Период угасания функции яичников, так называемый возраст перименопаузы, приходится на самый социально значимый период жизни женщины, когда еще сохраняется социальная активность, однако угасание деятельности половых желез приводит к нарушению слаженной работы многих функциональных систем и органов, что проявляется значительным ухудшением ее здоровья и влияет на качество жизни. Именно поэтому остаются актуальными исследования, направленные на изучение патологического течения перименопаузального периода в виде климактерического синдрома (КС) [1—5]. КС является результатом эстрогендефицитного состояния, обусловливающего перестройку центрального и периферического звеньев репродуктивной системы и клинически характеризуется симптомокомплексом вегетососудистых, психоэмоциональных и адаптивных нарушений [6—10]. КС отмечается у 60—80% женщин [2, 11]. Формирующийся во время климакса измененный эндокринный статус определяет активацию вегетативных влияний надсегментарного церебрального и сегментарного (спинальнопериферического) уровней [12—17], что способствует развитию нарушений сна [6, 7].

В настоящее время основным методом лечения КС, утвержденным международным обществом по менопаузе, признана менопаузальная гормональная терапия. Однако большинство женщин отличаются низким уровнем комплаентности и отказываются от этого метода лечения, а некоторые имеют абсолютные или относительные противопоказания к использованию менопаузальной гормональной терапии. Существуют также многочисленные побочные эффекты менопаузальной гормональной терапии, которые ограничивают ее использование. В связи с этим продолжаются поиск и разработка новых эффективных альтернативных методов коррекции проявлений КС [11, 18, 19]. К числу перспективных немедикаментозных направлений в терапии КС относится световая депривация [20, 21]. Лечебные эффекты световой депривации заключаются в устранении патологических феноменов КС путем снижения избыточного воздействия света в светонасыщенные месяцы года: известно, что воздействие света ночью, в том числе у работников ночных смен, вызывает серьезные заболевания, вплоть до развития злокачественных новообразований [7]. С другой стороны, имеются сведения о низком риске развития КС и рака молочной железы при полной световой депривации у слепых женщин [6, 22]. Немаловажное значение в регуляции этих процессов осуществляет эпифиз и его гормон мелатонин [6]. Поскольку имеется анатомо-функциональная общность механизмов регуляции сна и световосприятия, представляет определенный интерес изучение роли световой депривации в коррекции сомнологических расстройств во время перименопаузы.

Цель исследования — изучение особенностей сомнологического статуса у женщин в позднем репродуктивном, пре- и постменопаузальном периодах до и после частичной световой депривации (ЧСД).

Исследование проводили в условиях естественного эксперимента на базе амбулаторно-консультативного отделения научно-исследовательского института акушерства и педиатрии Ростовского государственного медицинского университета (НИИАП РостГМУ). Обследовали 192 жительниц Ростовской области в возрасте 35—60 лет.

Критериями включения стали клинико-гормональные признаки этапов старения репродуктивной системы женщины [23] и результаты субъективной оценки КС по индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982) [1].

Были сформированы три возрастные группы здоровых женщин, соответствовавших периодам второй зрелости и пожилому возрасту онтогенеза [24], у которых полностью отсутствовали любые проявления КС, и две группы с проявлениями нейровегетативной формы КС. В группу 1 (контрольную) вошли 63 женщины без КС позднего репродуктивного возраста 35—40 лет (37,8±2,1 года); в группу 2а — 34 женщины в перименопаузальном периоде без признаков КС 41—50 лет (45,3±2,5 года); в группу 2б — 25 женщин с нейровегетативной формой КС в периоде пременопаузы в возрасте 41—50 лет (45,1±2,4 года); в группу 3а — 23 женщины без КС в периоде постменопаузы в возрасте 51—60 (55,1±3,2) лет; в группу 3б — 47 женщин в периоде постменопаузы с нейровегетативной формой КС 51—60 лет (55,1±3,2 года).

У пациенток групп 2б и 3б (с КС) проводили ЧСД (ограничение поступления светового потока в глаза женщины в условиях естественной освещенности) при помощи оптических линз с фотохромным покрытием: минеральные фотохромные линзы Glare Control компании «Corning» (США). Линзы были выполнены из шести типов фотохромных минеральных материалов, поглощающих видимый синий диапазон спектра и различающихся границей отрезания коротковолновой области спектра — от 450 до 550 нм. Они предназначены для страдающих повышенной светочувствительностью, и в них предусмотрена автоматическая подстройка линзы к уровню освещенности. Использование очков осуществляли ежедневно в условиях пребывания на открытом солнце курсом 60 дней в период с мая по октябрь. Верификация эффективности метода проводилась дважды: до и после курса терапии ЧСД.

В ходе обследования пациенток выслушивались жалобы, проводились осмотр и клинико-лабораторные исследования. Выяснялись особенности менструальной и репродуктивной функции, соматическая и эндокринная заболеваемость, наличие вредных привычек и профессиональных вредностей. Мелатониновый обмен изучали путем определения уровня экскреции с мочой основного его метаболита 6-сульфатоксимелатонина в утреннее время методом иммуноферментного анализа (в 8:00 в пробирки Эппендорфа собирали по 3 мл мочи).

Критериями исключения из групп обследования были: беременность, хирургическая менопауза, прием комбинированных оральных контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии и/или использование внутриматочной гормонсодержащей релизинг-системы, фитоэстрогенов и других лекарственных средств для купирования проявлений КС, различные эндокринные и соматические заболевания в стадии декомпенсации или утраты функции. Помимо этого для переходных групп «пременопауза» (группы 2а и 2б) критериями исключения также являлись: отсутствие последней менструации более 0,5 года; для групп «постменопауза» (группы 3а и 3б) — наличие менструации менее года, менопауза более 10 лет. Все пациентки групп были сопоставимы по уровню образования, социальному и семейному положению.

Были соблюдены юридические требования к проведению научно-исследовательских работ (отраслевой стандарт ОСТ 42−511−99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», утверждено Минздравом России 29.12.98), исследование было одобрено этическим комитетом НИИАП РостГМУ (протокол № 25). Все женщины подписали регламентированное информированное согласие.

Работа выполнялась с соблюдением строгих временных рамок (с апреля по октябрь) и последовательности (до и после коррекционного воздействия) исследований. У женщин с сохраненным менструальным циклом исследования проводились в первой (с 3-го по 8-й день) фазе менструального цикла.

Определение необходимого числа наблюдений осуществлялось исходя из общей теории статистики [25].

Сомнологический статус оценивался по Эпвортской шкале дневной сонливости [26], а также анкете балльной оценки субъективных характеристик сна (модификация анкеты Шпигеля) [27].

Полисомнографическое исследование проводили у женщин с 22:00 до естественного пробуждения на полисомнографе-электроэнцефалографе Энцефалан-ЭЭГР-19/26 (ООО НПКФ «Медиком МТД», Россия) с регистрацией: электрокардиограммы, частоты дыхания, ороназального потока, пульсоксиметрии, актиграфии, электромиограммы подъязычной мышцы, электроокулограммы. Оценивалась общая длительность сна — время, в течение которого регистрировались стадии сна с вычетом времени периода бодрствования (пробуждения), количество пробуждений, время бодрствования внутри сна на всем его протяжении (1—5 циклов). Эффективность сна оценивалась по формуле:

ИЭС = (ОДС+ДД)/(ЛПС+ВБ),

где: ОДС — общая длительность сна (в мин), ДД — длительность дельта-сна (в мин), ЛПС — латентный период наступления сна (в мин), ВБ — время бодрствования внутри ночи (в мин). Значения ИЭС (10—1) тем меньше, чем более физиологически оптимальным является сон.

В настоящем исследовании оценивались значения среднего (М) и ошибки среднего (σ). Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости меньше 0,05 (при 95% доверительном интервале). Для сравнения межгрупповых различий был использован t-критерий Стьюдента.

Обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 12.5, MS Excel 2010, IBM SPSS 25.0.002, Deductor Studio 5.3.088, а также при помощи программного обеспечения полисомнографа-энцефалографа Энцефалан-ЭЭГР-19/26 (сертификат № 76456-OEM-0012344−54060).

Согласно результатам тестирования женщин, определили значимое снижение качества сна у пациенток с КС в группе 2б по сравнению с женщинами группы 1 (поздний репродуктивный период) (17,9±0,5 и 25,1±0,3 балла соответственно) (р=0,0312) и группе 3б по сравнению с группой 1 (18,2±0,4 и 25,1±0,3 балла соответственно) (р=0,0486), что практически не отличалось от показателей качества сна в одноименных возрастных группах (2а и 3а) без КС (24,7±0,4 и 22,9±0,4 балла соответственно) (р<0,05).

Полученные в настоящем исследовании результаты выявили изменение всех изучаемых показателей у женщин с КС после проведения курса ЧСД. Так, при анализе данных методики субъективной оценки характеристик сна наблюдалось значимое улучшение показателей качества сна у женщин группы 2б (22,4±0,2 балла после ЧСД по сравнению с 17,9±0,5 балла до ЧСД) и группы 3б (21,5±0,2 и 18,2±0,4 балла соответственно). Отмечалось уменьшение числа эпизодов апноэ/гипопноэ (в группе 2б 4,0±0,2 после ЧСД сравнению с 6,3±0,3 до ЧСД и в группе 3б — 4,4±0,2 и 6,0±0,2 соответственно). Существенно снизился уровень дневной сонливости у женщин с КС как в пре-, так и в постменопаузе (в группе 2б после ЧСД — 4,2±0,3 балла по сравнению с 5,7±0,5 балла до ЧСД, в группе 3б — 4,3±0,2 и 6,1±0,4 балла соответственно). Сравнительный анализ показателей сердечно-сосудистой системы показал увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) у женщин с КС по сравнению с женщинами позднего репродуктивного периода и аналогичных возрастных групп без КС.

Выявленная закономерность присутствовала как во время бодрствования, так и во сне (табл. 1),

Данные полисомнографического исследования, проводимого после курса ЧСД, показали снижение ЧСС у женщин тестируемых групп как в бодрствовании, так и во сне. Для состояния бодрствования этот показатель снижался на 15,4% у женщин в перименопаузе и на 12,6% у женщин в постменопаузе, в то время, как во сне — на 17,1 и 11,3% соответственно.

На основании изучения индекса апноэ/гипопноэ, эпизодов храпа, длительности десатураций было выявлено их увеличение у женщин с КС в обеих тестируемых группах (в пре- и постменопаузе). Так, индекс апноэ возрастал у женщин группы 2б на 2,6 балла, а у женщин группы 3б — на 2,5 балла в сравнении с женщинами группы 1 и 2а; индекс апноэ/гипопноэ значимо увеличивался у пациенток с КС как в пре- (группа 2б, р=0,0418), так и постменопаузе (группа 3б, р=0,0354).

После применения методики ЧСД наблюдалось улучшение изучаемых параметров респираторной системы у женщин с КС в обеих тестируемых группах. Уменьшение количества эпизодов храпа у пациенток группы 2б отмечалось в 2,5 раза (р=0,0311), а у пациенток группы 3б — в 2,4 раза (р=0,0265); уменьшение индекса апноэ — в 3,5 раза у женщин в пременомаузе (р=0,0429) и в 3,0 раза в постменопаузе, а индекса апноэ/гипопноэ — в 1,8 и 1,9 раза (р=0,0285 и р=0,0432 соответственно).

При анализе структуры сна отмечалось снижение ЧСС, наиболее выраженное в III и IV фазы медленного сна (р=0,0373), и его повышение в парадоксальную фазу (р=0,0118).

Описанные закономерности соответствовали изменениям этих параметров в популяции. Кроме того, у пациенток с КС наблюдалась высокая вариабельность сердечного ритма в фазе быстрого сна, а также в первой стадии медленноволнового сна.

Важный показатель качества сна (количество пробуждений) демонстрировал их увеличение у женщин группы 2б в 2,3 раза (р=0,0453) и у женщин группы 3б — в 2,2 раза (р=0,0391) по сравнению с группой 1 (табл. 2).

При анализе процентной представленности различных фаз сна было установлено, что при общем снижении эффективности сна у пациенток с КС обеих возрастных групп (пре- и постменопауза) наблюдалось значимое увеличение продолжительности бодрствования во сне для пациенток с КС в пременопаузе (р=0,0412) по сравнению со здоровыми в группах 1, 2а и 3а.

В исследовании была показана различная представленность фаз в циклах сна у женщин всех групп. Так, в группе женщин без КС в первых трех циклах сна доминировала медленноволновая фаза сна (группа 1: 1-й цикл — 79,3±0,16%, 2-й цикл — 67,8±0,06%, 3-й цикл — 72,6±0,21%; 2а группа: 78,8±0,07, 66,1±0,19, 73,0±0,02% соответственно; группа 3а: 76,9±0,01, 72,1±0,13, 70,1±0,04% соответственно), а в 4-м цикле сна (быстрая фаза) — 64,5±0,1% (р<0,05). Для пациенток с КС во всех циклах сна также была выявлена большая представленность для медленноволновой фазы (группа 2б: 1 цикл — 75,3±0,16%, 2-й цикл — 69,7±0,22%, 3-й цикл — 68,9±0,27%, 4-й цикл — 55,6±0,18%; группа 3б: 76,9±0,01, 72,1±0,13, 70,1±0,04, 54,9±0,18% соответственно) (р<0,05). В результате проведения ЧСД у пациенток с КС статистически значимых различий в цикличности сна обнаружено не было (р>0,05).

В процессе исследования экскреции 6-сульфатоксимелатонина было установлено снижение его уровня у женщин без КС в периоде пременопаузы в 1,8 раза (р=0,0398), у женщин с КС — в 3,6 раза (р=0,0271) по сравнению с женщинами позднего репродуктивного возраста. В постменопаузе экскреция 6-сульфатоксимелатонина была еще ниже, чем в пременопаузе (в группах 2а и 2б): в группе 3а — в 1,9 раза (р=0,0411), в группе 3б — в 4,3 раза (р=0,0274). После ЧСД у женщин с КС в пре- и постменопаузе экскреция 6-сульфатоксимелатонина соответствовала возрастным уровням, характерным для референсных значений здоровых женщин аналогичных возрастных групп [7].

В процессе проведенных исследований было обнаружено, что у женщин с нейровегетативной формой КС в перименопаузальном периоде (пременопауза и постменопауза) отмечалось снижение эффективности сна по всем исследуемым параметрам. Наблюдалось увеличение эпизодов апноэ/гипопноэ сна по сравнению с поздним репродуктивным периодом, продолжительности поверхностных стадий медленноволнового сна, снижение длительности парадоксального сна, доминирование медленноволновой фазы во всех циклах сна, увеличение эпизодов бодрствования во сне, повышение двигательной активности, частоты и длительности десатураций в течение сна [28].

Полученные результаты указывают на формирование позитивного системного «отклика» со стороны сомнологического статуса женщин климактерического возраста в ответ на изменение интенсивности светового потока, поступающего на сетчатку в процессе ЧСД и регулируемого при помощи минеральных фотохромных линз в светонасыщенные месяцы года (апрель—октябрь). Одним из механизмов, способствующих нормализации функционального состояния женщин, является повышение уровня мелатонина на фоне световой депривации [20], что способствует снижению уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и уменьшению проявлений КС [6, 21, 2].

Уменьшение ЧСС у женщин на фоне ЧСД свидетельствует о снижении симпатических влияний на сердце. Cсвязь изменений ЧСС и световых воздействий была показана в работах М.А. Королева и И.М. Воронина [29]: предъявление светового раздражителя пациентам с исходно повышенной активностью симпатических влияний на сердечный ритм вызывало снижение мощности низкочастотной составляющей сердечного ритма. Поскольку у женщин с КС исходно более выражена активация симпатической регуляции, то в ответ на ЧСД происходит усиление парасимпатических влияний на сердце. Отличия в вегетативном «отклике» на интенсивность светового воздействия зависят от исходного уровня симпатико-парасимпатической активности и исходного уровня освещенности [20]. Причем как световое воздействие, так и световая депривация могут оказывать однонаправленный эффект на центры вегетативной регуляции в зависимости от уровня естественной освещенности, определяющей исходное состояние различных структур вегетативной нервной системы и модулирующих ее свойств. Это объясняется наличием сложных межнейронных связей между супрахиазматическими ядрами гипоталамуса, куда поступают световые импульсы через ретиногипоталамический тракт от сетчатки глаза [29]. Возможно, что эффективность светотерапии выше в сезоны года со сниженным уровнем освещенности (осень—зима), тогда как световая депривация более эффективна при его повышении (весна—лето). Такая гипотеза позволяет «примирить» терапевтическую эффективность двух методов с диаметрально противоположным действующим началом: световой депривации и светотерапии.

Снижение индекса апноэ/гипопноэ и эпизодов храпа на фоне ЧСД, по-видимому, также обусловлено изменением характера нервного контроля над глоточной мускулатурой за счет снижения симпатических влияний на нее в условиях снижения потока света, поступающего на сетчатку глаза. Возможной причиной снижения дыхательных нарушений во сне на фоне ЧСД является изменение порогов чувствительности к гипоксии [21].

Таким образом, полученные результаты показывают, что ЧСД способствует нормализации сомнологического статуса женщин с дисфункциональными отклонениями в перименопаузальном периоде и может быть использована для профилактики и лечения нейровегетативной формы КС, что позволяет значительно улучшить качество жизни женщин, а также уменьшить медикаментозную нагрузку на их организм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Заводнов О.П. — e-mail:ozz2007@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9555-2267

Боташева Т.Л. — e-mail: t_botasheva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5136-1752

Васильева В.В. — e-mail: v.vasiljeva@rniiap.ru; https://orcid.org/0000-0001-5948-6605

Палиева Н.В. — e-mail: nat-palieva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2278-5198

Железнякова Е.В. — e-mail: elena.gel.1961@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4496-6387

Шубитидзе М.Г. — e-mail: shubitidze.rniiap@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6054-9826

Автор, ответственный за переписку: Боташева Татьяна Леонидовна — e-mail: t_botasheva@mail.ru