Заболеваемость инсультом составляет 2,5—3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Ежегодно церебральный инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11—12% [1]. Установление конкретного типа и причины инсульта требует применения методов визуализации и традиционных клинических обследований, так как это влияет на выбор лечения [2].

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1740н от 29.12.12 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга», при поступлении в приемный покой всем пациентам с подозрением на инсульт проводится компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга [2]. Рентгеновская К.Т. имеет ряд преимуществ: быстроту проведения процедуры (10—15 мин), что позволяет применять исследование при любой тяжести состояния пациента (пациенты на искусственной вентиляции легких, с металлическими имплантами и кардиостимуляторами), низкую стоимость, меньшие требования к установке диагностического оборудования, высокую диагностическую точность дифференциальной диагностики ишемического инсульта (ИИ) и инсульта геморрагического типа.

Несмотря на преимущества рентгеновской КТ, у этой методики есть свои недостатки. Следует отметить, что КТ не всегда позволяет выявить очаг ИИ, следовательно, отсутствие очага на КТ-изображении не свидетельствует об отсутствии очагового поражения головного мозга. Приблизительно в 50% случаев очаг ИИ методом КТ не выявляется [3]. Это обусловлено тем, что чаще остаются незамеченными лакунарные или небольшие инфаркты коры и ствола головного мозга. Вероятно, небольшие инфаркты выявляются позже, чем большие, так как меньший объем ткани меняет свою плотность. Небольшие инфаркты ствола и мозжечка особенно трудно обнаружить при КТ из-за артефактов, возникающих от пирамид височных костей [2, 4]. Отмечается, что видимость очага острой ишемии на картине КТ зависит от сроков и техники проведения исследования: в течение первых часов выявляемость очага ИИ является низкой [4], а через 1—6 сут они становятся различимы как типичные рентгентранспарентные клиновидные образования (или круглые — при лакунарном инфаркте) с эффектом масс-плюс. Через 7 сут около 20% очагов вновь становятся невидимыми на несколько недель, приобретая эффект затуманивания, после чего диагностируются как размягчение мозга — сморщенное образование с плотностью цереброспинальной жидкости, что является маркером необратимости изменений мозговой ткани [3, 5]. Примерно в 80% случаев КТ мозга позволяет обнаружить зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых суток от момента развития заболевания, и в 20% случаев не визуализирует зону инфаркта мозга [6].

Признаки поражения мозга в острую фазу ИИ раньше и отчетливее выявляются при МРТ, чем при рентгеновской КТ [7]. При этом в острую стадию наибольшую информацию несут диффузно-взвешенные изображения (ДВИ), способные визуализировать минимальное изменение скорости диффузии жидкости в мозговой ткани [8]. МРТ в режиме ДВИ может обнаружить острый очаг ишемии в пределах нескольких минут от начала клинической картины. Приблизительно у 15% пациентов эти изменения выявляются в пределах 8 ч, у 90% — в пределах 1 сут [9]. В случае проявления видимых изменений в течение суток у 30% пациентов площадь очага имеет тенденцию к расширению при проведении следующих исследований [10]. Как правило, чувствительность МРТ в отношении выявления малых очагов поражения в стволе и задней черепной ямке выше, чем у КТ, — выполнение исследования в режимах Т1 и Т2 позволяет выявить крупные очаги инфаркта уже в пределах 6 ч от момента развития заболевания [11].

В настоящее время обсуждается проблема ложноотрицательных нейровизуализационных данных при первичной диагностике инсульта. Считается [7], что до 30% пациентов с отсутствием очагов ИИ на нативных МРТ имеют ишемические очаги в стволе головного мозга. Также продемонстрирована [8] преимущественная локализация негативных при первичной проведенной МРТ очагов инсульта в задней области мозга и в стволе мозга. Требует изучения вопрос о целесообразности проведения МРТ после первичной негативной КТ при наличии в клинической картине изолированного вестибулоатактического синдрома. Результаты исследования [10], в которое были включены 252 пациента, показали, что при проведении МРТ через 1 сут после первичной негативной КТ у 11,5% больных с клиникой вестибулоатактического синдрома был выявлен очаг ИИ. В другом исследовании [11] из 1360 пациентов, госпитализированных с клинической картиной инсульта, у 38% отсутствовали очаговые изменения на КТ и МРТ. Среди больных с первичными негативными результатами исследования преобладали женщины с жалобами на головокружение, нарушение зрения, головную боль, общую слабость, судороги, боль в грудной клетке [12].

Наличие очага ИИ различной локализации чаще выявлялось при первичной МРТ по сравнению с МРТ, проведенной через 3 мес (68% против 56%) [13]. В исследовании K. Hammoud и соавт. [11] у 34% пациентов очаг ИИ на первичном снимке отличался с очага на снимке, сделанном через 90 сут, а у 90% пациентов размеры очага ИИ на первичном снимке превышали размеры очага при повторном исследовании, при этом только у 10% пациентов выявлялось обратное соотношение размеров очагов. У 1/3 первично-негативных пациентов через 90 сут определялись очаги перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при повторных исследованиях. Имеются данные [14], что очаговые ишемические изменения на нативных МРТ в режиме ДВИ чаще встречаются при кардиогенном генезе инсульта.

L. Zuo и соавт. [9] сообщали, что выявляемость острых очагов ИИ в режиме ДВИ коррелирует с шкалой тяжести инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), гликемией и курением в анамнезе, причем отсутствие очаговых ишемических изменений в режиме ДВИ чаще встречается у пациентов с более низкими значениями по шкале NIHSS через 14 сут после начала развития симптоматики. Не обнаружено прямой зависимости между выявляемостью очага ИИ на нативных изображениях (первично-негативные случаи составили 9,5% всех наблюдений) и тяжестью клинической симптоматики, а также локализацией и размерами очага [15].

Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения относительно влияния локализации и сроков развития ИИ, клинической симптоматики на выявляемость очаговых изменений при использовании нейровизуализации. Актуальным остается вопрос о влиянии гликемии, коагуляционных показателей, наличия мерцательной аритмии и стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА), пола пациента на определяемость очага ИИ.

Цель исследования — оценить выявляемость очагов острого ИИ при использовании методов нейровизуализации в зависимости от локализации, сроков проведения, тяжести течения инсульта.

На базе неврологического отделения ГБ № 40 ретроспективно было проанализировано 100 историй болезни пациентов с диагнозом ОНМК по ишемическому типу за 2015 г. Всего обследовали 64 женщин и 36 мужчин в возрасте 35 до 85 лет (средний возраст 54,9±14,8 года).

Обследование включало оценку выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS. Всем пациентам при поступлении проводилось первичное нейровизуализационное исследование с использованием компьютерного томографа Toshiba Aquilion 64 («Toshiba», Япония). Повторное исследование осуществлялось 54 пациентам с использованием магнитно-резонансного томографа Toshiba Excelart Vantage («Toshiba, Япония»). У всех больных исследовали показатели гемостаза, гликемии.

Всем пациентам за время пребывания в стационаре применялось дуплексное сканирование БЦА на аппарате Toshiba Aplio MX («Toshiba», Япония). Оценивалось наличие нестенозирующего атеросклероза БЦА (сужение просвета сосуда до 70%), стенозирующего атеросклероза БЦА (сужение просвета сосуда от 70 до 90%) и окклюзии БЦА (стеноз более 90%) с сопоставлением их влияния на выявляемость ИИ.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от обнаружения очага ИИ при первичном исследовании: в 1-ю группу включили 51 нейровизуализационно-позитивного пациента, во 2-ю — 49 нейровизуализационно-негативных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistics 6.0. За достоверные принимали различия при p<0,05.

В 1-ю группу вошли 23 (45%) женщины и 28 (55%) мужчин, во 2-ю — 8 (16%) мужчин и 41 (84%) женщина. В обеих группах практически все пациенты страдали артериальной гипертензией (повышение АД не было выявлено у 1 (2%) пациента из 1-й группы и у 2 (4%) — из 2-й), уровень глюкозы свыше 6,5 ммоль/л определили у 38 пациентов (у 19 (37%) и 19 (39%) в 1-й и 2-й группах соответственно). В обеих группах преобладали пациенты со значениями по шкале NIHSS менее 10 баллов (43 (84%) и 46 (94%) соответственно), сумма баллов от 10 баллов и более была у 8 (16%) пациентов 1-й группы и 3 (6%) — 2-й.

Первичное нейровизуализационное исследование было проведено у 21 (43%) больного 2-й группы в течение 12 ч от момента дебюта клинической симптоматики, у 10 (20%) — в пределах суток, у 18 (37%) — в сроки, превышающие 24 ч от дебюта клинической симптоматики. У 13 (27%) пациентов 2-й группы при МРТ головного мозга, выполненной в более отдаленные сроки, очаг ИИ не был выявлен.

У пациентов обеих групп были выявлены 56 (56%) полушарных и 44 (44%) стволовых инсульта. Во 2-й группе преобладали (61%) стволовые инсульты.

Гликемия более 6,5 ммоль/л с равной частотой определялась у больных обеих групп (по 19 больных). Повышение концентрации глюкозы свыше 10 ммоль/л чаще наблюдалось в 1-й группе, чем во 2-й (у 7 (14%) и у 1 (2%) пациента соответственно; p<0,05). Повышение концентрации фибриногена более 5,15 г/л (целевые значения лаборатории) значимо не различалось между группами (у 9 (18%) и у 8 (16%) соответственно; p>0,05). Повышение МНО было зарегистрировано только у 2 (2%) пациентов (1,35 и 1,64 соответственно), что было обусловлено приемом пероральных антикоагулянтов. МА (как пароксизмальная, так и постоянная форма) была выявлена у 13 (25%) и 9 (18%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

Окклюзия БЦА имела место у 4 (8%) пациентов 1-й группы и отсутствовала во 2-й. Гемодинамически значимый атеростеноз с поражением (<70%) наблюдался у 6 (12%) и 2 (4%) пациентов 1-й группы и 2-й групп соответственно. Гемодинамически незначимые стенозы БЦА с равной частотой выявлялись в обеих группах: у 33 (65%) и 34 (69%) больных соответственно. Отсутствие атеростенотического поражения БЦА несколько чаще встречалось во 2-й группе, чем в 1-й: у 13 (27%) и у 6 (12%) пациентов соответственно (p>0,05).

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что отсутствие нейровизуализационных признаков ИИ чаще встречается среди женщин при стволовой локализации ИИ, оно ассоциировано с низкими значениями по NIHSS и более низким уровнем глюкозы при поступлении в стационар. Полученные данные оказались сопоставимы с данными литературы [13, 14], хотя частота отсутствия признаков ИИ по данным КТ/МРТ оказалась несколько выше. Возможно, это связано с гипердиагностикой инсульта в вертебрально-базилярной системе при наличии только вестибулоатактического синдрома при поступлении в стационар. Отсутствие признаков ИИ по результатам КТ не было связано с наличием стенозирующего поражения БЦА и МА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: z.akhatova2017@yandex.ru