Сон выполняет множество функций, среди которых синхронизация организма с окружающей средой и сохранение энергии, синтез и накопление белков и гликогена, настройка нейромедиаторных систем, терморегуляция, консолидация памяти, а также удаление накопленных в течения дня в межклеточном пространстве головного мозга метаболитов [1]. Однако старение неотвратимо ассоциировано с изменениями в структуре сна и цикле «сон—бодрствование». Характерными изменениями сна у пожилых являются удлинение времени засыпания, снижение общего времени сна, уменьшение продолжительности глубоких стадий и увеличение поверхностных стадий сна [2]. С возрастом также происходит смещение пика секреции мелатонина на более ранние часы, что приводит к раннему укладыванию в постель с более ранним пробуждением утром. У пожилых также отмечается снижение порога пробуждения, что приводит к фрагментации сна и частым ночным пробуждениям.

В то время как в общей популяции клинически значимые нарушения сна у пожилых старше 65 лет встречаются в 38% случаев, при нейродегенеративных заболеваниях их частота выше в 1,5—2 раза и более [3]. Связь между нарушениями сна и нейродегенеративными заболеваниями является двусторонней. С одной стороны, нарушения сна могут повышать риск развития нейродегенеративного процесса, а с другой — они могут быть первыми проявлениями развивающейся синуклеино- или таупатии [4].

Изменения сна, наблюдающиеся у пожилых, могут способствовать развитию когнитивных нарушений. В первую очередь это связано с уменьшением продолжительности медленного сна, который обеспечивает консолидацию эпизодической памяти. Например, в исследовании J. Backhaus и соавт. [5] было показано, что пациенты в возрастной группе 48—55 лет могут вспомнить меньшее количество слов в сравнении с группой 18—25 лет (p<0,05) после сна в течение первой половины ночи, когда у более молодых продолжительность глубоких стадий сна была значительно выше (62,3±3,7 мин против 18,4±7,2 мин, p<0,001). Однако эта разница между группами исчезала после повторения задания с запоминанием слов и последующего сна во второй половине ночи, когда содержание глубокого сна было физиологически ниже. Таким образом, уменьшение глубоких стадий сна с возрастом, которое начинается уже после 30 лет и прогрессирует в дальнейшем, может быть одним из факторов снижения когнитивных функций.

Известно, что короткий или слишком долгий сон ассоциирован с более частым развитием сердечно-сосудистых заболеваний и повышенной летальностью. Более того, результаты ряда исследований выявили, что продолжительность сна может отражаться и на когнитивных функциях. Согласно данным метаанализа [6], в который были включены свыше 97 тыс. пациентов старше 55 лет, как короткий сон (менее 5 ч), так и слишком продолжительный (более 9 ч) были связаны с наличием когнитивных нарушений, отношение шансов составило 1,4 (95% ДИ 1,27—1,56) и 1,58 (95% ДИ 1,43—1,74) соответственно. Таким образом, изменение продолжительности сна может быть предиктором либо фактором когнитивного снижения в старшей возрастной группе. И если более короткий сон является следствием хронической депривации сна, инсомнии, нарушений циркадианных ритмов, других нарушений сна и, скорее всего, является причиной развития когнитивных нарушений, то объяснить влияние слишком долгого сна на их развитие сложнее.

В проспективном исследовании J. Benito-León и соавт. [7] проводилась оценка когнитивных функций и сна у 2715 пациентов в течение 3 лет. По завершении исследования было выявлено, что снижение когнитивных функций происходило быстрее в группе пациентов, которые спали в течение 9 ч в сутки и более в сравнении с участниками, длительность сна которых находилась в диапазоне от 6 до 8 ч. Результаты этого исследования указывают на то, что, возможно, более продолжительный сон может являться не причиной, а ранним маркером начинающегося когнитивного снижения. Увеличенная продолжительность сна может отражать имеющийся у пациента синдром гиперсомнии, связанный с сопутствующим поражением центров бодрствования вследствие нейродегенеративного процесса. По данным нескольких исследований, дневная сонливость действительно является одним из факторов риска развития когнитивных нарушений. Согласно работе G. Merlino и соавт. [8], наличие дневной сонливости повышало риск возникновения деменции у возрастной группы старше 65 лет в 1,76 раза (95% ДИ 1,02—3,11), а по данным D. Foley и соавт. [9] — в 2,19 раза (95% ДИ 1,37—3,5). С другой стороны, большая длительность сна повышает эффективность работы глимфатической системы, которая обеспечивает удаление бета-амилоида из головного мозга, и других процессов, происходящих во время сна, что является механизмом компенсации.

Причины связи когнитивных нарушений с изменениями структуры сна не совсем ясны. Предполагается, что депривация сна может приводить к изменениям нейронов. Так, в исследовании N. Cross и соавт. [10] использовали МРТ-спектроскопию, с помощью которой оценивали содержание в ткани головного мозга N-ацетиласпартата (маркер нормального состояния нейронов) и мио-инозитола (маркер повреждения нейронов/глиоза), а также Питтсбургский индекс качества сна. Была выявлена отрицательная связь между качеством сна и содержанием мио-инозитола в гиппокампе, указывающая на то, что нарушенный сон может приводить к поражению гиппокампа, характерному для болезни Альцгеймера (БА).

Поддержание состояния бодрствования осуществляется путем сочетанной работы нескольких центров, в том числе медиального парабрахиального ядра дорсальной покрышки мозга (глутаматергические нейроны), педункулопонтинного ядра (холинергические нейроны), вентральной покрышки (дофаминергические нейроны), дорсальных и медиальных ядер шва (серотонинергические нейроны), голубоватого пятна (норадренергические нейроны). Эти ядра участвуют в активации таламуса, гипоталамуса, базальной области переднего мозга и мотонейронов спинного мозга и тормозят главный «центр сна», локализованный в вентролатеральной преоптической области. Основные роли в поддержании бодрствования принадлежат орексинергической и гистаминергической системам, работа которых приводит к «включению» вышеперечисленных «центров бодрствования» и активации коры [11]. Хроническая депривация сна ведет к тому, что система поддержания бодрствования находится в активном состоянии в течение большего времени, чем это предусмотрено в норме. Нейроны, входящие в эту систему, имеют длинные аксоны с большим числом синапсов, и их работа связана с высоким уровнем энергозатрат и образованием продуктов метаболизма. Достаточный физиологический сон требуется для восстановления «центров бодрствования», а его хроническое ограничение может приводить к нарушению структуры и функции нейронов [12]. Так, J. Zhang и соавт. [13] обнаружили, что депривация сна приводит к нарушению гомеостаза нейронов голубоватого пятна, которые участвуют в поддержании бодрствования и процессах, регулирующих память и внимание. Ограничение сна у мышей в течение 8 ч приводило к дезактивации протеина сиртуина 3-го типа, необходимого для нормальной жизнедеятельность клетки, и, вследствие этого, к развитию окислительного стресса.

Во время сна происходит множество физиологических процессов, регулирующих работу головного мозга, один из них — удаление метаболитов, накопленных в межклеточном пространстве в течение дня. Липиды, крупные белки (β-амилоид, τ-протеин, α-синуклеин) и другие молекулы не могут пройти через гематоэнцефалический барьер, поэтому их удаление происходит альтернативным путем — через глимфатическую систему. Основной частью глимфатической системы являются периваскулярные пространства Вирхова—Робена, которые ограничены лептоменингеальным клеточным слоем как на внутренней стенке, обращенной к сосуду, так и на внешней, обращенной к периваскулярному отростку астроцита. Глимфатическая система позволяет осуществлять обмен между цереброспинальной (ЦСЖ) и интерстициальной жидкостями, доставку питательных веществ в паренхиму головного мозга и удаление «отходов» из интерстициального пространства [14]. L. Xie и соавт. [1] установили, что глимфатическая система активнее всего функционирует во время сна, когда скорость движения ЦСЖ в периваскулярных пространствах повышается на 90% вследствие их расширения из-за снижения активности симпатической системы.

В исследовании W. Peng и соавт. [15] показали на животной модели БА, что при этом заболевании происходит нарушение функции глимфатической системы, которая затем приводит к накоплению β-амилоида. Это позволило авторам предположить, что изменение глимфатической циркуляции может быть ранним биомаркером БА, а улучшение глимфатического оттока и увеличение показателей клиренса ЦСЖ являются потенциальными терапевтическими мишенями для профилактики, лечения и замедления прогрессирования заболевания. P. Venkat и соавт. [16] установили, что потеря белка аквопорина-4 (AQP4), являющегося переносчиком молекул в глимфатической системе, положительно коррелирует с когнитивными нарушениями в трех отдельных поведенческих задачах (новый тест распознавания предметов, распознавание запахов и водный лабиринт Морриса). D. Zeppenfeld и соавт. [17], изучая посмертные образцы человеческого мозга, выявили, что уровень экспрессии AQP4 в лобной коре отрицательно коррелирует с возрастом, а снижение экспрессии этого белка является предиктором развития Б.А. Полиморфизм гена AQP4 может влиять на течение Б.А. Варианты rs9951307 и rs3875089 были связаны с более мягким течением, а rs3763040 и rs3763043 — с более быстрым прогрессированием [18]. В ряде работ было продемонстрировано, что глимфатический клиренс β-амилоида снижается при некоторых патологических состояниях, включая депривацию сна и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [1].

Нарушения дыхания во сне, преимущественно СОАС, являются одним из факторов, ведущих к развитию когнитивных нарушений. СОАС за счет нарушения нормальной структуры сна, снижения продолжительности глубоких стадий сна, увеличения бодрствования и поверхностных стадий сна приводит к нарушению процессов консолидации памяти [19]. Согласно метаанализу 8 исследований с применением воксельной морфометрии, при СОАС происходит снижение объема серого вещества в парагиппокампальных извилинах, правой верхней лобной извилине, левой средней височной извилине, что может объяснять нарушения когнитивных функций при этом расстройстве [20]. Помимо нарушения работы глимфатической системы, при СОАС также возникает сверхэкспрессия фактора, индуцируемого гипоксией 1-α (HIF-1α), который, в свою очередь, также способствует накоплению β-амилоида [19].

В проспективных исследованиях было показано, что СОАС повышает риск развития умеренного когнитивного расстройства (УКР) и деменции в 2—6 раз [21]. Пациенты с СОАС демонстрируют когнитивный дефицит в следующих сферах: внимание, регуляторные функции и эпизодическая память. Важно отметить, что терапия СОАС не позволяет полностью восстановить эти нарушения, в том числе устойчивость, переключаемость внимания и рабочую память, что свидетельствует о наличии структурных необратимых повреждений головного мозга [22]. Гипоксемия и ре-оксигенация при СОАС приводят к образованию свободных радикалов, окислительному стрессу, повреждению нейронов и эндотелиальной дисфункции. Сама по себе эндотелиальная дисфункция является дополнительным повреждающим фактором: способствуя увеличению свертываемости крови и повышению артериального давления, она замыкает порочный круг, итогом которого является ишемическое повреждение головного мозга [23].

Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием телец Леви. БП характеризуется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений [24].

Помимо нейронов черной субстанции, в нейродегенеративный процесс при БП вовлекаются и другие структуры головного мозга, в том числе голубоватое пятно, педункулопонтинное ядро, ядра шва и другие ядра ствола. Дегенерация нейронов этих отделов головного мозга, участвующих в регуляции сна и бодрствования, начинается задолго до развития моторных проявлений заболеваний. Таким образом, нарушения сна и бодрствования являются не только неотъемлемыми проявлениями заболевания, но и его ранними симптомами.

В зависимости от длительности и стадии заболевания, нарушения сна и бодрствования встречаются у 60—90% пациентов с БП [11]. Спектр расстройств сна и бодрствования при БП разнообразен: нарушения циркадианных ритмов, инсомния, дневная сонливость, расстройство поведения (РПБДГ) в фазе сна с быстрыми движениями глаз (ФСБДГ), СОАС, синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностей во сне (СПДК).

Инсомния — наиболее частый вариант нарушения сна при БП. A. Ylikoski и соавт. [25] при анкетировании 689 пациентов выявили, что жалобы на нарушенный ночной сон предъявляют 81% пациентов с БП, при этом у 40% из них отмечаются ранние утренние пробуждения, у 38% — отсутствие освежающего сна, у 31% — ночные пробуждения, а трудности при засыпании наблюдались у 18% больных.

Инсомния может возникать у небольшого числа пациентов еще на премоторной стадии заболевания, но ее частота значительно увеличивается по мере нарастания тяжести синдрома паркинсонизма и длительности заболевания. Основной причиной фрагментации сна у пациентов с БП является синдром паркинсонизма, который сохраняется и чаще даже усиливается в ночное время. Среди факторов, способствующих развитию инсомнии, также выделяют: депрессию и тревогу, синдром беспокойных ног, дискинезии, дистонию периода выключения, когнитивные нарушения и галлюцинации, нарушения циркадианных ритмов.

РПБДГ — это форма парасомнии, которая проявляется яркими, устрашающими сновидениями, сопровождающимися простыми или сложными моторными феноменами в ФСБДГ [26]. В норме ФСБДГ характеризуется десинхронизацией корковых ритмов, атонией скелетных мышц, быстрыми движениями глаз, вариабельностью сердечного ритма и артериального давления. При РПБДГ нарушается механизм генерации мышечной атонии, в результате чего происходит усиление двигательной активности в процессе сновидения. Клинические проявления РПБДГ характеризуются тремя основными симптомами: вокализацией, двигательным беспокойством и специфическим характером сновидений (чаще всего устрашающий). При РПБДГ движения носят регулярный и целенаправленный характер, часто движение начинается с ритмичного подергивания конечности, а затем переходит в удар, разворот, бег, прыжок и т. д. Распространенность идиопатического РПБДГ в популяции составляет 0,5—2%, тогда как частота РПБДГ у больных БП составляет до 50%. Наличие РПБДГ у пациентов с БП связано с более тяжелым течением заболевания, более частым развитием застываний при ходьбе, галлюцинаций, когнитивных и аффективных нарушений, а также дневной сонливостью [27].

Для пациентов с БП характерны нарушения цикла «сон—бодрствование», циркадианного паттерна секреции кортизола и колебаний артериального давления, суточного профиля образования и выделения мочи. При проведении актиграфии у пациентов с БП наблюдается изменение суточного профиля физической активности за счет снижения физиологических пиков активности и периодов повышенной активности в ночное время в сравнении с группой контроля. Характерно, что такая дезорганизация циркадианного паттерна физической активности усиливается с течением заболевания. В основе нарушения циркадианных ритмов при БП лежат несколько механизмов, и один из них — это нарушение секреции мелатонина. Известно, что у больных БП наблюдается уплощение кривой суточной секреции мелатонина и смещение ночного пика выделения мелатонина, усиливающиеся с течением заболевания [28].

Синдром беспокойных ног — это сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое и вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [29]. Синдром беспокойных ног у пациентов с БП встречается намного чаще, чем в популяции в целом. Так, по данным исследования S. Kumar и соавт. [30], cиндром беспокойных ног в группе БП отмечался в 14,9% случаев, а в группе контроля — только у 1%. Однако M. Gjerstad и соавт. [29] при проведении подробного анализа жалоб пациентов с БП, выявили, что 25% из них не соответствуют критериям постановки диагноза cиндрома беспокойных ног.

Учитывая более низкую распространенность синдрома беспокойных ног у пациентов с БП de novo, не принимающих дофаминергические препараты, развитие описываемых пациентами неприятных ощущений в конечностях на фоне истощения действия дозы леводопы или других противопаркинсонических средств, а также принимая во внимание феномен аугментации симптомов у пациентов с идиопатическим синдромом беспокойных ног на фоне терапии, в настоящее время представление о генезе этих симптомов изменилось. Считается, что жалобы на неприятные ощущения в ногах у пациентов с БП не являются проявлением синдрома беспокойных ног, а представляют собой форму фокальной акатизии, возникающей или усиливающейся в период окончания действия дофаминергических препаратов. Таким образом, у части больных БП ощущения, сходные с теми, что наблюдаются при синдроме беспокойных ног, могут иметь совершенно иное происхождение, являются вариантом моторных флюктуаций и требуют коррекции противопаркинсонической терапии [31].

Дневная сонливость при БП встречается у 30—75% пациентов и может быть перманентной или в виде приступов засыпаний с предшествующей сонливостью или без нее [11]. Частота дневной сонливости увеличивается с течением заболевания, но она может развиваться уже на ранних стадиях заболевания, а также может являться одним из симптомов премоторной стадии Б.П. Дневная сонливость при БП имеет сложный генез и может быть связана с поражением центров бодрствования нейродегенеративным процессом либо с лекарственной терапией, а также возникать вследствие других причин. Существуют данные, позволяющие предполагать, что дневная сонливость связана с развитием когнитивных нарушений у пациентов с БП, однако часть исследований свидетельствует об обратном [11, 32]. Тем не менее у пациентов с БП и дневной сонливостью отмечается более выраженная атрофия серого вещества в лобных, височных, затылочных долях и базального ядра Мейнерта при проведении воксел-ориентированной морфометрии [33].

При проведении полисомнографии у пациентов с БП СОАС выявляется в 15—40% случаев [34], но повышение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) при этом не всегда сопровождается снижением средней и минимальной сатурации крови кислородом. По данным исследования N. Diederich и соавт. [35], при проведении кардиореспираторного мониторинга у пациентов с БП, несмотря на более высокий ИАГ, уровни минимальной и средней оксигенации выше в сравнении с группой контроля, что свидетельствует о гипокинезии мышц верхних дыхательных путей, не приводящей к нарушению сатурации крови кислородом. Учитывая это, назначение СиПАП-терапии (англ.: Constant Positive Airway Pressure — CPAP) больным БП будет обоснованным только при наличии типичного респираторного профиля СОАС и доказанного снижения оксигенации крови.

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — нейродегенеративное заболевание (синуклеинопатия), для которого характерны сочетание деменции и паркинсонизма, флюктуации когнитивных нарушений, зрительные галлюцинации, РПБДГ и повышенная чувствительность к нейролептикам. В целом для пациентов с ДТЛ характерны те же нарушения сна и бодрствования, которые встречаются при Б.П. По данным исследований, частота нарушений сна и бодрствования при ДТЛ составляет до 80% пациентов. Чаще других встречаются инсомния, нарушения циркадианного ритма (синдром ранней фазы сна), дневная сонливость и РПБДГ.

РПБДГ у пациентов с ДТЛ встречается даже чаще, чем при БП (50—80% против 30—46% соответственно) [36]. Согласно критериям клинической диагностики ДТЛ от 2017 г., РПБДГ является одним из основных симптомов, позволяющих поставить диагноз, и может предшествовать когнитивным нарушениям [37]. Пациенты и их родственники могут предъявлять жалобы на повышенную двигательную активность во сне, сноговорение, крики во сне, которые чаще всего связаны с РПБДГ. Однако у больных с ДТЛ также могут встречаться ночные галлюцинации и ночные пробуждения в состоянии спутанности с психомоторным возбуждением, которые возникают при пробуждении из глубоких стадий сна. Проведение полисомнографии позволяет дифференцировать эти состояния.

Инсомния является частым нарушением сна у пациентов с ДТЛ и проявляется удлинением времени засыпания, повышенной фрагментацией сна, ранним утренним пробуждением [38].

По данным исследований, дневная сонливость при ДТЛ встречается не менее чем у 50—75% пациентов [38]. Предполагается, что у пациентов с ДТЛ развитие синдрома гиперсомнии так же, как и при БП, может быть связано с потерей орексинергических нейронов гипоталамуса. Однако исследований с патоморфологической оценкой орексинергических нейронов при ДТЛ не было проведено, а уровень орексина в ЦСЖ пациентов не снижен, как и у пациентов с БП [39].

По данным мультицентрового исследования, проведенного в Италии [40], оценивающего нарушения сна и бодрствования среди пациентов с деменциями различной этиологии, СОАС при ДТЛ встречается не чаще, чем при других нейродегенеративных заболеваниях.

По данным исследования S. Hibi и соавт. [41], СПДК встречается при ДТЛ значительно чаще в сравнении с пациентами с Б.А. Так, индекс периодических движений конечностей выше 15 движений/час позволял дифференцировать пациентов с ДТЛ с чувствительностью 88,9% и специфичностью 83,3%. Однако СПДК у пациентов с ДТЛ, по всей видимости, встречается изолированно от синдрома беспокойных ног. По данным нескольких источников, среди пациентов с ДТЛ частота синдрома беспокойных ног не выше, чем в популяции в среднем [40].

Нарушения сна при БА могут предшествовать развитию когнитивных нарушений. Так, при исследовании сна у пациентов со сниженным уровнем β-амилоида-42 в ЦСЖ было выявлено, что уже на преклинической стадии БА происходит снижение эффективности сна вследствие его фрагментации [4]. Существует тенденция к усилению нарушений сна и бодрствования по мере прогрессирования заболевания. Так, J. Yesavage и соавт. [42] при наблюдении пациентов с БА в течение 1,5 года отмечали ухудшение качества ночного сна по результатам актиграфии. Соответственно, наиболее выраженные нарушения сна были связаны с более тяжелой деменцией.

Частота и профиль нарушений сна и бодрствования при БА отличаются от наблюдающихся у пациентов с БП и ДТЛ. Необходимо отметить, что в сравнении с синуклеинопатиями, нарушения сна и бодрствования при БА встречаются реже и, по разным данным, их частота составляет 25—60% случаев [40]. Кроме того, считается, что РПБДГ не характерно для таупатий и может встречаться у пациентов с БА только в случае смешанного нейродегенеративного процесса. Хотя в нескольких исследованиях было показано, что у пациентов с БА может наблюдаться РПБДГ, при проведении патоморфологического исследования у всех пациентов с этой парасомнией отмечалось сочетание отложения β-амилоида и α-синуклеина [43].

Фрагментация является наиболее частым нарушением сна среди пациентов с Б.А. По мере прогрессирования болезни происходит увеличение времени бодрствования в период сна и также удлиняется латентность сна, что в итоге приводит к уменьшению общего времени сна.

Для пациентов с БА характерны нарушения циркадианных ритмов, которые возникают еще на ранних стадиях заболевания. Секреция мелатонина при БА значительно ниже в сравнении с группами контроля и может нарушаться еще на преклинической стадии болезни [44]. K. Moe и соавт. [45] при двухгодичном наблюдении пациентов с БА отмечали усиление нарушений циркадианных ритмов, которые коррелировали с выраженностью когнитивного дефекта. Примерно у ½ пациентов с БА развивается так называемый «сумеречный синдром» («sundowning») [46]. Под этим термином подразумевается появление или усиление поведенческих нарушений, дезориентации и психомоторного возбуждения в послеобеденное и вечернее время. Сумеречный синдром является одним из проявлений нарушений циркадианных ритмов при Б.А. Например, результаты исследовании L. Volicer и соавт. [46] показали, что наиболее тяжелые проявления отмечались у пациентов с выраженными нарушениями суточных колебаний температуры тела. Так, меньшая амплитуда колебаний температуры тела и смещение ее акрофазы на более поздние часы коррелировали с выраженностью сумеречного синдрома.

Дневная сонливость встречается у 17% пациентов с БА, но обычно она развивается на более поздних стадиях заболевания, в то время как при БП и ДТЛ она является ранним симптомом [47].

По различным данным, от 40 до 70% пациентов с БА страдают СОАС различной степени тяжести [48]. В ряде исследований было показано, что существует корреляция между тяжестью СОАС и степенью когнитивного снижения при БА. С одной стороны, БА может провоцировать нарушения дыхания во сне вследствие поражения дыхательного центра в головном мозге. С другой — СОАС способствует поражению нейронов вследствие гипоксии и фрагментации сна [49]. Расстройства дыхания во сне могут усиливать сосудистые изменения у пациентов со смешанной деменцией и способствовать нарастанию неврологического дефекта.

Синдром беспокойных ног встречается, по различным данным, у 6—24% пациентов с Б.А. Распространенность СПДК, по данным электрофизиологического исследования, достигает 80% случаев [50]. Как и при СОАС, нарушения сна вследствие синдрома беспокойных ног и СПДК могут приводить к нарастанию когнитивного дефекта при БА.

Основным компонентом терапии является соблюдение гигиены сна. Для этого следует рекомендовать пациенту избегать дневного сна, не ложиться спать в возбужденном состоянии или слишком рано, выработать определенный ритуал отхода ко сну и засыпания, ложиться спать и вставать всегда в одно и то же время, создать спокойные условия в комнате для ночного сна.

Коррекция нарушений циркадианного ритма должна включать в себя строгое соблюдение режима труда и отдыха, укладывание в постель и пробуждение в одно и то же время, регулярную физическую нагрузку в первую половину дня, прогулки на свежем воздухе для обеспечения достаточного уровня инсоляции.

Мелатонин является основным гормоном-регулятором циркадианных ритмов, а также обладает антиоксидантными и нейропротективными свойствами, согласно данным, полученным на экспериментальных моделях [51]. Мелатонин хорошо переносится больными, среди побочных эффектов редко могут наблюдаться сонливость и головные боли в первой половине дня. Эффективность мелатонина для коррекции сна при БП оценивалась в двух плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых исследованиях. В первом исследовании [52] участвовали 40 пациентов с БП, которые получали мелатонин в дозе 5 и 50 мг и плацебо за 30 мин до сна в течение 2 нед. Мелатонин, в сравнении с плацебо, не только улучшал субъективную оценку сна, но также удлинял продолжительность ночного сна, по данным актиграфии. В другое исследование [53] были включены 18 пациентов с БП, которые принимали 3 мг мелатонина или плацебо за 1 ч до сна. На фоне лечения отмечалось значительное субъективное улучшение качества сна, Питтсбургский индекс качества сна в основной группе в сравнении с плацебо был в 2 раза ниже, что, однако, не отразилось на результатах полисомнографии.

Мелатонин также может быть рекомендован к применению у пациентов с БА для коррекции нарушений сна и расстройств циркадианных ритмов. Применение мелатонина при БА сопровождается увеличением продолжительности и индекса эффективности сна, а также укорочением времени засыпания по данным полисомнографии [51].

Потенциально мелатонин может способствовать улучшению когнитивных функций, но это не было доказано. Однако в нескольких исследованиях было выявлено, что мелатонин уменьшает проявления сумеречного синдрома при БА [54].

Одним из препаратов мелатонина, доступным в России, является меларитм (ФП «Оболенское»). Препарат содержит 3 мг мелатонина и назначается в качестве снотворного средства, а также адаптогена для нормализации биологических ритмов. Принимать меларитм при нарушениях сна рекомендуется в дозе 0,5—1 табл. перед сном за 30—40 мин 1 раз в день.

Коррекция противопаркинсонической терапии у пациентов с БП и ДТЛ способствует уменьшению фрагментации и повышению эффективности сна. Если нарушение засыпания или частые ночные пробуждения вызваны усилением симптомов паркинсонизма, то следует увеличить вечернюю дозу леводопы или заменить стандартный препарат средством пролонгированного действия, или добавить агонист дофаминовых рецепторов непосредственно перед сном. При этом следует учитывать, что увеличение вечерней дозы леводопы или назначение агониста могут замедлить засыпание и нарушить сон в первой половине ночи. Если действие дофаминергических средств не удается «растянуть» на всю ночь, то больному рекомендуется дополнительно принять при пробуждении быстродействующий препарат леводопы. Если же расстройство сна обусловлено акатизией, то необходимо уменьшить вечернюю дозу леводопы [24].

При синдроме беспокойных ног следует дополнительно назначить агонисты дофаминовых рецепторов (например, прамипексол, 1,25—3,75 мг на ночь) или перейти со стандартного препарата леводопы на препарат длительного действия, но при этом существует опасность нарушения засыпания, усиления ночной миоклонии или рикошетного усиления движений ног в ранние утренние часы [51].

Пациентам с СОАС должны даваться рекомендации по снижению и контролю массы тела, а также предпочтении сна на боку. Учитывая тот факт, что генез СОАС при БП связан также с гипокинезией и ригидностью дыхательных мышц верхних дыхательных путей и грудной клетки, пациентам может быть рекомендован прием дополнительного препарата леводопы в пролонгированной форме. Пациентам с типичным респираторным профилем СОАС и доказанном снижении оксигенации крови должна быть назначена СиПАП-терапия, которая является «золотым стандартом» лечения СОАС. СиПАП-терапия позволяет нормализовать дыхание во сне и сатурацию крови, восстановить нормальную структуру сна, уменьшить дневную сонливость. Однако имеется лишь ограниченное число исследований эффективности СиПАП-терапии у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями [34].

СиПАП-терапия должна быть рекомендована пациентам с БА и СОАС, учитывая не только улучшение качества сна и уменьшение дневной сонливости у таких больных, но и положительное влияние на когнитивные функции. В плацебо-контролируемом исследовании S. Ancoli-Israel и соавт. [55] было показано, что СиПАП-терапия способствует улучшению памяти у пациентов с БА.

Наиболее эффективными препаратами для лечения РПБДГ являются мелатонин и клоназепам. Клоназепам используется в дозе 0,25—1 мг, он позволяет в значительной степени снизить проявления парасомнии, однако может вызывать дневную сонливость и усиливать постуральную неустойчивость [26]. В двойном слепом клиническом исследовании [56] мелатонин показал способность корректировать идиопатическое и симптоматическое РПБДГ при приеме в дозе 3—15 мг перед сном. В другом исследовании [26] Мелатонин выявил эффективность в лечении РПБДГ при БП (уровень доказательности B). По данным собственного исследования [26], в котором принимали участие 60 пациентов с БП и РПБДГ, прием мелатонина в дозе 3—6 мг в течение 4 нед приводил к полному прекращению симптомов РПБДГ у 17% больных и уменьшению его проявлений у 67%.

Коррекция дневной сонливости при нейродегенеративных заболеваниях является непростой задачей, учитывая то, что ее генез преимущественно объясняется поражением центров бодрствования. Помимо соблюдения гигиены ночного сна, пациентам должен быть рекомендован короткий дневной сон продолжительностью не более 20—30 мин. Необходимо провести дифференциально-диагностический поиск возможных факторов, способствующих развитию дневной сонливости, и при их выявлении проводить соответствующее лечение. В качестве дополнительного лечения применяются стимулирующие препараты, в том числе модафинил и метилфенидат, однако в настоящее время они не зарегистрированы в Р.Ф. Неоднозначные результаты были получены при исследовании кофеина, который показал статистически значимое, но небольшое уменьшение дневной сонливости в сравнении с плацебо [11]. Другое направление коррекции дневной сонливости — это усиление циркадианных ритмов: использование препаратов мелатонина, фототерапия и регулярные физические упражнения.

Коррекция нарушений сна и бодрствования может быть фактором, улучшающим течение нейродегенеративных заболеваний, особенно при проведении ее на ранних стадиях, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, проект «Деменция при болезни Паркинсона: предикторы, особенности течения, влияние на личность, социальное функционирование и качество жизни больных» № 18−313−20006.

Статья подготовлена при поддержке ЗАО «Фармацевтическое предприятие “Оболенское”» (Россия).

The work was supported by CJSC «Pharmaceutical company Obolenskoe» (Russia)

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Яковлева О.В. — e-mail: olga_bo2010@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2791-2531

Левин О.С. — e-mail: neurolev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3872-5923

Полуэктов М.Г. — e-mail: polouekt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6215-0918

Ляшенко Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-4483-6147

Автор, ответственный за переписку: Яковлева Ольга Викторовна — e-mail: olga_bo2010@mail.ru