Особенности тревожных и депрессивных расстройств у больных рассеянным склерозом на различных этапах болезни

Одним из наиболее частных клинических нарушений при рассеянном склерозе (РС) считается депрессия. Депрессия выявляется у 30—80% больных РС в зависимости от тяжести и длительности заболевания [1—3], у более 50% из них в течение заболевания наблюдался хотя бы один депрессивный эпизод [4]. Депрессия негативно влияет на тяжесть неврологических нарушений и качество жизни больных РС, приверженность к проводимому лечению, она также связана с существенным повышением частоты суицидальных попыток у больных молодого возраста, что является частой причиной смерти пациентов [5]. При Р.С., кроме того, отмечены более высокие частота суицидальных попыток [6] и смертность после них [7] по сравнению с популяциями того же возраста без Р.С. Активное использование антидепрессантов является важным компонентом симптоматического лечения РС [8—10]. При этом до 2/3 больных РС с депрессивными расстройствами не получают адекватной психиатрической помощи [11]. В то же время длительное использование медикаментозной коррекции этих расстройств может приводить к нарастанию таких симптомов РС, как когнитивные нарушения, хроническая усталость и утомляемость, сексуальные нарушения, нарушения тазовых функций и негативно влиять на качество жизни пациентов [10].

Характер депрессивных расстройств у больных РС недостаточно исследован, в частности, нуждается в уточнении вопрос: являются ли депрессивные симптомы следствием основного заболевания (симптом очагового поражения мозга), ситуационно-обусловленных соматических и психогенных воздействий или они вызваны эндогенным депрессивным расстройством, коморбидным с РС, или связаны с проведением иммуномодулирующей терапии (например, применением интерферонов-бета) [1, 12, 13]. Своевременное выявление и уточнение механизмов развития депрессии позволит точно подбирать терапию от пульс-доз кортикостероидов (лечение депрессии как проявления обострения РС) до малых (ситуационные депрессии и особенности типа личности) или больших (коморбидное эндогенное заболевание) антидепрессантов. Ранее исследования при РС проводились, как правило, с использованием опросников Бека или Гамильтона [1, 4, 8, 12, 13].

Цель исследования — изучение особенностей формирования тревожных и депрессивных расстройств у больных РС с обострениями.

Исследование проводилось на базе ряде московских неврологических клиник, являющихся клиническими базами кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В настоящую публикацию включены результаты обследования 43 пациентов с диагнозом РС по критериям МакДоналда 2010 и 2017 г. [14, 15]: 32 женщины и 11 мужчин в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст 33,02±7,97 года). У всех наблюдалось обострение РС. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 16 пациентов с длительностью РС до 1 года, во 2-ю группу — 27 больных с продолжительностью заболевания более 1 года. Кроме того, в зависимости от степени тяжести заболевания, выявляемой по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) были также выделены две группы: 32 пациента с РС легкой и средней степенью тяжести (до 3 баллов по EDSS [17]) и 11 больных с РС тяжелой степени (более 3 баллов по EDSS). Все выделенные группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Для исследования наличия и выраженности психопатологических симптомов использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised — SCL-90-R), для изучения особенностей депрессивных и тревожных расстройств — опросник симптомов настроения и тревоги (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire — MASQ), адаптированный на русский язык Р. Котовым и валидизированный Я.В. Малыгиным.

Статистическая обработка результатов была проведена с помощью статистических программ Microsoft Excel, IMB SPSS Statistics 22.0 (2013). Для определения значимости различий применялся критерий Стьюдента.

Анализ выраженности психопатологических нарушений по опроснику SCL-90-R выявил, что по всем шкалам, за исключением шкалы «фобическая тревожность», у пациентов отмечалось превышение показателей по сравнению с нормативными (см. рисунок)

Качественный анализ аффективных расстройств проводился при помощи опросника MASQ, позволяющего дифференцировать преобладание симптомов тревоги или депрессии в структуре аффективных нарушений (табл. 1).

Сопоставление полученных в настоящем исследовании результатов с показателями, характерными для пациентов с депрессией, тревожными расстройствами и здоровых показало, что значения по шкалам «тревожное возбуждение» и «ангедоническая депрессия» у больных РС существенно отличаются от показателей условно здоровых (см. табл. 1). При этом выраженность и тревожных, и депрессивных нарушений у пациентов с РС сравнительно ниже, чем у больных эндогенной депрессией и больных с тревожными расстройствами, выявленными ранее [18].

Анализ показателей по шкале «ангедоническая депрессия», являющейся характерной для выявления симптомов депрессии у больных РС, позволил выделить две группы больных: 10 пациентов с показателями по шкале более 75 баллов (нижняя граница показателя по шкале для больных депрессией, по данным валидизации опросника) и 33 пациента с показателями менее 75 баллов (табл. 2).

Распространенность депрессивных расстройств среди обследованных больных РС составила 23,3%, тогда как умеренно-выраженных тревожных расстройств — 76,7%. Полученные данные совпадают с результатами исследований других авторов [12].

Анализ динамики психопатологических нарушений по опроснику SCL-90-R показал, что по мере увеличения длительности РС нарастают и психопатологические симптомы с преобладанием соматизации, тревожных и тревожно-фобических расстройств, проявлений враждебности, а также увеличение выраженности наличного симптоматического дистресса (индекс PSDI) и нарастание общей тяжести (индекс GSI) (табл. 3).

Анализ результатов по опроснику MASQ выявил (табл. 4),

По данным опросника MASQ выявлены наиболее значимые ощущения, испытываемые больными РС (3 балла и более): «был печален; было боязно; впадал в уныние; была нервная дрожь в руках; было расстройство желудка; чувствовал себя никчемным; нервничал; испытывал жар или озноб; упрекал себя; подступали слезы к глазам; не мог расслабиться» и т. д. Полученные результаты подтверждают сочетание тревожно-депрессивных и психовегетативных расстройств.

При статистическом анализе значимых различий по каждому вопросу, описывающему негативные проявления, между группами, разделенными по длительности заболевания (до 1 года и более 1 года), были выявлены различия по симптомам, представленным в табл. 5.

Психические нарушения, сопровождающие клиническую картину РС, проявлялись сочетанием различных психопатологических синдромов, среди которых наиболее значимыми являлись «соматизация», ОКР, «депрессия» и «тревожность», а также высокая интенсивность переживаемого дистресса. Распространенность симптомов тревоги и депрессии среди больных РС составила более 60%, а в 23,3% случаев клиническая картина депрессии соответствовала большому депрессивному расстройству [12], этиология которого нуждается в дальнейшем изучении. Опросник MASQ может быть использован в качестве диагностического инструмента для выявления большого депрессивного расстройства у больных РС.

В настоящее исследование было включено небольшое число пациентов с разной тяжестью и длительностью РС с обострениями. При этом не учитывалось влияние таких факторов, наблюдаемых при РС и связанных с риском развития депрессии, как снижение двигательной активности [19, 20], курение [21], диетические особенности, в первую очередь снижение потребления витамина D [22], семейная ситуация и сохранение работоспособности [23] и т. д. Кроме того, характеристики как локального (количество, размеры и локализация очагов), так и диффузного поражения головного мозга по данным МРТ также тесно связаны с частотой и выраженностью депрессивных эпизодов при РС [13, 24—26].

Тем не менее исследование показало, что опросники SCL-90-R и MASQ являются более чувствительным инструментом для выявления и оценки выраженности депрессии и тревоги при РС, чем распространенные шкалы Бека и Гамильтона. Использование опросников в дальнейшем для изучения особенностей развития и возможности коррекции различных вариантов тревожно-депрессивных расстройств при РС позволит рано диагностировать и адекватно лечить эти нарушения, что является важным фактором, поскольку известно [27—29], что именно нелеченая депрессия имеет наибольшее влияние на показали качества жизни больных РС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Малыгин В.Л. — https://orcid.org/0000-0002-0269-7361

Бойко А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2975-4151

Коновалова О.Е. — https://orcid.org/0000-0002-8060-4562

Пахтусова Е.Е. — https://orcid.org/0000-0002-3749-9576

Думброва Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-7690-1900

Тишина И.А. — https://orcid.org/0000-0002-1375-945X

Малыгин Я.В. — https://orcid.org/0000-0003-4633-6872

*e-mail: malygin-y@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-0269-7361