 3,3±0,8 балла, р=0,062. Отмеченное снижение показателя у пациентов 1-й группы значимо превосходило динамику во 2-й группе: 1,4±0,9 балла и 0,2±0,7 балла соответственно (здесь и далее — для межгрупповых сравнений; U-критерий, p<0,0001). Средняя оценка по шкале IMOS в 1-й группе регистрировалась на уровне 3,1±0,8 балла против 2,1±0,8 балла во 2-й группе (p<0,001). В 1-й группе у 22 (34%) пациентов отмечалось значительное улучшение качества сна и состояния, у 25 (39%) детей регистрировалось улучшение, у 17 (27%) детей улучшения не отмечалось. Во 2-й выздоровления или значительного улучшения не отмечалось ни у одного ребенка, у 18 (36%) было небольшое положительное изменение, у 20 (40%) — изменений не отмечалось, у 12 (24%) детей ухудшилось засыпание, увеличилась частота пробуждений, сон стал более поверхностным.
Переносимость терапии в 1-й группе была оценена как очень хорошая в 12 (19%) случаях, как хорошая — в 48 (75%) случаях, однако родители были недовольны режимом приема препарата, у 4 (6%) пациентов было зарегистрировано возникновение легкой возбудимости в первые 3 сут приема, не требовавшей отмены препарата. Родители детей 2-й группы сообщили о хорошей переносимости поведенческой терапии в 7 (14%) случаях, что было значимо меньше, чем в 1-й группе (критерий χ2, p<0,001), удовлетворительной переносимости — у 26 (52%) детей, у 17 (34%) детей отмечалось ухудшение качества сна, что потребовало дополнительного инструктажа по соблюдению всех требований поведенческой терапии.
Через 14 сут результатами лечения в 1-й группе были полностью удовлетворены 12,5% родителей, в то время как во 2-й группе отличных оценок не было. В 1-й группе удовлетворенность лечения 4 балла регистрировалась в 48,4% случаев и во 2-й группе — в 18% (критерий χ2, p<0,001). Нейтральную оценку дали 20,3% родителей пациентов 1-й группы и 36% — 2-й группы, в 19 и 32% случаев (1-я и 2-я группы соответственно) родители оказались не удовлетворены лечением (кроме того, 14% родителей детей 2-й группы высказали крайне негативную оценку поведенческой терапии, что, возможно, было связано с их личностно-характерологическими особенностями).
При 3-м визите в обеих группах была выявлена положительная динамика. Средние значения оценки отклонений в эмоционально-поведенческой сфере по сравнению с исходными данными снизились до 1,3±0,7 балла в 1-й группе (p<0,001) и до 2,8±0,7 балла — во 2-й группе (p<0,001). Различия между группами были статистически значимыми (p<0,001). Существенных изменений неврологического и соматического статуса зарегистрировано не было.
Средняя продолжительность сна в 1-й группе выросла до 10,8±0,8 ч (p<0,001), количество пробуждений уменьшилось до 1,8±0,7 раза (p<0,001), а продолжительность ночного бодрствования сократилась до 0,9±0,7 ч (p<0,001). Те же показатели у детей 2-й группы составили 10,6±0,6 ч, 2,8±0,7 раза, 1,4±0,5 ч. Продолжительность ночного бодрствования достоверно отличалась от исходного уровня (p<0,001).
Период засыпания сократился в обеих группах. В 1-й группе средние значения уменьшились до 26,2±4,8 мин (p<0,001), во 2-й группе — до 33,4±3,0 мин (p<0,001). При этом межгрупповая разница была значимой (p<0,001). Изменение в процентах средних значений обсуждаемых показателей по сравнению с базовыми приведены на рис. 1. 
Кроме того, изменились и другие характеристики засыпания (табл. 3). 
Таким образом, у детей 1-й группы на фоне терапии продолжительность засыпания сократилась в 1,7 раза (против 1,1 раза во 2-й группе), в 8,7 раза уменьшилась доля детей, засыпающих на руках (в 1,3 раза во 2-й группе) и в 2 раза — в постели у родителей (в 1,5 раза во 2-й группе). На этом фоне в 3,2 раза выросло число детей, которые успешно засыпали при укачивании в своих кроватях (по сравнению с 1,2 раза во 2-й группе). Длительность ночного сна в среднем увеличилась на 1,5 ч (0,5 ч во 2-й группе). Значительная динамика отмечалась в эмоционально-поведенческом состоянии детей после терапии: уменьшились раздражительность, возбудимость, утомляемость, тревожность, суммарный балл оценки достоверно улучшился практически в 3 раза (в 1,3 раза во 2-й группе; p<0,01).
Среднее значение оценки по шкале IMOS (рис. 2) 
По данным ЭЭГ, у пациентов отмечались следующие изменения: уменьшение длительности процесса засыпания (менее 15—20 мин) с более быстрым достижением стадии поверхностного сна (у 84 и 40% детей в 1-й и 2-й группах соответственно); уменьшение числа фрагментарных и полных пробуждений (в отдельных случаях в 2 раза и более) и беспокойства ребенка с достижением, в отдельных случаях, глубоких стадий сна (обычно 3-я стадия ФМС) — 45,3% у детей 1-й группы и 18% во 2-й группе.
По данным нейросонографии с допплерографией у 28,1% детей выявлялась редукция изменений в передней мозговой артерии и нормализация скорости кровотока в вене Галена.
При завершающей оценке по интегральной шкале IMPSS (рис. 3) 
Средний показатель переносимости лечения в 1-й группе составил 3,3±0,5 балла против 1,9±0,7 балла во 2-й группе (p<0,001). В 1-й группе 38% родителей оценили переносимость терапии как отличную (во 2-й группе максимальная оценка не регистрировалась), оценка «хорошо» была получена от 59 и 20% родителей в 1-й и 2-й группах соответственно; в 3 балла (удовлетворительно) переносимость терапии оценивалась 3% родителей пациентов 1-й группы и ½ родителей из 2-й группы. Не удовлетворены переносимостью поведенческой терапии были 30% родителей пациентов 2-й группы, что следует рассматривать не в аспекте развития нежелательных явлений, но в связи с трудностями в ее реализации. В целом отличная и хорошая переносимость лечения ИН в 1-й группе встречалась значимо чаще: у 62 (97%) детей по сравнению со 2-й группой — у 10 (20%) детей (p<0,001).
Обсуждение
НС и проблемы засыпания у детей раннего возраста чаще являются полиэтиологической проблемой. В раннем возрасте наиболее часто встречается поведенческая ИН, возникающая на фоне несоблюдения в семье режима и гигиены сна. В ряде случаев имеют место нарушения ассоциаций засыпания, при которых формируется стереотип засыпания при обязательном участии родителей (кормление, укачивание, присутствие родителя) или во взаимодействии с другими объектами (соска, бутылочка со смесью). Кроме того, встречается поведенческая ИН по типу нарушения установок засыпания (отказ ложиться спать в определенное время и в своей кроватке) [1].
С учетом доминирующей роли поведенческой ИН, а также роли ЦНС в развитии НС, были разработаны поведенческие методики, позволяющие научить ребенка грудного возраста засыпать самостоятельно, в том числе и методика постепенного погашения в присутствии родителя. Данные методы предусматривают четкое и неукоснительное следование рекомендациям и соблюдение последовательности перехода от одного этапа к другому. Нарушение этих правил приводит к тому, что время лечения существенно увеличивается или методика оказывается неэффективной. При этом следует признать, что этот метод в целом характеризуется относительно медленным достижением результатов. К тому же в условиях реальности родителям, как правило, слабо удается следовать инструкциям метода, поскольку его реализация требует серьезного и системного пересмотра режима и поведения всех членов семьи ребенка. Именно вследствие этого являются высокоактуальными поиск и разработка медикаментозных методов коррекции НС при условии наличия у лекарственных препаратов не только доказанной эффективности, но и благоприятного профиля безопасности.
Установлены высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость дормикинда в лечении НС и трудностей засыпания у детей раннего возраста, подтвержденные методами объективной оценки состояния ЦНС и процессов сна. Помимо способности влиять на процессы сна и засыпания, дормикинд редуцирует выраженность невротических проявлений (возбудимость, раздражительность, гиперактивность), также способствует более комфортному процессу засыпания и позволяет ребенку и родителям быстрее отказаться от применения дополнительных воздействий (дополнительное кормление, использование соски, присутствие при засыпании, укачивание, просмотр мультфильмов и др.).
Согласно данным настоящего исследования, сокращение периода засыпания и уменьшение количества ночных пробуждений в 1-й группе было в 3,8 раза и в 4 раза более выраженным, чем во 2-й группе. Увеличение продолжительности ночного сна в группе детей, принимавших дормикинд, было в 3 раза более выражено, чем в группе пациентов, получавших поведенческую терапию. Преимущество в уменьшении средней оценки нарушений в эмоциональной сфере также наблюдалось у детей 1-й группы (разница в 3,3 раза). Возможность более четкого и быстрого достижения клинических результатов в совокупности с высокой безопасностью дормикинда позволяет оценить его применение как высоко перспективный метод лечения Н.С. При сравнении изменений основных контролируемых признаков (характеристики процессов сна и засыпания, а также состояния психоэмоциональной сферы) было показано преимущество метода лечения с применением препарата дормикинд над сравниваемым методом поведенческой терапии.
Полученные в настоящем исследовании данные позволяют сделать следующие выводы:
Дормикинд оказывает комплексное лечебное действие при терапии расстройств сна и засыпания у детей, подтверждающееся положительными субъективными и объективными оценками и критериями. Лечебные эффекты становятся статистически значимыми уже к 14-м суткам терапии и нарастают к периоду завершения терапии. Применение дормикинда у детей отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Дормикинд является препаратом выбора в лечении нарушений засыпаний и сна у детей раннего возраста, который можно рекомендовать для широкого применения в педиатрии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Хачатрян Лусинэ Грачиковна — e-mail: ashdin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2125-569X
Погорелова Марина Сергеевна — e-mail: marketa-asl@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8289-0232
Геппе Наталья Анатольевна — e-mail: geppe@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0547-3686
Лемешко Ирина Дмитриевна — e-mail: lemeshkoneuro@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3419-1602
Касанаве Елена Викторовна — e-mail: lenavs@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-0496-4865
Фролкова Елена Васильевна — e-mail: fevdoc@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3158-1819
Трепилец Виктория Михайловна — e-mail: trepilets@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8180-2993
Как цитировать:
Хачатрян Л.Г., Погорелова М.С., Геппе Н.А., Лемешко И.Д., Касанаве Е.В., Фролкова Е.В., Трепилец В.М. Проблемы нарушения сна у детей раннего возраста: вопросы диагностики и коррекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7, вып. 2):25-32. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907225
Автор, ответственный за переписку: Хачатрян Лусинэ Грачиковна — e-mail: ashdin@mail.ru
1Cypripedium pubescens влияет на раздражительность, нарушение засыпания, повышенную возбудимость у детей; Magnesium carbonicum — на повышенную раздражительность, нарушения сна с частыми вздрагиваниями; Zincum valerianicum — на бессонницу у детей, нарушение засыпания на фоне перевозбуждения.
2Родители оставляют ребенка засыпать в комнате одного, но возвращаются к нему с определенной частотой, постепенно увеличивая продолжительность отсутствия и уменьшая частоту посещений.
3Учитывались следующие критерии: условия сна (в отдельной комнате, в комнате с родственниками — взрослыми или другими детьми, в постели с родителями); условия засыпания (один в комнате, засыпание при кормлении, укачивание в кроватке, укачивание на руках); характеристики сна: продолжительность периода засыпания (минуты), продолжительность ночного сна (часы); количество пробуждений и продолжительность бодрствования ночью (часы).
4Модифицированный вариант индекса качества сна Питтсбурга (PSQI).
55-балльная шкала оценки эффективности терапии врачом IMOS (Integrative Medicine Outcome Scale): 5 баллов — полное выздоровление, 1 балл — развившееся на фоне терапии ухудшение состояния или появление новых симптомов.
65-балльная шкала оценки удовлетворенности пациента/его представителей результатами лечения IMPSS (Integrative Medicine Patient Satisfaction Scale). Содержит 5 вариантов оценки: 5 баллов — полностью удовлетворен, 1 балл — крайне неудовлетворен.