Введение

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — это хронический синдром, резко снижающий качество жизни. Характерными симптомами ГМП являются императивные (ургентные) позывы, с ургентным недержанием мочи или без него, а также учащенные дневные (поллакиурия) и ночные (ноктурия) мочеиспускания при отсутствии мочеполовой патологии или метаболических факторов, которые могли бы объяснить эти симптомы [1—3]. Ключевым симптомом, характеризующим ГМП, является ургентность (императивность): внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отложить. ГМП поражает одну шестую часть европейского населения в возрасте от 40 лет и старше [4, 5]. Аналогичные данные были получены и в США, где около одной шестой взрослых в возрасте 45 лет и старше имеют симптомы ГМП [5, 6]. В результате крупных популяционных исследований установлено, что треть населения мира страдают императивным недержанием мочи, распространенность ГМП увеличивается с возрастом [6, 7]. Многочисленные исследования указывают на неопровержимую роль беременности и родов в патогенезе симптомов недержания мочи [12, 13].

Помимо традиционного применения для терапии больных с ГМП целого ряда М-холинолитиков и селективного агониста β₃-адренорецепторов, в 2022 г. в группе средств для лечения при учащенном мочеиспускании и недержании мочи появился новый вид лекарственных препаратов — полипептиды, полученные из ткани мочевого пузыря животных (бычков).

Экспериментальные исследования установили ключевой механизм действия короткоцепочечных полипептидных биорегуляторов, заключающийся в регуляции экспрессии генов, синтеза белков и реализующийся через каскад пептидных сигналов. Регуляторные пептиды способны предотвращать повреждения ДНК и усиливать интенсивность репаративных процессов [7, 8].

Протеом и пептидом мочевого пузыря (МП) — это совокупность белков и пептидов, которые вырабатываются клетками разных слоев МП за определенный отрезок времени. В уротелии обнаружены 52 белка и пептида, регулирующих активность вегетативной иннервации МП, 17 протеинов, участвующих в процессах репарации стенки МП, и 3 белка, отвечающих за мышечный тонус. Состав протеома стабилен и одинаков у многих здоровых млекопитающих, однако его состав меняется при развитии патологических изменений в МП. Установлено, что у пациентов с ГМП состав протеома значительно отличается: почти 40% белков, характерных для здорового уротелия, отсутствуют, а 19,5% белков выделяются исключительно при ГМП. Полагают, что особенно перспективной может быть терапия, способная регулировать локальную экспрессию генов и состав протеома органа [9, 10].

Таким препаратом является «Везустен», созданный на основе регуляторных пептидов молекулярной массой не более 10 кДа, полученных из МП бычков. В процессе доклинических исследований подтверждена его безопасность (отсутствие токсического, аллергогенного, иммуногенного и мутагенного эффектов) и тканеспецифичность, т.е. влияние только на МП, с прицельным воздействием на показатели функциональной активности (массу, объем и их соотношение, количество остаточной мочи). Отмечена высокая эффективность везустена на доклинической модели ГМП (нормализовались сократительная и эвакуаторная функции МП, а также показатели внутрипузырного давления и эластичности стенки МП по данным цистометрии), что позволило продолжить изучение препарата в клинических исследованиях.

В 2020 г. исследователи под руководством Д.Ю. Пушкаря опубликовали результаты исследования с высокой оценкой перспективности применения у пациентов с ГМП комплекса пептидов, выделенных из ткани стенки МП, основанной на положительных итогах применения «Везустим» в рамках клинических исследований I и II фаз (в процессе регистрации в РФ произошла смена торгового наименования этого препарата на «Везустен») [10]. Также завершено многоцентровое двойное слепое рандомизированное сравнительное клиническое исследование III фазы препарата «Везустен» у пациентов с ГМП, применяемого по схеме 3 раза в неделю в дозе 5 мг внутримышечно (суммарно 10 инъекций), результаты исследования опубликованы в журнале «Урология» в 2022 г.

Использование лекарственного препарата «Везустен» имеет большие перспективы в урологии и урогинекологии. Согласно утвержденным в 2024 г. Клиническим рекомендациям «Недержание мочи», возможно применение полипептидов мочевого пузыря (препарат «Везустен») в качестве стартовой терапии, а также при наличии ограничений к терапии другими средствами для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (НМ) или при их недостаточной эффективности. Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 2).

Хороший профиль безопасности, удобство применения (3 раза в неделю, курс 10 инъекций) и возможность комбинированного использования регуляторных пептидов с лекарственными средствами других классов, применяемых для лечения пациентов с ГМП, делает «Везустен» весьма привлекательным для рутинного использования в клинической практике [11, 12]. Для детальной оценки эффективности комбинированного применения препарата «Везустен» с М-холиноблокаторами или β₃-адреномиметиками желательно проведение дальнейших рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований.

Материал и методы

Нами представлены результаты наблюдательного исследования эффективности и безопасности препарата «Везустен» в терапии гиперактивного мочевого пузыря у женщин в перименопаузе. Исследование проводилось в поликлиническом отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт имени академика В.И. Краснопольского». В исследование были включены 70 пациенток с симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Возраст пациенток составил 40—50 лет (средний возраст 46,9±2,3 года).

Все пациентки были разделены случайным образом на две группы (применение метода фиксированной простой рандомизации, «способ запечатанных конвертов»). В 1-ю группу вошло 35 пациенток с симптомами ГМП, получавших препарат, содержащий полипептиды мочевого пузыря — «Везустен» по 5 мг внутримышечно 3 раза в неделю, курс 10 инъекций. 2-ю группу составили 35 пациенток, получавших агонист β₃-адренорецепторов — мирабегрон (бетмига 50 мг в сутки), рис. 1.

Рис. 1. Схема наблюдательного исследования эффективности и безопасности препарата «Везустен» в терапии пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.

Критерии включения в исследование:

— женщины в возрасте от 40 до 50 лет включительно;

— индекс массы тела (ИМТ): ≤34 кг/м² и ≥19 кг/м²;

— наличие ургентных позывов к мочеиспусканию в качестве ключевого симптома ГМП как в виде изолированной симптоматики, так и в сочетании с другими проявлениями ГМП:

— поллакиурией (учащенным мочеиспусканием более 8 раз в сутки);

— ноктурией (>1 мочеиспускания за ночь);

— неудержанием мочи;

— отрицательный результат цитологического исследования на наличие интраэпителиального поражения/неоплазии шейки матки, полученный во время скрининга или в период 6 мес, предшествующих скринингу;

— отрицательный результат маммографического исследования на наличие злокачественных новообразований в молочной железе, полученный во время скрининга или в период 12 мес, предшествующих скринингу;

— отрицательные результаты анализов на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис, выполненных во время скрининга или в течение последних 3 месяцев;

— некурящие женщины;

— согласие пациентки на использование в течение исследования барьерных методов контрацепции во время полового акта;

— пациентки, согласные на участие в данном исследовании и способные понять и подписать Форму информированного согласия ИЛП.

В исследование не включались пациентки, имеющие хотя бы один из следующих критериев:

— установленная гиперчувствительность к любому из компонентов исследуемых препаратов;

— использование системных или вагинальных форм антибиотиков, противогрибковых или антитрихомонадных лекарственных препаратов менее чем за 1 мес до скрининга;

— сопутствующая патология со стороны органов малого таза (утеровагинальный пролапс II и более высокой степени);

— неконтролируемый сахарный диабет;

— клинические признаки и симптомы инфекции мочеполовой системы;

— системные заболевания соединительной ткани, красный плоский лишай, склерозирующий лихен;

— любые сопутствующие соматические заболевания или состояния, которые, по мнению врача-исследователя, могут затруднить интерпретацию результатов лечения или представляют опасность для пациентки при ее участии в исследовании;

— алкогольная или наркотическая зависимость, психические заболевания;

— нежелание или неспособность пациентки (по мнению врача-исследователя) соблюдать процедуры протокола;

— участие в другом клиническом исследовании в течение 3 мес до включения в данное исследование.

Прочие условия, которые, по мнению врача-исследователя, препятствуют включению пациентки в исследование.

В исследовании использованы следующие методы:

1. Применение анкет:

а) ICiQ-SF. Вопросник по изучению влияния недержания мочи на качество жизни;

б) шкала оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (OABSS scale).

2. Дневник мочеиспускания, заполняемый в течение трех дней подряд, где отмечались частота и объем мочеиспусканий, наличие ургентного позыва и потери мочи в течение трех суток;

3. Осмотр, проведение функциональных проб (пробы Вальсальвы, кашлевой пробы);

4. Комплексное уродинамическое исследование;

5. Общеклиническое исследование.

Все полученные данные были обработаны методом вариационной статистики.

Частота обследования пациенток с ГМП в данном исследовании приведена в табл. 1.

Таблица 1. Частота обследования пациенток с ГМП

Результаты

Длительность заболевания ГМП у пациенток в данном исследовании составила от 2 до 5 лет (в среднем 3,2±1,3 года).

По данным дневников мочеиспускания и заполненных анкет, у включенных в исследование пациенток (n=70) выявлены следующие виды нарушений мочеиспускания: поллакиурия (учащенное мочеиспускание более 8 раз в сутки) в 88,6% (62 из 70) наблюдений, ноктурия в 78,6% (55 из 70), ургентность — 100% (70 из 70), ургентное недержание мочи — в 11,4% (8 из 70), группы по распространенности симптоматики были сопоставимы. Частота распространенности симптомов ГМП во всей обследуемой группе представлена в табл. 2 и на рис. 2, 3 на цв. вклейке.

Таблица 2. Результаты оценки дневников мочеиспускания у пациенток до начала терапии, n=70

Рис. 2. Частота симптомов ГМП (% от числа всех пациенток) в 1-й группе при терапии препаратом «Везустен» до начала исследования.

Рис. 3. Частота симптомов ГМП (% от числа всех пациенток) во 2-й группе при терапии препаратом «Мирабегрон» до начала исследования.

Оценка качества жизни производилась по десятибалльной шкале, где 0 — минимальное, а 10 — максимальное влияние симптомов нарушения мочеиспускания на качество жизни. Подавляющее большинство женщин с нарушениями мочеиспускания отмечали значительное ухудшение качества жизни. Более значимые нарушения были отмечены у пациенток с неудержанием мочи (средний бал 9,2). Женщины этой группы указывали на необходимость ежедневного использования прокладок, отсутствие полноценной социальной и личной жизни.

В ходе общеклинического исследования оценивался соматический анамнез, величина ИМТ. Более чем у половины участниц отмечалась коморбидность — n=37 (52,8%) и полиморбидность — n=22 (31,4%) — сочетание 2—3 экстрагенитальных заболеваний.

Экстрагенитальная патология включала хронические болезни легких (вне обострения) — у 7 (10%) пациенток, артериальную гипертензию (коррегированную медикаментозно) — у 34 (48,6%) пациенток, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (вне обострения) — у 12 (17,1%) пациенток, варикозную болезнь вен нижних конечностей (без осложнений) — у 15 (21,4%) пациенток, узловой зоб щитовидной железы (медикаментозный эутиреоз) — у 1 (1,4%) пациентки.

Гинекологический анамнез был представлен следующей нозологией: миома матки различных размеров и локализаций (41,4%), эндометриоз (18,6%), хронические воспалительные заболевания органов малого таза с длительной ремиссией на момент исследования (12,8%), доброкачественные образования шейки матки в анамнезе (22,8%). У 10 (14,3%) пациенток произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия по поводу доброкачественной патологии эндометрия.

У большинства пациенток отмечались избыточная масса тела (51,4%) и ожирение I степени (32,9%). Средняя масса тела пациенток с нарушениями мочеиспускания составила 68,4 кг; средний рост — 162,5 см. Средние значения ИМТ составили 27,9 кг/м². Оценка фактора относительного риска развития нарушений мочеиспускания показала его повышение в группе пациенток с величиной ИМТ более 25 кг/м², RR = 1,79 (95% ДИ — 1,06—2,30; p<0,05).

Развитие метаболических нарушений, включая увеличение ИМТ, может значимо усугублять течение ГМП. Взаимосвязь развития симптомов нарушений и избыточной массы тела обусловлена неблагоприятным действием повышенного внутрибрюшного давления на нижние отделы мочевого тракта.Всем пациенткам проводилось цитологическое исследование отделяемого шейки матки (по классификации Папаниколау и системе Бетесда). Нормальное цитологическое заключение (класс I, норма) отмечалось лишь у 12 (17,1%) пациенток обследуемой группы, у 58 (82,9%) пациенток диагностировались атрофические изменения слизистой оболочки шейки матки при отсутствии атипических клеток эндо- и экзоцервикса. Подобные изменения классифицировались как класс II по Папаниколау — воспаление, доброкачественные и реактивные изменения; по системе Бетесда — негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности.

В ходе стандартного исследования показателей общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, показателей гемостазиограммы клинически значимых отклонений выявлено не было.

Во всех наблюдениях каких-либо противопоказаний для включения в исследование выявлено не было.

Оценка параметров комплексного уродинамического исследования у женщин с симптомами ГМП

Исходно всем пациенткам выполнялось комплексное уродинамическое исследование. При урофлоуметрии производился расчет количественных показателей урофлоуграмм (табл. 3).

Таблица 3. Оценка количественных показателей урофлоуграмм, n=70, M±SD

Показано значимое снижение основных количественных показателей урофлоуграммы (объем выделенной мочи — V, время мочеиспускания — t_mict), а также повышение времени достижения максимального потока мочи (tQmax) у пациенток с симптомами ГМП. Изменение указанных показателей урофлоуграмм может быть обусловлено снижением объема мочевого пузыря и наличием гиперактивности детрузора, что характерно для ГМП.

После выполнения урофлоуметрии у всех пациенток определялся объем остаточной мочи, величина которого не превышала 30,0 мл.

В ходе цистометрии наполнения вычислялось детрузорное давление (Pdet), цистометрическая емкость мочевого пузыря, чувствительность мочевого пузыря, оценивались провокационные пробы (кашлевая проба, проба с водой) (табл. 4).

Таблица 4. Оценка показателей цистометрии наполнения у пациенток с симптомами ГМП, n=70, M±SD

Фазовая детрузорная гиперактивность наблюдалась у всех включенных пациенток, она характеризовалась волнообразным типом сокращений и в 9% наблюдений заканчивалась ургентным недержанием мочи. Терминальная детрузорная гиперактивность, проявляющаяся непроизвольным сокращением детрузора при достижении цистометрической емкости, выявлялась у 11 (15,7%) пациенток и заканчивалась непроизвольным мочеиспусканием у 9 (12,9%) пациенток.

В ходе выполнения профилометрии уретры признаков недостаточности замыкательного аппарата уретры у пациенток основной группы выявлено не было. Вычисление основных параметров представлено в табл. 5.

Таблица 5. Оценка показателей профилометрии уретры у пациенток с симптомами ГМП, n=70, M±SD

Было показано, что максимальное уретральное давление и максимальное уретральное давление закрытия, обеспечивающие положительный градиент, необходимый для удержания мочи, во всех наблюдениях находились в пределах нормативных значений. Среднее значение длины уретры являлось вариантами нормы.

Оценка эффективности терапии при ГМП препаратом, содержащим полипептиды мочевого пузыря крупного рогатого скота, и агонистом β₃-адренорецепторов

Положительный эффект в отношении симптомов поллакиурии, ноктурии и ургентности выявлялся уже через 1 мес от начала исследования (через 7—10 дней после окончания курса терапии препаратом «Везустен», либо через 1 мес терапии препаратом «Мирабегрон») и был статистически значимым по сравнению с исходными данными у пациенток обеих групп, однако был более выраженным в 1-й группе пациенток. Так, в 1-й группе число пациенток с поллакиурией уменьшилось на 43,75% по сравнению с исходными показателями (с 32 до 18), с ноктурией — на 39,29% (с 28 до 17), p<0,05. Положительная динамика отмечалась и у пациенток с ургентностью (снижение числа пациенток с ургентными позывами на 51,43%, p<0,05) и снижение ургентного недержания мочи с 4 до 3 пациенток в группе. Во 2-й группе через 1 мес от начала исследования (1 мес постоянной терапии препаратом «Мирабегрон») также отмечалось достоверное снижение частоты мочеиспусканий: число пациенток с поллакиурией снизилось на 43,33% (с 30 до 17 пациенток), с ноктурией — на 40,74% (с 27 до 16 пациенток), ургентностью на 54,29% (с 35 до 16 пациенток), ургентным недержанием мочи — на 50%. Несмотря на значительное улучшение, у части пациенток сохранялись симптомы ургентного недержания мочи при всех схемах лечения через месяц терапии (p>0,05, табл. 6, рис. 4, 5 на цв. вклейке).

Таблица 6. Симптоматика ГМП на фоне терапии по данным дневников мочеиспускания пациенток обследованных групп

Рис. 4. Динамика распространенности симптомов ГМП, терапия препаратом «Везустен», 5 мг внутримышечно 3 раза в нед, курс 10 инъекций.

Рис. 5. Динамика распространенности симптомов ГМП, терапия препаратом «Мирабегрон», 50 мг 1 раз в день per os, курс 3 мес.

Через 3 мес от начала исследования (т.е. более, чем через 2 мес после окончания терапии препаратом «Везустен» в 1-й группе, либо сразу после завершения трехмесячного курса терапии препаратом «Мирабегрон» во 2-й группе) у пациенток обеих групп отмечалось значительное клиническое улучшение: число пациенток с поллакиурией снизилась на 96,88% от исходного в 1-й группе и на 90% во 2-й группе по сравнению с исходными показателями; число пациенток с ноктурией — на 89,29 и 85,19%; с ургентностью — на 97,14 и 91,43%. Возобновления ургентного недержания мочи в 1-й группе отмечено не было, тогда как во 2-й группе у 1 пациентки отмечались эпизоды неудержания мочи после окончания терапии (см. табл. 6). Пациентке 2-й группы с сохраняющимися жалобами на недержание мочи при позыве было рекомендовано пролонгирование курса терапии мирабегроном до 6 мес.

Таким образом была достигнута сопоставимая эффективность при назначении короткого курса терапии препаратом «Везустен» (10 инъекций) с выраженным эффектом последействия более 2 мес при лечении ГМП и трехмесячного курса терапии агонистом β₃-адренорецепторов мирабегроном (по 50 мг ежедневно 3 мес).

Через 6 мес от начала исследования более выраженная ремиссия всех симптомов ГМП была отмечена в группе женщин, получавших «Везустен»». Отмечалось стойкое уменьшение поллакиурии, ноктурии и ургентности у пациенток с исходным недержанием в течение не менее 5,8 мес после курса терапии препаратом, содержащим полипептиды мочевого пузыря, тогда как в группе пациенток, применявших мирабегрон в дозе 50 мг, у половины пациенток симптомы вернулись до истечения 3 мес после отмены терапии.

Жалобы на возобновление симптомов ГМП во 2-й группе предъявляли 15 (42,8%) пациенток в течение первых 2 нед (от 11 до 13 дней) после окончания терапии. Среди рецидивирующих симптомов ГМП в 42,8% (n=15) наблюдений отмечалась поллакиурия, в 34,3% (n=12) наблюдений — ноктурия, в 31,4% (n=11) наблюдений — ургентность. Жалобы на возобновление ургентного недержания мочи предъявляли 8,5% (n=3) пациенток, у 1 пациентки после отмены терапии уже через 10±4,3 дня вернулись эпизоды неудержания мочи. Всем пациенткам с рецидивом ГМП во 2-й группе был предложен пролонгированный курс лечения мирабегроном.

По окончании лечения нами проводилось выявление возможных побочных эффектов препаратов. Нежелательных явлений у пациенток 1-й группы выявлено не было, тогда как в группе пациенток, принимавших мирабегрон 50 мг, в 2 наблюдениях отмечено повышение артериального давления, в связи с чем препарат был отменен.

Контрольные показатели стандартного лабораторного обследования, включая биохимический анализ крови, гемостазиограмму, общий анализ мочи, оцененные через 3 мес от начала исследования, у всех пациенток были в пределах нормативных значений и значимо не различались.

Обсуждение

Расстройства мочеиспускания — важнейшая междисциплинарная проблема всех направлений современной медицины, но особенно значимой она является для гинекологии, урологии, геронтологии. Существует много теорий о патогенезе развития ГМП, однако ни одна из них не является ведущей. В ряде работ показано повышение риска развития заболевания при увеличении числа родов [14]. Доминирует представление о мочевом пузыре как об ультратонкой дифференцированной структуре. Выявление факторов риска развития нарушений мочеиспускания в современной предиктивной и профилактической медицине становится важнейшей задачей снижения частоты нарушений мочеиспускания у женщин и оптимизации стоимости лечения. Основными группами препаратов для лечения ГМП до настоящего времени являлись антихолинергические (антимускариновые) препараты и β₃-адреномиметики. Однако применение антимускариновых препаратов может способствовать проявлению так называемой «антихолинэргической нагрузки», способствующей развитию когнитивных нарушений [15]. При использовании β₃-адреномиметиков у ряда пациенток могут отмечаться колебания АД, что может снизить приемлемость терапии. В нашем исследовании у 2 из 35 пациенток (0,7%) отмечалось повышение АД, что привело к отмене терапии.

ГМП — хроническое заболевание, требующее очень длительной и приемлемой терапии. Приемлемость — это многогранная конструкция, отражающая степень, в которой люди, проводящие или получающие медицинское вмешательство, считают его целесообразным, основываясь на ожидаемых или испытанных когнитивных и эмоциональных реакциях на вмешательство. Возможно, терапия препаратом «Везустен» будет отличаться более высокой приемлемостью по сравнению с пероральной терапией и низкой частотой побочных симптомов.

Полученные нами результаты согласуются с мнением Д.Ю. Пушкаря и соавт. [16]. Полагают, что пролонгированный эффект препарата «Везустен» связан со специфической реакцией уротелия и инициацией каскада регуляторных процессов, необходимых для восстановления нормального протеома, структуры и функции клеток, регуляции передачи нервно-мышечного сигнала (в качестве важных ко-медиаторов) и паракринной регуляции органа, т.е. стойкого улучшения функционального взаимодействия клеток уротелия, субуротелиального пространства, миоцитов детрузора и нейронов, осуществляющих контроль над сократительной активностью детрузора. По-видимому, исследования эффективности препарата «Везустен» будут продолжаться, в результате чего мы получим более точное представление о его механизме действия.

Заключение

В результате нашего исследования установлено следующее.

Большинство пациенток указывали на появление симптомов ГМП лишь через несколько лет после родов, пик заболевания отмечался у женщин в перименопаузе. Такая проблема нуждается в дальнейших исследованиях. У пациенток в перименопаузе, имеющих проявления ГМП, преобладают следующие симптомы: учащенное мочеиспускание (88,6%), ноктурия (78,6%) и ургентность (100%). Ведущими факторами риска для всех типов нарушений мочеиспускания у женщин являются следующие: наличие в анамнезе родов, RR=1,80 (95% ДИ — 1,4—2,31, p<0,05); величина ИМТ более 25 кг/м², RR=1,79 (95% ДИ — 1,06—2,30; p<0,05).

Применение препарата, содержащего полипептиды мочевого пузыря, «Везустен» у женщин в период перименопаузы эффективно в отношении симптомов ГМП и сопоставимо с эффективностью терапии агонистами β₃-адренорецепторов. Преимуществами применения препарата «Везустен» являются выраженная эффективность в отношении основного симптома ГМП — ургентного недержания мочи, а также наличие эффекта последействия, позволяющего увеличить длительность безрецидивного периода, что дает возможность делать промежутки в лечении до 6 мес, а возможно, и дольше (требует уточнения в дальнейших исследованиях). Учитывая частоту возможных рецидивов симптомов ГМП после окончания терапии агонистом β₃-адренорецепторов рекомендовано пролонгировать применение мирабегрона в дозе 50 мг в сутки на более длительный срок. Ограничений для длительности приема препарата нет.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Балан В.Е., Тихомирова Е.В.

Сбор и обработка материала — Тихомирова Е.В., Чулкова Е.А., Орлова С.А., Журавель А.С., Титченко Ю.П.

Статистическая обработка — Чулкова Е.А., Орлова С.А.

Написание текста — Тихомирова Е.В.

Редактирование — Балан В.Е., Тихомирова Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Balan V.E., Tikhomirova E.V.

Data collection and processing — Tikhomirova E.V., Chulkova E.A., Orlova S.A., Zhuravel’ A.S., Titchenko Yu.P.

Statistical processing of the data — Chulkova E.A., Orlova S.A.

Text writing — Tikhomirova E.V.

Editing — Balan V.E., Tikhomirova E.V.

Authors declare lack of the conflicts of interests.