Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС, неизбежно приводящее к инвалидизации. В последние десятилетия все чаще обсуждается вопрос о том, что БП «молодеет». Средний возраст дебюта БП составляет 65 лет, однако в 10—15% случаев заболевание дебютирует до 45 лет [1]. Более того, в некоторых странах, например в Норвегии, отмечено не только увеличение распространенности БП, вызванное «постарением» населения, но и истинное повышение заболеваемости, которое в том числе охватывает лиц молодого возраста. Ведение пациентов молодого возраста ставит перед врачом не только медицинские, но и целый ряд социальных вопросов. Так как к дебюту заболевания многие пациенты не достигают пенсионного возраста, возникает проблема продолжения трудовой деятельности. При этом большая часть таких больных не имеют группы инвалидности, что дополнительно обусловливает необходимость поиска стратегий, направленных на максимально длительное сохранение у них возможности работать и поддерживать финансовую независимость.

Вопросам трудоспособности больных посвящены лишь отдельные публикации в отечественной литературе. Так, в работе В.Р. Сапроновой и Н.А. Шнайдер [2] было показано, что из 132 пациентов с БП продолжали работать только 7 (6%). При этом группу инвалидности имели только 60,7% больных (в том числе по БП менее 50%). Чаще всего это были пациенты с IV и V стадиями заболевания с тяжелым двигательным дефицитом.

Современные лекарственные средства и относительно медленный темп прогрессирования заболевания позволяют поддерживать трудоспособность и бытовую независимость даже у тех пациентов, которые болеют длительное время. По результатам наших более ранних исследований [3], из 397 обследованных пациентов лишь 13% продолжали трудовую деятельность. Из них 23% уже достигли III стадии заболевания и получали препарат леводопа, при этом 68% отмечали моторные флюктуации.

Ранее [3] мы показали, что замена одной из доз двухкомпонентного препарата леводопа на трехкомпонентный препарат сталево в часы максимальной дневной активности у пациентов с БП с моторными флюктуациями позволяет увеличить период включения на 13% (около 30 мин).

Цель настоящего мультицентрового исследования — изучение эффективности замены в течение дня одной дозы двухкомпонентного препарата леводопа на трехкомпонентный препарат сталево у трудоспособных больных с БП с моторными флюктуациями в часы максимальной рабочей активности.

Исследование проведено в 19 российских центрах, специализирующихся на экстрапирамидной патологии.

Критерии включения: диагноз БП согласно критериям Международного общества изучения двигательных расстройств (Movement Disorder Societ — MDS) 2015 г. [4]; прием леводопы с развитием моторных флюктуаций; кратность приема леводопы более 3 раз в сутки.

Критерии невключения: выраженные когнитивные нарушения — оценка по шкале краткого исследования психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) менее 26 баллов; наличие психотических эпизодов на момент включения или в анамнезе; тяжелые лекарственные дискинезии.

Всего в исследование были включены 157 больных (86 мужчин и 71 женщина, средний возраст 57,4±7,6 года). Средний возраст дебюта заболевания составил 51,5±7,7 года. На момент появления первых симптомов все женщины не достигли пенсионного возраста (моложе 55 лет) и только 28% мужчин были старше 60 лет (рис. 1).

Средняя продолжительность заболевания составила 5,9±2,5 года. У большинства пациентов продолжительность заболевания составляла от 5 до 10 лет. Среди пациентов с длительностью заболевания более 10 лет продолжали работать лишь 7%, 5—9 лет — 72%, менее 5 лет — 21%.

После изучения первичной документации 11 больных были исключены из исследования в связи с отсутствием явных моторных флюктуаций. Таким образом, в итоговый анализ были включены 146 пациентов с длительностью заболевания 6,4±2,5 года. Средняя суточная доза леводопы по итоговой выборке составила 629,3±281,4 мг с кратностью приема 3,9±0,9 раза в сутки.

У каждого пациента оценивался рабочий период с выделением времени наибольшей активности. Предшествующий этому периоду прием двухкомпонентного препарата леводопа заменялся на прием трехкомпонентного препарата сталево в эквивалентной дозе. Остальная противопаркинсоническая терапия не менялась в течение всего исследования. Длительность наблюдения составила 1 мес.

Всем пациентам проводили: определение степени двигательного дефицита по III части унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale — UPDRS) [5], моторных флюктуаций по шкале выраженности моторных флюктуаций [6]; оценку по модифицированной визуальной аналоговой шкале (IV часть шкалы UPDRS) [5]; анализ длительности периодов включения и выключения по дневнику рабочей активности пациентов; оценку функциональной активности (I часть шкалы UPDRS) [5], немоторных симптомов (II часть шкалы UPDRS) [5]; оценку врачом и пациентом по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale — CGI).

Основной конечной точкой исследования являлись уменьшение степени выраженности моторных флюктуаций и оценка периода включения и периодов выключения в часы максимальной рабочей активности.

Полную рабочую занятость с продолжительностью рабочего дня в среднем 8 ч имели 68% работающих пациентов, сокращенное рабочее время (менее 6 ч) было у 32% пациентов (рис. 2).

По дневнику рабочей активности, который заполняли пациенты, после изменения схемы терапии отмечено уменьшение длительности периодов выключения на 30 мин. Период активности в рабочее время увеличился на 19%, что составило 50 мин (рис. 3).

В целом по шкале СGI ни один пациент не отметил ухудшения состояния, 4% не отметили никакой динамики на фоне изменения схемы терапии, остальные пациенты отметили положительный эффект: 73% — умеренное улучшение, 23% — значительное улучшение.

Переносимость трехкомпонентного препарата сталево при однократной замене оказалась хорошей, ни один пациент не был исключен из исследования вследствие развития побочных эффектов. У 4 (3%) больных были жалобы на головокружение, у 3 (2,5%) — на головную боль, но нежелательные явления регрессировали через несколько дней после коррекции схемы терапии. Появления или усиления дискинезий не наблюдали ни в одном случае.

В результате настоящего исследования выявлен достаточно большой процент пациентов, для которых вопрос сохранения трудоспоспособности может являться актуальной и важной задачей. Так, 13% пациентов продолжали работать, несмотря на длительное течение болезни. Состояние трудоспособности больных с БП различается по данным исследований, проведенных в разных странах, и может зависеть от возраста дебюта, скорости прогрессирования заболевания, терапии, а также целого ряда социально-экономических факторов [7—15]. Так, например, в Финляндии доля работающих пациентов с БП составила 16%, что в целом согласуется с полученными в настоящей работе данными [8]. В России впервые изучалась столь большая выборка пациентов с БП, которые сохраняли работоспособность (157 пациентов). При том что болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и рано или поздно приводит к инвалидизации, проспективные исследования показывают, что 88% пациентов с дебютом заболевания до 70 лет на протяжении 4 лет сохраняют возможность полноценно работать, а среди пациентов более старших возрастных групп 46% пациентов были способны продолжать трудовую деятельность [7].

Данные настоящего исследования подтверждают возможность длительного сохранения трудоспособности у больных с Б.П. Тем не менее наиболее значимыми факторами, ограничивающими работоспособность, являются скованность и медлительность (47% пациентов), синдром хронической усталости (49%), а также нетолерантность к стрессовым ситуациям (35%) [14]. Результаты нескольких исследований [15—17] показали, что оперативное вмешательство или замена стандартного препарата леводопа на сталево может способствовать сохранению работоспособности. В настоящем исследовании показано, что даже однократная замена двухкомпонентного препарата леводопа на препарат сталево в схеме постоянной терапии позволяет на 19% продлить период оптимальной трудовой активности и улучшить общее состояние пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: neurolev@mail.ru