Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль (ХБ) как боль, длящуюся более 3 мес [1]. Она может быть как рецидивирующей, так и постоянной, оказывая значительное влияние на повседневную активность, снижая обучаемость и качество жизни [2, 3]. Дети, испытывающие постоянную или рецидивирующую ХБ, могут пропускать занятия в школе и избегать социально-культурных мероприятий. Они находятся в группе риска развития психосоматических заболеваний [3—5]. A. Huguet и J. Miró [6] установили, что у детей и подростков с ХБ гораздо ниже показатели качества жизни, чем у детей без Х.Б. Около 53% детей обращаются к врачам в связи с ХБ, тогда как 30% детей посещают докторов по другим причинам [6]. Детям с ХБ чаще приходится принимать лекарственные средства, чем детям без ХБ (55% против 39%).

Знание эпидемиологии боли в педиатрии является важным для понимания причин ХБ и лечения детей и подростков [7].

В популяционных исследованиях головной боли (ГБ) у детей была установлена ее распространенность от 23 до 51% [8]. Распространенность Г.Б. у детей в возрасте от 7 до 16 лет в течение последних месяцев варьирует от 26 до 69% (в среднем 47%) [8—11]. Недельная распространенность ГБ у детей в возрасте 7—18 лет составила от 1 до 9% (в среднем 5,1%) [12, 13]. Распространенность мигрени с аурой и без ауры составила 3—10% (в среднем 8%), а распространенность ГБ напряжения имеет большую вариабельность — от 1 до 73% (в среднем 25%) [6, 12, 14—16].

Возраст оказывает значительное влияние на распространенность ГБ: отмечается увеличение распространенности ГБ по мере взросления детей [9—11, 15].

J. Carlsson [9] отмечал постепенное увеличение распространенности ГБ по мере взросления от 16% при учебе в 1-м классе до 42% — в 9-м; отмечен резкий рост частоты ГБ между 2-и и 3-м классами (от 3 до 11%). K. Fendrich и соавт. [10] выявили тенденцию к увеличению распространенности ГБ с возрастом у девочек [10], подобную же тенденцию описали S. Petersen и соавт. [11]. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что ГБ часто встречается и у маленьких детей [17].

Вызывает закономерное беспокойство рост распространенности ГБ в течение длительного времени вне зависимости от возраста. M. Sillanpaa и P. Anttila [16] обнаружили увеличение частоты ГБ в течение 6 мес с 14 до 52% в 2 выборках финских детей.

Во многих исследованиях [5—12, 15, 17—21] выявлено, что ГБ чаще встречается у девочек, особенно в возрасте обучения в средних и старших классах [8, 9, 11, 13, 15, 18, 21].

По эпидемиологическим данным, распространенность ГБ может иметь связь с низким социально-экономическим статусом (СЭС) и другими семейными факторами: ГБ встречается чаще у детей с низким СЭС, особенно при низком уровне образования матери и положительном семейном анамнезе ГБ [15]. Низкий СЭС и большое количество занятий во внеурочное время также могут быть факторами риска развития ГБ [16]. К другим факторам, увеличивающим распространенность ГБ, относят расовую принадлежность [20], депрессию [20, 21], тревогу [21] и низкую самооценку [20].

Представляют интерес показатели сравнения распространенности ГБ и болей другой локализации, в частности болей в животе.

Критерием рецидивирующей боли в области живота (РБЖ) является наличие не менее 3 эпизодов боли, выраженной настолько, что она ограничивает повседневную активность ребенка в течение 3 мес, предшествующих обращению к врачу [22]. Частота РБЖ широко варьирует среди детей 2—17 лет: от 41% в небольшой малайзийской выборке детей 11—12 лет [23], 33,2% среди дошкольников в Германии [24] до 2% среди детей 2-летнего возраста в Великобритании [25]. Средний показатель распространенности РБЖ составляет 12%. Суммарная распространенность РБЖ у детей 11—12 и 15—16 лет в Исландии составила 53% [26]. В других исследованиях [8, 11, 21, 26] была выявлена недельная распространенность РБЖ от 8 до 22% (в среднем 19%).

По данным упоминавшегося выше исследования, проведенного в Великобритании [25], распространенность РБЖ возрастает с 4% в 2-летнем возрасте до 7% в 3-летнем возрасте и до 12% в возрасте 6 лет (в среднем 7%). В Исландии было установлено [26], что распространенность РБЖ значительно выше у младших (23%) детей по сравнению со старшими (14%). S. Petersen и соавт. [11] отметили, что показатели месячной распространенности РБЖ увеличивается с 34 до 55% в процессе учебы от подготовительного класса до 6-го класса. Но С. Boey и соавт. [27] не нашли возрастных различий в распространенности РБЖ в группе детей от 11 до 16 лет в Малайзии [27]. При исследовании РБЖ у южноазиатских детей и подростков M. Oh и соавт. [28] также не выявили, что распространенность РБЖ увеличивается с возрастом, но авторы указывают частоту в 23%, что более чем в 2 раза превышает показатели, полученные C. Boey и соавт. [27].

E. Stanford и соавт. [21] на основании результатов обследования представителей канадской выборки установили, что девочки во всех возрастных группах более часто предъявляют жалобы на боли различной локализации, в том числе и на РБЖ. G. Kristjánsdóttir [26] установил, что уровень распространенности РБЖ выше среди девочек младшего и старшего возраста. Так, у девочек младшего возраста недельная частота ее встречаемости составила 27% в сравнении с 19% у мальчиков того же возраста. У девочек старшего возраста месячная частота встречаемости РБЖ была выше по сравнению с девочками младшего возраста (49 и 36% соответственно). P. Ramchandani [25] установил четкие гендерные различия распространенности РБЖ: у девочек симптомы встречаются чаще, чем у мальчиков, что соответствует результатам исследования G. Sundblad и соавт. [8] (в течение недели РБЖ имели 10% девочек и только 5% мальчиков). M. Oh и соавт. [28] получили сходные результаты: РБЖ чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (коэффициент неравенства 1,7; 95% доверительный интервал 1,3—2,1). Однако C. Boey и соавт. [27] выявили, что распространенность РБЖ у детей и подростков в Малайзии не имеет гендерных различий.

Оценка связи социально-демографических факторов и РБЖ у детей и подростков дала неоднозначные результаты. РБЖ преобладает у детей младшего возраста с низким и средним СЭС, при этом есть данные и об обратной зависимости [25]. К другим факторам, влияющим на увеличение распространенности РБЖ, относят тревогу у детей и их матерей [25], тревогу и депрессию у детей [21], грустные мысли у девочек младшего возраста [8] и школьный стресс [28].

В норвежском опросе детей 10—15 лет получены данные о том, что 25% из них испытывают мышечно-скелетную боль несколько дней в неделю [29]. G. Sundblad и соавт. [8] обнаружили, что в течение недели мышечно-скелетную боль испытывают 9% детей в возрасте 9, 12 или 15 лет. В исследовании распространенности боли в коленях у детей в возрасте 9—10 лет или 14—15 лет общий уровень распространенности был 12%, но 56% респондентов ответили, что боль была связана с занятиями спортом [30]. M. Mikkelsson и соавт. [31], исследуя распространенность неспецифической мышечно-скелетной боли среди детей 9 и 11 лет в течение 3 мес, выявили, что 32% детей отмечали наличие боли 1 раз в неделю, а 39% испытывали боль 1 раз в месяц. G. Sundblad и соавт. [8] при наблюдении за популяцией детей в Норвегии установили, что в течение 3 мес 29% респондентов с определенной периодичностью испытывали мышечно-скелетную боль. В бразильском исследовании [32] с участием детей 10—18 лет 40% респондентов отметили, что испытывали мышечно-скелетную боль в течение последних 6 мес. Общий вывод из этих данных — распространенность мышечно-скелетной боли у детей и подростков увеличивается с возрастом.

V. Vahasarja [30] установил, что у подростков гораздо чаще встречается боль в коленях, чем у детей (19 и 4% соответственно); подобные результаты были получены A. Zapata и соавт. [32], которые также отметили нарастание показателей распространенности мышечно-скелетной боли по мере взросления детей из сопоставимой группы. Kr. Bente и N. Bärd [29] отметили, что показатели распространенности мышечно-скелетной боли и ее последствий (например, трудность концентрации, зависимость от лекарственных средств) увеличиваются с возрастом. G. Sundblad и соавт. [8] обнаружили, что увеличение частоты выявления мышечно-скелетной боли по мере взросления характерно только для девочек.

Следует, однако, отметить, что несколько искажают результаты исследований боли в рассматриваемой области занятия спортом и спортивные травмы.

В ходе масштабного исследования различных симптомов мышечно-скелетной боли установлено, что по сравнению с мальчиками боль чаще встречается у девочек, причем она может вовлекать большее число органов [29]. Девочки чаще жаловались на боль в шее, плечах, спине и области живота, в то время как мальчики чаще всего жаловались на боль в коленях. A. Zapata и соавт. [32] получили сопоставимые результаты: мышечно-скелетная боль гораздо чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (34 и 11% соответственно). Девочки чаще жаловались на боль в верхних конечностях, чем мальчики (11 и 7% соответственно), чаще испытывали боль в мышцах из-за перенапряжения (27 и 9% соответственно), у девочек чаще встречались доброкачественная гипермобильность суставов (14 и 5% соответственно) и миофасциальный синдром, чем у мальчиков (7 и 2% соответственно). M. Mikkelsson и соавт. [31] обнаружили, что девочки чаще жалуются на боль в грудной клетке и верхней части спины, чем мальчики. Напротив, H. Rhee и соавт. [33] при обследовании американских подростков установили, что частота случаев мышечно-скелетной боли оказалась выше у мальчиков.

Только в одном исследовании [8] изучалась роль психосоциальных факторов в развитии мышечно-скелетной боли. Установлено, что у девочек связь боли отмечается только с вызванными внешними обстоятельствами (грусть, печаль), у мальчиков не выявлено психосоциальных показателей, связанных с данным типом боли. Но авторы отмечают, что оценить вклад психосоциальных факторов в развитие данного вида боли очень трудно.

Из-за большого разнообразия комбинаций болевых синдромов эпидемиологические показатели в этой области очень вариативны. В одном из исследований [33], посвященных распространенности сочетанной рецидивирующей боли среди американских детей и подростков 7—12-х классов, было установлено, что в течение одного года распространенность комбинации ГБ/боль в области живота/мышечно-скелетная боль составила 4%. В Исландии 16% респондентов отметили наличие двух видов боли на протяжении 1 мес [34]. Недельная распространенность множественных болей по результатам трех исследований составила 4—11% (в среднем 6%) [21, 34, 35]. В Германии на вопрос, адресованный родителям и детям, о сочетании ГБ и боли в области живота положительно ответили 46% родителей и 49% детей [24]. Показано, что 21% детей 11—12 лет и 14% подростков 15—16 лет утвердительно ответили о наличии боли в различных областях тела [34]. H. Rhee и соавт. [33] не выявили значимой связи возраста и общего числа симптомов.

При исследовании гендерных особенностей комбинированных болей оказалось, что у девочек встречалось больше болевых симптомов, чем у мальчиков, при оценке боли у девочек было выявлено, что боль носила более интенсивный характер, чем у мальчиков [34]. Было установлено [35], что в Греции девочки чаще жалуются на рецидивирующую сочетанную боль, чем мальчики (9% против 6%). Эти результаты сопоставимы с данными, полученными H. Rhee и соавт. [33], которые показали, что девочки чаще жалуются на множественные болевые симптомы, чем мальчики.

При изучении связи между психосоциальными факторами и множественными болевыми синдромами выявлено, что жалобы на рецидивирующую ХБ ассоциированы с хроническими проблемами со здоровьем, частой сменой места жительства, плохой успеваемостью в школе, частым просмотром телевизионных передач, плохими отношениями с другими детьми [35].

Установлено, что хроническая и рецидивирующая боль распространена среди детей и подростков, девочки чаще испытывают боль, показатели распространенности увеличиваются с возрастом. Психосоциальными факторами, влияющими на распространенность боли, являются низкий СЭС, тревога, депрессия, низкая самооценка, другие хронические проблемы со здоровьем. ГБ — самая частая изолированная боль у молодых со средним показателем распространенности 23%. Другие типы боли (боль в области живота, спины, мышечно-скелетная боль, комбинации болевых синдромов) реже изучались, чем ГБ, и информация в исследованиях разнородная. Тем не менее суммарные результаты показывают, что эти типы болей распространены среди детей и подростков (от 11 до 38%). Эти показатели вызывают большую тревогу, но самыми тревожными являются результаты, которые показывают увеличение распространенности болевых синдромов среди детей в течение последних нескольких декад [16, 18].

В последнее время исследователи активно изучают связь уровня алекситимии у детей и подростков с риском возникновения и хронизации болей, тревоги и депрессии. Алекситимия представляет собой специфическую когнитивную модальность, которая проявляется в неспособности человека адекватно определять и вербализовать свои ощущения. В наибольшей степени она изучена у взрослых [36]. Однако становится очевидным, что и у детей она может быть предиктором и фактором риска развития психосоматических заболеваний, в том числе и болевых синдромов. Эти вопросы, в частности алекситимия как психологическая защита у подростков, обсуждаются в работах M. Pellerone и соавт. [37], связь алекситимии и ГБ у детей и подростков — G. Natalucci и соавт. [38], M. Gatta и соавт. [39], вопросы измерения уровня алекситимии — G. Loas и соавт. [40], связь уровня алекситимии, депрессии и импульсивности — G. Serafini и соавт. [41]. В выборках русскоязычных детей изучалась связь алекситимии с расстройствами эмоциональной сферы [42], нефропатией [43] и психалгией [44]. Но в целом масштабные исследования в этой области в России еще не проводились.

Таким образом, проблема боли в педиатрии, в частности с учетом последствий, к которым может привести ХБ, возникшая в детстве, требует серьезного внимания, поскольку некоторые типы боли могут приобретать хронический характер. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования возможной связи алекситимии, которая является важной частью диагностического и терапевтического процессов, с ХБ в детском возрасте.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 17−04−00575.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: olegesin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4244-4446