Жалоба на плохой сон столь же распространена в практике врача, сколь и малоинформативна по своей сути: на приеме пациенты ограничиваются весьма скудными формулировками, зачастую жалуясь только на «плохой сон» или вовсе его отсутствие. Однако существует более сотни симптомов, которые затем выливаются в интра- или гиперсомнические расстройства, парасомнии, а также в расстройства суточного ритма «сон—бодрствование».
В 1989 г. были опубликованы результаты одного из самых масштабных исследований [1] по оценке качества сна среди населения мегаполиса (Москва), в котором были проанкетированы 5,5 тыс. респондентов старше 14 лет. В ходе анализа ответов выявили, что более 45% опрошенных были недовольны качеством сна. Похожие результаты были получены в рамках научной работы [2], проведенной в Чувашии на примере выборки из 2004 жителей. Авторами настоящей статьи также было проведено изучение качества сна населения Республики Татарстан, в рамках которого были опрошены 1156 человек [3]. По полученным данным, все респонденты были разделены на 3 группы: не удовлетворенные качеством сна (11,2%); довольнные качеством сна, но прибегающие к его коррекции с помощью медикаментозных средств (58,5%); полностью удовлетворенные качеством сна (30,3%). На основании опроса был сформирован среднестатистический портрет пациента с нарушениями сна — «многодетная женщина средних лет с избыточной массой тела, не имеющая отдельной спальной комнаты, на протяжении длительного времени спящая около 5,5 ч в сутки» [3].
Согласно социологическому опросу по Республике Татарстан, при проблемах со сном к врачу обращаются лишь 9,6%. Также был задан вопрос: «У какого специалиста Вы были на приеме по поводу нарушений сна, или к какому специалисту обратились бы в случае их возникновения?». Чуть менее ½ (41%) опрошенных назвали терапевта. Оставшиеся отдавали предпочтение неврологу (26,9%), психологу или психотерапевту (8,7%), психиатру (2%), кардиологу (2%), а около 14% затруднились ответить. В ходе опроса задавали респондентам также вопрос о том, какому методу лечения они отдают предпочтение при возникновении проблем со сном. Бо́льшая часть (72%) выбрала лечение в домашних условиях, 80% предпочитали лечиться самостоятельно, без совета с врачом. Начинали терапию с немедикаментозных методов (прогулки перед сном, религиозные обряды, медитация, соблюдение режима, ароматерапия) ¼ (25,5%) респондентов. Фитопрепараты (настойки или отвары пустырника, валерианы) были первым выбором терапии у 18% опрошенных. Респонденты, указывающие средством для нормализации сна феназепам, корвалол, амитриптилин, донормил, мелатонин, в основном проживали в сельской местности [3].
Однако не всегда нарушения сна являются ведущим заболеванием у пациента. Зачастую пациенты госпитализируются в профильное отделение по совершенно иной причине и уже в стационаре их жалобы на проблемы со сном обостряются или возникают впервые. Согласно статистике, количество таких больных составляет около 50%. Несмотря на высокую частоту жалоб на нарушение сна, врачи не уделяют им достаточного внимания, что, в свою очередь, замедляет процесс выздоровления. При этом не представляется возможным установление достоверных причинно-следственных связей между развитием обострения основного заболевания или неврологического дефицита и проблемами со сном. Второй частой ошибкой является неизбирательное назначение снотворных средств, в частности бензодиазепинового ряда, что ведет к серьезным осложнениям. Третья по частоте ошибка — это игнорирование немедикаментозных методов коррекции нарушений сна (гигиена сна, соблюдение режима и т. д.) [4]. Между тем немедикаментозная терапия не менее важна, чем лекарственные препараты.
В условиях стационара чаще всего обостряются пресомнические расстройства, синдром обструктивного апноэ сна, гиповентиляционный синдром, а также синдром беспокойных ног. Во время госпитализации возможно возникновение нарушений цикла «сон—бодрствование» и циркадианных ритмов. Причиной этого могут явиться искусственное освещение, в том числе и в ночное время, дефицит тишины и естественного света днем, минимальная двигательная активность, дневной сон [4]. Соответственно, для восстановления цикла сон—бодрствование необходимо восстановить доступ к естественному освещению. Также была показана эффективность использования масок для сна, надеваемых на глаза, ограничение употребления кофеина, увеличение физической активности (лечебная физкультура), рефлексотерапии и физиотерапии, адекватной терапии основной патологии [1, 4]. Нельзя забывать и о коррекции психоэмоционального состояния.
Наиболее часто у пациентов «госпитального профиля» из нарушений сна встречается инсомния. Инсомния определяется как нарушение засыпания, поддержания сна, раннее пробуждение или сон, не приносящий должного восстановления и приводящий к снижению качества бодрствования и дневной деятельности, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна [5]. Ее причиной у пациентов могут быть депрессия, расстройства психотического регистра, когнитивные нарушения, прием ряда лекарственных средств (высокодозные глюкокортикостероиды, мочегонные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, психостимуляторы). Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические (трудности начала сна), интрасомнические (трудности во время сна) и постсомнические (возникающие вскоре после пробуждения) расстройства. В результате депривации сна в условиях стационара развиваются дневная сонливость, снижение иммунитета, быстрая утомляемость, психомоторное возбуждение, склонность к падениям. Все вышеперечисленное приводит к замедлению восстановительных процессов, снижению эффекта от лечения и постепенной потере мотивации к выздоровлению. Нарушения сна во время госпитализации клинически развиваются разнородно, независимо от того, какая патология первична, в разные временные отрезки: в одном случае симптоматика минимально и быстро купируется, в другом — становится причиной развития хронического стресса и даже инвалидизации. На фоне проблем со сном усиливается болевой синдром, возникает упорный кашель, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и поллакиурия.
В стенах стационаров для коррекции нарушений сна используют блокаторы гистаминовых рецепторов, но, к сожалению, еще можно встретить случаи применения анитигистаминных препаратов первого поколения: дифенгидрамина (димедрол) и хлорпирамина (супрастин) «для того, чтобы пациент лучше спал»; широкое распространение получили бензодиазепины (феназепам); нейролептики (сульпирид), антидепрессанты (амитриптиллин, тразодон), антигипертензивные средства (клонидин), активно используются мелатонинсодержащие препараты [6—10]. Следует выделить несколько тенденций, формирующих предпочтения врача стационарного звена при выборе снотворного средства: во-первых, это достижение быстрого эффекта (к сожалению, иногда без должной оценки побочных эффектов); во-вторых, отсутствие преемственности при назначении препарата — ведь часто проблемы со сном не исчезают у пациента сразу после его выписки и существует необходимость формирования определенной стратегии коррекции инсомнических нарушений уже на амбулаторном этапе.
Одним из самых часто назначаемых препаратов при инсомнии в стационаре является феназепам. Он относится к группе агонистов бензодиазепиновых рецепторов, в которую также входят препараты бензодиазепиновой структуры (эстазолам, феназепам, темазепам, триазолам и др.) и 3 небензодиазепиновых средства (эсзопиклон, золиплон и золпидем). Препараты этой категории взаимодействуют с ГАМКА-рецепторным комплексом. Клинический эффект бензодиазепинов проявляется в облегчении засыпания, поддержании сна. При сравнении эффективности действия этой категории лекарственных средств и антигистаминных препаратов достоверного различия не было выявлено [7, 8].
Главные побочные эффекты препаратов этих групп — дневная сонливость и чувство разбитости после пробуждения. К сожалению, существенным недостатком применения бензодиазепинов является быстрое формирование зависимости и, как следствие, нарушение естественной структуры сна. Кажущаяся «легкость достижения» клинического эффекта весьма обманчива, и при бесконтрольном применении пациент может получить гораздо больше проблем, чем пользы. С течением времени при длительной терапии нарушается «архитектоника сна», его структура. Именно по этим причинам рекомендуется кратковременный прием препарата, длительностью до 2 нед. Но в действительности все происходит иначе, и пациент, выписавшись из клиники, продолжает принимать годами «лекарство от бессонницы».
Также в стационарах для коррекции эмоционального состояния и купирования нарушений сна врачи часто выписывают сульпирид. Этот препарат относится к категории нейролептиков. Его клинический эффект связан с блокадой дофаминовых D2-рецепторов лимбической системы. Также он обладает сродством к D2-рецепторам триггерной зоны рвотного центра и туберо-инфундибулярной области гипофиза, из-за чего повышается уровень пролактина. Препарат эффективен в отношении как негативных (в низких дозах оказывает растормаживающее действие), так и позитивных (в более высоких дозах редуцирует продуктивную симптоматику) проявлений психотических расстройств. Сульпирид не обладает выраженным седативным действием, однако обладает свойствами антидепрессанта. Суточная рекомендуемая доза препарата составляет 50—150 мг в течение не более 4 нед. Самыми тяжелыми побочными эффектами являются злокачественный нейролептический синдром и сексуальные нарушения.
Для терапии нарушений сна в условиях стационара часто применяются препараты мелатонина, в частности мелаксен — синтетический аналог гормона шишковидной железы мелатонина. Он взаимодействует с мелатониновыми рецепторами 1-го и 2-го типов в супрахиазмальном ядре переднего гипоталамуса, ответственного за суточные ритмы [11—14]. Результаты многочисленных исследований показали, что он способствует выравниванию циркадианных ритмов с одновременным регулированием двигательной активности и температуры тела, ускоряет процесс засыпания и снижает количество ночных пробуждений, что в целом приводит к нормализации ночного сна и улучшению самочувствия после утреннего пробуждения[15]. Препарат не вызывает дневной сонливости, обладает хорошей переносимостью и высокой безопасностью. Не оказывает выраженного седативного эффекта. Наибольший эффект был отмечен у пациентов с эндогенным дефицитом гормона мелатонина.
Весьма показательными являются результаты широкомасштабного исследования [16] эффективности мелаксена у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, которое проводилось в 22 центрах России и включало 2062 пациента. Этот проект остается на сегодняшний день единственным в своем роде в России, когда на значительном по своему объему клиническом материале были сделаны выводы об эффективности и безопасности одного из гипнотиков. По итогам анализа результатов работы были сделаны следующие выводы:
— прием мелаксена 3 мг/сут у больных хронической церебральной сосудистой недостаточностью с инсомнией приводит к улучшению субъективно оцениваемого качества ночного сна;
— улучшение качества сна отмечается уже через 2 нед приема препарата, в последующие 10 сут наблюдается дальнейшее улучшение показателей сна;
— на фоне лечения мелаксеном отмечается уменьшение выраженности проявлений синдрома обструктивного апноэ сна;
— применение мелаксена в дозе 3 мг в течение 24 сут безопасно как по мнению пациентов, принимавших препарат, так и по мнению наблюдавших их врачей.
Следует указать, что при широком клиническом применении возможна комбинация мелаксена с агонистами бензодиазепиновых рецепторов или бензодиазепинами для усиления снотворного эффекта [14].
Таким образом, сон как естественный саногенный процесс организма, выработанный на протяжении тысячелетий эволюции, является тем не менее очень хрупким, зависящим от многих, подчас не очевидных факторов. Его роль в жизни здорового человека неоспорима и значима, в жизни же больного является ключевой.
Именно поэтому очень важно в условиях стационара, помимо лечения основного заболевания, создавать условия для полноценного сна: хорошо проветриваемые палаты с возможностью менять уровень освещения (крайне актуально это для палат интенсивной терапии и реанимации, где яркое освещение присутствует круглосуточно), снижение уровня шума, а также использование правильной медикаментозной терапии. Важно помнить, что при нарушении сна инсомнического плана одним из важнейших факторов является формирование правильных установок и отношения ко сну — уровень эффективности этих мероприятий превышает подчас результат воздействия лекарственных препаратов. При выборе коррекции нарушений сна с помощью «подручных» препаратов, имеющихся в стационаре, врачи часто лишь закрепляют механизмы неправильного поведения и отношения ко сну.
В заключение необходимо сказать, что крайне важным является понимание механизма сна как одного из ценнейших и универсальных механизмов лечения и реабилитации, который работает заодно с лечащим врачом и требует чуткого и внимательного подхода к его сохранению и коррекции.
Статья подготовлена при поддержке представительства компании «Юнифарм Инк» (США).
The work was supported by «Unipharm Inc», USA.
Сведения об авторах
Сведения об авторах:
Якупов Э.З. — e-mail: ed_yakupov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2965-1424
Трошина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-5080-7572
Артемьева Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-0708-1715
Автор, ответственный за переписку: Якупов Эдуард Закирзянович — e-mail: ed_yakupov@mail.ru