Рассеянный склероз (РС) в настоящее время рассматривается как иммунологически опосредованное демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание ЦНС, приводящее к инвалидизации пациентов при отсутствии своевременной адекватной патогенетической терапии. Для постановки диагноза РС разработаны и активно применяются постоянно обновляемые критерии. Диагноз Р.С. прежде всего является клиническим и выставляется неврологом, исходя из анализа совокупности данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Среди инструментальных методов диагностики ведущую позицию занимает МРТ, которая может дополняться при необходимости данными исследования вызванных потенциалов мозга и ЦСЖ (локальный синтез олигоклональных антител) [1]. В связи с активным внедрением МРТ в рутинную практику неврологов все чаще специалисты стали сталкиваться с характерными для РС изменениями по данным МРТ при отсутствии анамнестических указаний на поражение ЦНС и нормальным неврологическим статусом. Это и послужило причиной тому, что в 2008 г. впервые были опубликованы критерии радиологически изолированного синдрома (РИС), основанные на предшествующих критериях диагностики РС [2]. В этих критериях РИС определяется как синдром, при котором при отсутствии специфической неврологической симптоматики присутствует специфическая картина МРТ, соответствующая РС [3]. По данным популяционного исследования в Швеции, встречаемость РИС на 2013 г. составляла 0,8 случая на 100 000 населения, тогда как заболеваемость РС в Швеции на тот момент составляла 10,2 случая на 100 000 [4].

На момент клинического начала РС у многих пациентов, помимо активных очагов поражения нервной ткани по данным МРТ, определивших клиническую манифестацию заболевания, еще имеются и бессимптомные неактивные очаговые изменения, время возникновения которых неизвестно. Подтверждением появления очагов в доклиническую стадию является возможное выявление последних при проведении МРТ у здоровых добровольцев, здоровых кровных родственников больных РС, а также в ходе обследования при других заболеваниях (например, при головных болях, черепно-мозговых травмах, психической и эндокринной патологии) [3—9]. В последующем, в ближайшие 3 года после постановки диагноза РИС, при активном МРТ-наблюдении в 50% случаев может отмечаться увеличение количества очагов демиелинизации по-прежнему без каких-либо клинических проявлений [2].

При более длительном наблюдении результатами нескольких исследований было подтверждено, что пациенты с РИС относятся к группе с повышенным риском развития РС — около 2/3 больных имеют признаки прогрессирования по данным МРТ и около 1/3 отмечают появление клинических симптомов в течение 5 лет наблюдения — среднее время с момента установления диагноза РИС до появления клинических проявлений составляет 5,4 (от 1,1 до 9,8) года [2, 10]. Также примерно в 12% случаев отмечается трансформация РИС в ППРС в последующем [11].

Несмотря на пристальное внимание к проблеме РИС, из-за малочисленности наблюдений достаточно сложно проводить исследования по выявлению маркеров трансформации РИС в РС и, в частности, в ППРС.

В настоящей публикации представляем собственное наблюдение перехода РИС в ППРС. Пациентка наблюдается в Межокружном отделении РС ГКБ № 24 и в отделении лучевой диагностики Научного центра неврологии.

Пациентка М., 1966 года рождения. Летом 2008 г. на фоне полного здоровья, при отсутствии каких-либо жалоб и без наличия анамнестических указаний на наличие заболеваний, проходила обследование в рамках диспансеризации, в ходе которой была проведена МРТ головного мозга без контрастирования (по личной инициативе пациентки). По данным проведенного обследования в субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе обоих полушарий большого мозга были выявлены множественные очаги демиелинизации (рис. 1).

Особенности течения заболевания у больных с ППРС привлекают внимание достаточно давно. В 2004 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования [12] течения заболевания ППРС и ремиттирующего РС (РРС). Пациенты к периоду начала ППРС в среднем на 10 лет старше, чем больные с РРС (средний возраст клинического дебюта РС находится в интервале между 37,3 и 42,7 года). Чуть позже были опубликованы результаты еще одного исследования [13], в ходе которого на примере 352 больных с ППРС (12,4% от общей исследуемой популяции больных с РС) было также отмечено, что средний возраст клинического начала заболевания пришелся на 40 лет. Немаловажными являются результаты, полученные и в ходе сравнения больных с ППРС и вторично-прогрессирующим РС (ВПРС): возраст больных ко времени перехода РРС в ВПРС в среднем составляет 40 лет, дебют ППРС в среднем приходится также на 40 лет. Кроме этого, несмотря на клинические различия в отдельных группах больных, было отмечено сходство в темпах прогрессирования болезни и нарастание неврологического дефицита преимущественно за счет поражения в одной функциональной системе [14].

В 2014 г. было предложено пересмотреть подход к классификации РС в зависимости от типа течения [15]. Новая фенотипическая классификация прогрессирующих форм РС подразумевает деление на активные и неактивные типы прогрессирования на основании клинических данных и данных МРТ. Согласно этой классификации ППРС может сопровождаться активностью заболевания как по данным МРТ, так и клинически. Безусловно, четкое следование критериям постановки диагноза ППРС с учетом новой классификации позволит свести к нулю риски диагностических ошибок в отношении типа течения заболевания [16].

В 2015 г. были опубликованы данные исследования [17], в ходе которого была проведена попытка классификации самих очаговых изменений при Р.С. Согласно полученным результатам было выявлено пять типов очагов: ранние активные очаги (скопления макрофагов, содержащих минорные и активные белки миелина), поздние активные очаги (скопления макрофагов, содержащих только основные белки миелина), «тлеющие» очаги (неактивная центральная часть очага с отсутствием и/или небольшим количеством макрофагов, окруженная ободком активированной микроглии), неактивные очаги (отмечается резкая граница без или с небольшим количеством макрофагов и активированная микроглия) и теневые очаги (полностью ремиелинизированные очаги).

Выявленные структурные изменения в очагах демиелинизации совместно с фенотипическими особенностями разных типов течения позволили выявить несколько закономерностей. Так, например, «тлеющие» очаги практически всегда наблюдаются только при прогрессировании заболевания, а именно у больных с ППРС и ВПРС вне зависимости от наличия или отсутствия сохраняющейся активности. «Тлеющие» очаги связаны с процессами активации микроглии, продолженным аксональным повреждением и нейродегенерацией. На этапе РРС (особенно в начале заболевания) преобладают антигенспецифические Т- и В-клеточные адаптационные механизмы иммунного ответа, тогда как при прогрессировании отмечается превалирование процессов, связанных с врожденным иммунным ответом, характеризующимся менее выраженными воспалительными реакциями и более выраженной микроглиальной активацией. Выявление «тлеющих» очагов может стать подтверждением того, что с течением времени адаптационные иммунологические реакции замещаются врожденными.

Обобщив все имеющиеся данные по особенностям разных типов течения РС и РИС, можно выдвинуть предположение, что у больных с ППРС активные воспалительные процессы, эквивалентные тем, которые отмечаются в ремиттирующий период РС, происходят в период РИС (в период доклинического течения заболевания). А клинически они не проявляются в результате того, что затрагивают так называемые «немые» зоны в ЦНС. Также следует учитывать данные генетических исследований — достаточно большой вклад в развитие того или иного типа течения вносят эпигенетические механизмы формирования иммунного ответа. В случае РРС более выражены изменения в метилировании генов, вовлеченных в демиелинизацию нейронов, а в случае ППРС — в нейродегенерацию [18]. Соответственно, менее выраженные воспалительные процессы могут более длительный период времени протекать бессимптомно, что и наблюдается при РИС. Трансформация РИС в ППРС отмечается как раз в тот период времени, когда нейродегенеративные процессы начинают превалировать над воспалительными или когда очаги появляются в функционально более значимых зонах. Аналогичная закономерность отмечается и при переходе РРС в ВПРС, например при поражении спинного мозга. Похожие выводы были сделаны в исследовании [11], проанализировавшем данные 453 больных с РИС, у 128 из которых развился РС (из них у 15 — ППРС).

С учетом данного предположения становится понятным, почему у больных ППРС попытки применения препаратов, изменяющих течение РС, до недавнего времени не увенчались успехом, как и при ВПРС. Предположение о том, что активные воспалительные процессы протекают на этапе РИС у больных ППРС, заставляет задуматься в отношении предлагаемых алгоритмов ведения уже на этапе постановки диагноза РИС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: epopova1980@yandex.ru