В настоящее время особое внимание при анализе результатов проводимого лечения уделяется методам оценки субъективного состояния пациента (Patient Reported Outcomes — PRO) [1]. Одним из наиболее широко используемых методов PRO является оценка качества жизни (КЖ) пациентов, связанного со здоровьем. Всемирная организация здравоохранения рекомендует активно использовать КЖ для оценки эффективности лечения, так как именно изменения КЖ во многом определяют выбор пациентами того или иного метода и результаты проводимой терапии [2]. Исследование К.Ж. является субъективным, поскольку отражает состояние больного человека путем самооценки изменения физического, эмоционального и социального благополучия под влиянием заболевания, а также в процессе его лечения [3]. Показатели К.Ж. при хронических заболеваниях, как и любой психометрической методики, зависят не только от объективных причин, связанных с заболеванием, но и от особенностей личности пациента и его психологического состояния [4].
Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание ЦНС, часто возникающее в молодом возрасте, которое при отсутствии современного индивидуально подобранного патогенетического лечения может привести к значительному снижению КЖ пациентов [5, 6]. Недавний сравнительный анализ динамики показателей КЖ в московской популяции с использованием опросника КЖ (Short Form-36 — SF-36) показал, что в 2012—2016 гг. по сравнению с 2000—2003 гг. отмечалось достоверное повышение показателей по шкалам, отражающим ролевые функции (ролевое физическое и ролевое эмоциональное функционирование), при изменениях по шкалам, отражающим физическое состояние пациента [7]. В то же время у более ½ пациентов наблюдались депрессивные и тревожные расстройства [8], которые могут воздействовать на результаты оценки КЖ [9, 10], причем уже на ранних стадиях РС [11]. Особенности личности пациентов с РС и выбираемые копинг-стратегии, способствующие адаптации к болезни, также влияют на КЖ [12, 13]. В связи с этим представляется интересным изучить влияние психометрических показателей на результаты оценки КЖ при РС.
Цель работы — изучение влияния психопатологических факторов и особенностей личности на результаты исследования КЖ пациентов при РС.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ряда московских неврологических клиник, являющихся клиническими базами кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В настоящую публикацию включены результаты обследования 43 пациентов (средний возраст 33,1 года) с диагнозом РС по критериям МакДоналда 2010 и 2017 г. [14, 15]: 11 (25,6%) мужчин и 32 (74,4%) женщины. У 16 (37,2%) пациентов длительность заболевания составила менее 1 года. У всех больных наблюдалось течение РС с обострениями (по классификации [16]).
В ходе исследования применялись следующие методы исследования:
1. Опросник SF-36.
2. Опросник симптомов настроения и тревоги (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire — MASQ) в адаптации Р. Котова и валидизации Я.В. Малыгина [17].
3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised — SCL-90-R) в адаптации и валидизации Н. Тарабриной (1993 г.).
4. Опросник когнитивной регуляции эмоций в адаптации и валидизации Е.И. Рассказовой, А.Б. Леоновой, И.В. Плужникова.
5. Методика изучения акцентуаций личности — опросник Леонгарда—Шмишека для оценки типа акцентуации характера.
Связь между двумя порядковыми показателями оценивалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Формирование многофакторной модели физического и психического компонентов КЖ проводилось путем построения уравнения множественной линейной регрессии и уравнения логит-регрессии для качественных признаков (мотивация к лечению). При анализе влияния факторов на зависимую переменную в рамках уравнения множественной линейной регрессии можно использовать 2 подхода:
1) использование коэффициента уравнения, который отражает, на сколько изменится зависимая переменная (например, физический компонент здоровья) при изменении независимой переменной (фактора) на 1 балл. При этом сравнительный анализ влияния факторов на зависимую переменную затруднен, так как, во-первых, значения, которые могут принимать независимые переменные (в соответствии с ключами опросника), варьируют в разных пределах, а, во-вторых, вариабелен реальный разброс значений независимых переменных, наблюдаемых в рамках конкретного исследования. Это затрудняет анализ проведения сравнительного анализа влияния факторов на зависимую переменную;
2) применение бета-коэффициентов — коэффициентов, которые получатся, если предварительно стандартизовать все переменные к среднему 0 и стандартному отклонению 1. Таким образом, величина бета-коэффициентов позволяет сравнивать относительный вклад каждой независимой переменной в предсказание зависимой переменной. С учетом этого в рамках настоящего исследования сравнительный анализ влияния факторов на КЖ проводился на основе значений бета-коэффициентов.
Результаты и обсуждение
Многофакторная модель физического компонента КЖ
Формирование многофакторной модели влияния когнитивной регуляции эмоций, психопатологических факторов и личностных черт на показатели КЖ проводилось путем построения уравнения множественной линейной регрессии. После преобразования уравнения путем последовательного удаления факторов, демонстрировавших наименьшую связь с зависимой переменной (КЖ), итоговая формула для физического компонента КЖ выглядела следующим образом:
ФК КЖ = 109 + 1,2·Рум + 0,66·СО – 0,75·ФП – 0,97·ПП – 0,55·Кат – 0,95·ОД – 3,61·Вр + 5,96·PSDI + 0,58·ОДТ – 0,88·Т-В – 0,32·АД + 5,61·ЦТ – 8,83·Экз – 7,76·Эмот,
где ФК КЖ — физический компонент КЖ; обозначения остальных факторов представлены в табл. 1.
Математическая модель физического компонента КЖ характеризуется высоким значением множественной корреляции (R=0,93) и большим числом факторов, статистически значимо связанных с зависимой переменной.
Влияние факторов, выявляемых по опроснику когнитивной регуляции эмоций
Значительное число факторов, выявляемых по подшкалам опросника когнитивной регуляции эмоций, оказывает разностороннее влияние на физический компонент К.Ж. При этом повышение показателя по подшкалам «руминации» и в меньшей степени «самообвинение» способствует повышению значения физического компонента КЖ (бета-коэффициент 0,44 и 0,25 соответственно). Повышение показателей подшкалы «физический компонент здоровья» при повышении показателей по подшкале «самообвинение» может быть объяснено тем, что самообвинение может отражать зрелую позицию принятия ответственности и характерна для пациентов, ответственно подходящих к лечению.
У пациентов с аффективными расстройствами значения по подшкале «руминации» коррелируют с показателями по подшкале «самообвинение» [18] и, возможно, отражают явления самообвинения. Это косвенно подтверждается положительной связью между подшкалами «руминации» и «самообвинение» (R=0,305; p=0,048), которая может объяснить позитивное влияние руминации на физический компонент К.Ж. Другим возможным объяснением является тот факт, что к самообвинению предрасположены пациенты с РС, имеющие когнитивные расстройства, что может снижать критику пациентов к своему физическому состоянию здоровья [19].
Стратегии когнитивной регуляции эмоций, снижающие показатель физического компонента здоровья, включают обвинение других, позитивную переоценку, фокусирование на планировании, катастрофизацию (бета-коэффициент –0,39, –0,36, –0,31, –0,2 соответственно). Стратегии «обвинение других» и «катастрофизация» отражают стойкую аффективную фиксацию на негативном событии без конструктивного выхода [18], тем самым их применение усиливает переживания по поводу состояния здоровья, являясь заведомо неэффективными, препятствуя действиям по совладанию с болезнью и формируя своеобразный «паралич действий», что было показано при других патологиях [20]. Использование родственных стратегий «позитивная переоценка» и «фокусирование на планировании» [18] при РС не позволяет улучшить субъективное восприятие здоровья.
Влияние психопатологических факторов
Было установлено выраженное негативное влияние на физическое состояние здоровья факторов, выявляемых по подшкалам опросника MASQ «тревога-возбуждение» и «ангедоническая депрессия» (бета-коэффициент –0,85 и –0,42) и указывающих на повышенную вероятность наличия соответственно тревоги в рамках тревожного расстройства и эндогенной депрессии [17], которые могут сопровождаться многочисленными соматическими симптомами, а эндогенная депрессия, кроме того, способствует восприятию своего здоровья через призму депрессии. Полученные в настоящем исследовании результаты подкрепляются данными литературы, свидетельствующими, что ангедония — один из ключевых симптомов, отличающих пациентов с РС и депрессией от общей популяции больных РС [21]. Тем самым ангедония может указывать на коморбидность РС с депрессией, что существенно утяжеляет общее состояние пациента.
Подшкала опросника MASQ «общий дистресс: тревога» (бета-коэффициент 0,55) является менее нозологически специфичным маркером и отражает тревожную реакцию на болезнь, которая может способствовать мобилизации и использованию адаптивных стратегий совладания с болезнью с целью преодоления болезни, что улучшает физическое состояние здоровья и, как следствие, физический компонент К.Ж. Подшкала PSDI (индекс личного симптоматического дистресса) (бета-коэффициент 0,27) отражает меру интенсивности переживаемого дистресса. Подшкала «враждебность» опросника SCL-90-R (бета-коэффициент –0,29) может отражать копинг-стратегию «обвинение других», которая, как было ранее показано, негативно влияет на физический компонент здоровья, что косвенно подтверждается тенденцией к положительной связи между этими показателями (R=0,21; p=0,165).
Влияние личностных черт
Выраженное негативное влияние на физическое состояние здоровья оказывают такие личностные черты, как экзальтированность и эмотивность (бета-коэффициент –0,70 и –0,45 соответственно), способствующие бессознательной аггравации соматических симптомов. Циклотимность (бета-коэффициент 0,47), напротив, повышает физический компонент здоровья за счет нахождения в фазе гипертимии. Имеются данные [4], свидетельствующие, что депрессивный и циклотимический темперамент (фаза гипотимии) существенно снижает показатель общего здоровья по специфичному для РС международному опроснику КЖ при РС (Multiple Sclerosis International Quality of Life questionnaire — MusiQol) (p=0,005 и p=0,002), тогда как гипертимический темперамент — повышает (p<0,001).
Многофакторная модель психического компонента КЖ
Итоговая формула психического компонента КЖ выглядела следующим образом:
ПК КЖ = 56 + 1,2·Рум + 0,96·ПП – 0,97·ПП – 15,96·GSI – 8,01·ОКР + 0,28·PST + 7,03·Вр + 5,3·Сом + 6,68·Фоб – 5,68·Трев – 4,09·Дем – 3,29·ЦТ – 3,64·Заст + 4,89·Экз – 4,55·Экз,
где ПК КЖ — физический компонент КЖ; обозначения остальных факторов приведены в табл. 2.
Математическая модель психического компонента КЖ по опроснику SF-36 характеризуется высоким значением множественной корреляции (R=0,95) и большим числом факторов, статистически значимо связанных с зависимой переменной. Ключевыми группами факторов психического компонента КЖ являются психопатологические расстройства и характерологические черты. Стратегии когнитивной регуляции эмоций оказывают относительно слабое влияние на психический компонент К.Ж. Среди психопатологических факторов наибольшая связь психического компонента КЖ прослеживается с общим индексом тяжести симптомов (GSI) шкалы SCL-90-R (бета-коэффициент —0,83).
Единственным типом симптомов, оказывающим негативное влияние на психический компонент КЖ, является величина значений по подшкале «обсессивно-компульсивные расстройства» шкалы SCL-90-R (бета-коэффициент –0,55). При этом при размывании спектра симптоматики, что выражается в росте показателя PST (общее число утвердительных ответов), наблюдается относительное увеличение показателя психического компонента КЖ (бета-коэффициент –0,55). Этому сопутствует рост показателей по подшкалам «враждебность», «соматизация» и «фобия» (бета-коэффициент 0,50, 0,34 и 0,31 соответственно). Важно отметить, что в отличие от физического компонента КЖ на психический компонент не оказывают значимого влияния и показатели по шкале MASQ.
Повышение выраженности акцентуированных черт характера в виде увеличения показателей по подшкалам опросника Леонгарда—Шмишека «тревожность», «демонстративность», «циклотимность», «застреваемость» способствует снижению психического компонента КЖ (бета-коэффициент –0,41, –0,30, –0,24 и –0,24 соответственно). Среди личностных черт лишь экзальтированность (бета-коэффициент 0,33) способствует повышению психического компонента КЖ, что может быть связано со способностью к вытеснению проблем из психической сферы пациентами.
Среди стратегий когнитивной регуляции эмоций использование как руминации, способствующей фокусировке на решении проблемы (бета коэффициент 0,44), так и позитивной перефокусировки, которая, напротив, позволяет переключиться на альтернативные позитивные эмоции (бета-коэффициент 0,34), приводит к повышению психического компонента здоровья. Эти результаты частично согласуются с данными [12], показывающими, что позитивная переоценка (по опроснику COPE) характерна для пациентов с «клинико-МРТ-парадоксом», у которых, несмотря большой объем очагового поражения головного мозга, сохраняются умеренные неврологические нарушения и высокое КЖ.
Заключение
Целью данной работы не было описание изменений КЖ больных РС, оцененных с помощью неспецифического опросника SF-36. Этот вопрос достаточно хорошо освещен в литературе [6, 7, 9, 22—25]. Изменения показателей КЖ по SF-36, связанные с использованием высокоэффективных методов патогенетического лечения [26—28], делает необходимой оценку влияния факторов, не связанных непосредственно с клиническими проявлениями РС, на результаты тестирований КЖ как одного из вариантов PRO.
Полученные в исследовании предварительные данные отражают сложную многофакторную природу формирования субъективной оценки КЖ у больных Р.С. Так, на физический компонент КЖ существенное влияние оказывают стратегии когнитивной регуляции эмоций, отражающие когнитивный и эмоциональный компоненты совладающего поведения (копинг-стратегии). Стратегии «обвинение других» и «катастрофизация» снижают возможности совладания со стрессом, вызванным болезнью, усиливая переживания по поводу своего физического здоровья. В свою очередь использование эффективных стратегий «позитивная переоценка» и «фокусирование на планировании» также не позволяет улучшить субъективное восприятие здоровья, что может отражать тяжесть имеющихся физических нарушений. Необходимо отметить, что использование больными РС таких неэффективных стратегий, как «руминация» и «самообвинение» парадоксально способствует повышению их субъективной оценки физического компонента К.Ж. Данное противоречие может быть объяснено большей фиксацией больных на своем психологическом состоянии, проявляющейся тревогой и депрессией, чем на физическом состоянии, а также имеющимися когнитивными расстройствами, что может снижать критику пациентов к своему физическому состоянию здоровья. Выраженное негативное влияние на физическое состояние здоровья оказывают аффективные расстройства в виде тревоги-возбуждения и ангедонической депрессии (по данным опросника MASQ). Выявленные аффективные расстройства указывают на возможность коморбидности РС с эндогенной депрессией, что существенно утяжеляет общее состояние пациента. Выраженное негативное влияние на физическое состояние здоровья оказывают такие личностные черты, как экзальтированность и эмотивность, способствующие бессознательной аггравации соматических симптомов.
Ключевыми группами факторов психического компонента КЖ являются психопатологические расстройства и характерологические черты. Стратегии когнитивной регуляции эмоций оказывают относительно слабое влияние на психический компонент К.Ж. При этом среди психопатологических факторов наибольшее негативное влияние на психический компонент КЖ оказывают обсессивно-компульсивные расстройства. Усиление выраженности акцентуированных черт характера способствует снижению психического компонента КЖ.
Влияние личностных особенностей, депрессии и других факторов формирования субъективной оценки КЖ у больных РС сложно оценить из-за одновременного воздействия самих этих факторов на качество заполнения опросника как психометрической методики [29, 30], т. е. влияние не на само событие, а на способ измерения этого события. Тщательное изучение влияния психопатологических факторов и особенностей личности на КЖ при РС позволит лучше понимать результаты оценки PRO, в том числе показателей КЖ, связанного со здоровьем, в том числе на фоне различных методов терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: malygin-y@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-0269-7361