В настоящее время в медицине широко используется понятие качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем. Этот показатель является комплексным и субъективным, поскольку отражает состояние больного путем самооценки изменения своего физического, эмоционального и социального благополучия под влиянием заболевания, а также в процессе лечения.

За годы исследований сформировалось понятие о КЖ как о мультидисциплинарной концепции, определяющей четыре направления, связанных со здоровьем человека: физическое состояние, психологические и эмоциональные функции, социальная активность, финансовое положение и доступность медицинской помощи [1].

КЖ напрямую связано с инвалидностью, но это не только физические ограничения, которые в первую очередь оцениваются врачами и социальными работниками. КЖ определяют как индивидуальное восприятие жизни в рамках культурных и социальных традиций, реализации целей, ожиданий, стандартов и интересов [1, 2]. Уровень К.Ж. зависит как от субъективных, так и объективных факторов [3]. Оценка К.Ж. отражает многофакторный подход, включающий физические, умственные и психические, социальные и функциональные аспекты состояния пациента. При ряде заболеваний нервной системы оценка КЖ активно включается в программы клинических исследований [2, 4—6]. ВОЗ рекомендует активно использовать показатель КЖ при исследовании новых лекарственных средств в неврологии [7], так как именно изменения КЖ во многом определяют выбор пациентами того или иного метода терапии [8].

Наиболее важна оценка КЖ, связанного со здоровьем, у пациентов с хроническими заболеваниями. Во-первых, само заболевание затрагивает все стороны жизнедеятельности больного, во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозное лечение так или иначе оказывает влияние на КЖ пациента [9]. В то же время показатели КЖ сильно зависят от особенностей популяции, медико-социальных условий, ожиданий и требований пациентов, включая доступность качественной медицинской помощи, возможностей эффективного лечения хронического заболевания без серьезных нежелательных побочных явлений [10, 11].

Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание ЦНС, часто поражающее лиц молодого возраста, которое при отсутствии современного индивидуально подобранного патогенетического лечения может привести к значительному снижению трудоспособности и КЖ пациентов [11, 12]. Европейское эпидемиологическое исследование [13], проведенное в конце прошлого века, показало, что через 10 лет после дебюта РС почти ½ больных с ремиттирующим типом течения РС (РРС) имеют проблемы при выполнении профессиональной деятельности и домашних обязанностей, через 25 лет ½ больных нуждаются в поддержке при ходьбе, а через 35 лет — используют инвалидную коляску. Существенное снижение КЖ при РС отмечено на самых ранних стадиях развития заболевания, даже до развития стойких нарушений движений [14, 15]. По мере нарастания тяжести РС снижаются показатели КЖ, особенно при прогрессировании нарушения передвижения, хронической усталости, расстройствах функций тазовых органов, когнитивном снижении [15—18], что напрямую связано со снижением работоспособности и проблемами в самообслуживании [19]. Одна из особенностей изменения КЖ при РС заключается в том, что это хроническое прогрессирующее заболевание, как уже было сказано, поражает молодых. Большое влияние оказывает длительное течение заболевания, часто приводящее к тяжелой инвалидности. Чтобы предупредить такой вариант развития РС, необходимо длительное лечение, связанное с существенными изменениями в стиле жизни. РС влияет и на работу, и на социальную активность пациентов, и на членов их семей [20]. Изменения эмоциональной и когнитивных сфер также существенно действуют на восприятие пациентами с РС тяжести своей болезни [21]. Все вместе это обусловливает комплексное изменение показателей КЖ при РС.

За последние 10—15 лет отмечен существенный прогресс в лечении Р.С. Благодаря разработке современных подходов, опирающихся на знание иммунопатогенеза РС и результаты мультицентровых клинических исследований [22, 23], организованных по правилам доказательной медицины, стало возможным контролировать активность Р.С. Появились новые лекарственные средства патогенетического лечения РС — препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). При благоприятном дебюте РС лечение начинают с препаратов первой линии ПИТРС. При неэффективности или непереносимости препарата его заменяют другим в рамках той же линии или, что сейчас происходит чаще, пациента переводят на препараты второй линии ПИТРС [24, 25].

При злокачественном течении РС (высокая частота обострений, быстрое прогрессирование инвалидности) рекомендуется раннее использование ПИТРС второй линии, обладающих сильным иммуносупрессорным эффектом, но с более высокими рисками появления нежелательных реакций [25, 26]. Современные возможности эффективного лечения РС, предупреждения обострений и прогрессирования инвалидности, хорошо известны и неврологам, и пациентам, и членам их семей, что отражается на показателях КЖ, особенно связанных с психологическим и эмоциональным фоном [27, 28].

Наибольший опыт изучения КЖ при РС накоплен с применением опросников, направленных на оценку здоровья в целом, независимо от патологии. При Р.С. с начала века и до настоящего времени для оценки КЖ используют разные опросники (табл. 1),

Опросник SF-36 был разработан в 1992 г., его экспериментальная форма состояла из 149 пунктов, а затем была создана и валидизирована на разных языках стандартная форма SF-36 [17, 29, 30]. Базовые исследования, выявившие определенную связь клинико-демографических характеристик РС, особенно тяжести и активности заболевания и снижения показателей КЖ, были проведены именно с использованием этого опросника. Результаты исследований, подтвержденные работами с использованием других опросников, оказались во многом сходными (табл. 2).

На кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова первые исследования КЖ у больных с РС были проведены в начале этого века [17, 32]. Почти одновременно подобные исследования были проведены и в других регионах нашей страны [15, 16, 18, 32].

Были осуществлены первые сравнительные исследования [33], в том числе в рамках проектов по изучению влияния новых методов лечения РС [34, 35]. Это позволило оценить изменения показателей КЖ больных с РС на протяжении длительного 15-летнего периода по мере внедрения ПИТРС. Курс лечения ПИТРС, безусловно, меняет показатели КЖ пациентов, причем разные препараты — в разной степени [27, 36], поэтому важно сравнение КЖ больных с РРС на ранних стадиях заболевания в разные временны́е периоды. Такая сравнительная оценка позволит оценить динамику базового уровня КЖ больных, более точно понимать практические аспекты жизни пациентов с РС вне зависимости от тяжести РС, степени инвалидности или получаемого лечения [27, 28, 37]. Цель настоящего исследования — сравнение показателей КЖ больных с РРС с использованием общего опросника SF-36 на протяжении 15-летнего периода.

Было проведено сравнение результатов базовых обследований больных с РРС, проведенных в Москве и Новосибирске в 2000—2003 гг. [17, 32], а затем в рамках мультицентрового проекта ГИМН и в неврологических клиниках Москвы в 2013—2016 гг. с помощью опросника SF-36 [34, 35].

В 2000—2003 гг. в Москве был обследован 81 больной с РРС, который наблюдался при участии сотрудников неврологических кафедр ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 11 (Московский городской центр РС — МГЦРС) и получавшие затем ПИТРС первой линии [17]. В Новосибирске в это же время были обследованы 219 больных с РС, состоящих на учете в Областном центре РС на базе Областной клинической больницы [32]. Мультицентровое 6-месячное открытое многоцентровое сравнительное клиническое исследование ГИМН было проведено в неврологических клиниках 23 городов России и включало 298 больных РС. Пациенты-участники ГИМН принимали препарат финголимод или ПИТРС первой линии, в том числе с оценкой изменений КЖ [34]. В 2013—2016 гг. опросник SF-36 использовался в исследовании влияния препаратов второй линии ПИТРС (финголимод и натализумаб), которые применялись в нескольких Московских неврологических клиниках (в МГЦРС, в Межокружном отделении РС на базе ГКБ № 24 и в Юсуповской больнице ООО «Нейроклиника») [35].

Клинико-демографические показатели этих четырех групп пациентов представлены в табл. 3.

При сравнении показателей КЖ, оцененных по шкале SF-36, в 2013—2016 гг., отмечены достоверно более высокие показатели по шкалам ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. На рисунке

Динамическое сравнение показателей КЖ, оцененное в одной и той же популяции одним методом, но в разное время, проводится довольно редко. Одно из таких исследований, проведенное на протяжении 7 лет, показало улучшение показателей КЖ, связанных со здоровьем, как и сохранение работоспособности [28]. Эти изменения не зависят от города, в котором проводилось исследование. Ранее [33] было показано, что в определенный временнóй отрезок показатели КЖ у больных с РРС по опроснику SF-36 в разных городах России имеют одинаковое направление изменений на фоне терапии ПИТРС первой линии.

Такое улучшение некоторых параметров КЖ, несмотря на сходные тяжесть и течение заболевания, в первую очередь может быть обусловлено изменением эмоционально-психологического фона, который при РС имеет огромное влияние на показатели КЖ [15, 21, 39]. Сейчас у пациентов с РС нет ощущения «приговора» при постановке диагноза, есть перспектива нормальной семейной и общественной жизни, сохранения работоспособности [40]. В то же время, как и любая психометрическая методика, исследование КЖ, связанного со здоровьем, имеет ряд ограничений в первую очередь из-за влияния социальных характеристик, уровня образования, особенностей организации жизни и медицинской помощи, что также улучшилось за эти годы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: olgav.ryabukhina@gmail.com