Посттравматические приступы: проспективное когортное исследование

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) имеет большое социально-экономическое значение, так как преимущественно затрагивает людей трудоспособного возраста и ведет к снижению качества жизни, является частой причиной инвалидности и смертности пострадавших [1—5]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота возникновения ЧМТ составляет 600 случаев на 100 000 в год [6]. Распространенность ЧМТ в регионах Российской Федерации составляет 4—4,5 случая на 1000 населения в год [7].

Одним из серьезных осложнений ЧМТ являются посттравматические приступы (ПТП). В зависимости от времени возникновения ПТП выделяют: немедленные приступы (в течение 24 ч после ЧМТ); ранние приступы (менее чем через 7 сут после травмы); поздние приступы (более чем через 7 сут после травмы) [8].

В тех случаях, когда возникает 2 и более неспровоцированных приступа (с интервалом более 24 ч), или при одном приступе и риске рецидива, превышающем 60%, может быть поставлен диагноз «эпилепсия» [9].

Ранние ПТП могут быть результатом вторичных последствий ЧМТ, таких как отек головного мозга; внутричерепное кровоизлияние; ушиб головного мозга; нарушение гематоэнцефалического барьера; изменение внеклеточных ионов; чрезмерное высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (например, глутамата); повреждение тканей, вызванное свободными радикалами и изменениями в энергообеспечении клеток [10, 11]. В основе патофизиологических механизмов поздних приступов лежат изменения в структуре головного мозга, которые, как полагают, являются результатом хронического нейронального и синаптического повреждения, аберрантного спруттинга и ремоделирования [8].

В ранее проведенных исследованиях [12—23] были установлены факторы, влияющие на частоту возникновения ПТП. Однако в них нередко наблюдаются значительные расхождения.

Большинство авторов указывают, что ПТП склонны к высокой степени рецидивирования. Так, почти у ¼ пациентов, имеющих ранние приступы, в дальнейшем возникали поздние ПТП [24]. В демографическом исследовании A. Haltiner и соавт. [25] выявили, что у 86% пациентов с одним неспровоцированным ПТП в течение 2 лет возникал второй приступ.

Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) имеет достаточно широкую распространенность, составляет около 5% общего количества эпилепсий в популяции и 20% от симптоматических эпилепсий [20]. Возникновение эпилепсии значительно ухудшает качество жизни пациентов и является тяжелым бременем для общества. Нередко ПТЭ бывает фармакорезистентной, сочетается с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами, что еще больше усугубляет данную проблему [26].

Лучшее понимание патофизиологических механизмов развития ПТП и эпилепсии после ЧМТ, установление предикторов их возникновения может позволить разработать методы профилактики, подходы к терапии, а также уточнить влияние ПТП на прогноз восстановительного периода у данной группы пациентов.

Цель настоящего исследования — оценка заболеваемости и факторов риска возникновения ранних и поздних приступов после ЧМТ в проспективном исследовании когорты пациентов в Москве.

В проспективном исследовании наблюдали 237 пациентов в возрасте от 18 лет и старше (средний возраст 42,3±15,2 года), госпитализированных с ЧМТ в отделения нейрохирургии и нейрореанимации ГКБ им. В.М. Буянова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Из них было 178 (75%) мужчин, 59 (25%) женщин. У 32 (13,5%) больных диагностировали тяжелую ЧМТ, у 19 (8%) — умеренную; у 186 (78%) — легкую форму.

Критериями исключения были: выраженный когнитивный дефицит, психические нарушения, эпилепсия в анамнезе.

Пациенты с ЧМТ наблюдались с момента поступления в стационар и в течение 2 следующих лет или до смерти. В стационаре проводились: клинико-неврологическое обследование с оценкой тяжести состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) и инструментальное обследование, включающее компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

Тяжесть ЧМТ классифицировалась в соответствии с ШКГ: легкая — 13—15 баллов, умеренная — 9—12 баллов и тяжелая — 8 баллов и менее. Оценка когнитивных функций и психологического статуса проводилась по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination —MMSE) и Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) на 21-е сутки после ЧМТ и через 6, 12, 18 и 24 мес. По данным КТ/МРТ определяли локализацию, объем, вид поражения, величину дислокации.

У 49 (20,7%) пациентов (39 мужчин, 10 женщин, средний возраст 42,2±15,2 года) отмечались ПТП. Приступы были классифицированы как ранние, возникшие в 1—7-е сутки после ЧМТ, и поздние — позднее 7 сут.

Анализ полученных данных проводился с помощью программы Statistica 10 («StatSoft, Inc.», США). Использовали χ², U-тест Манна—Уитни, Краскела—Уоллиса для сравнения влияния разных переменных на приступы, одномерную и многомерную логистическую регрессию для факторов риска, оценку методом Каплана—Мейера с расчетом критерия Гехана—Вилкоксона для сравнения выживаемости между группами. Статистическая значимость всех показателей определялась при p<0,05, данные представлены как среднее±стандартное отклонение.

Среди 237 пациентов с ЧМТ, включенных в исследование, ранние приступы были у 43 (18,1%) больных (36 мужчин, 7 женщин, средний возраст 41,6± 14,2 года), поздние — у 15 (6,3%) (10 мужчин, 5 женщин, средний возраст 44,9±16,3 года).

У 9 (20,9%) пациентов с ранними приступами затем отмечались поздние. Было установлено, что ранние приступы являются достоверным предиктором поздних ПТП (ОШ=8,3, 95% ДИ 2,76—24,9, p=0,0002).

При сравнении пациентов с ПТП разных возрастных групп было отмечено процентное преобладание больных в возрасте 40—50 лет (см. рисунок).

Гендерных различий между группами пациентов с ПТП и без них не выявили. ПТП чаще наблюдались у пациентов с тяжелой ЧМТ (46,9% случаев), чем с умеренной (21,1%) и легкой (16%). В группе пациентов с ранними приступами доля тяжелой ЧМТ была достоверно выше (p=0,000033) (см. таблицу).

Значимое различие между группами с ранними приступами и без них по ШКГ отмечалось до 21 сут. В одномерной модели логистической регрессии низкие баллы по ШКГ в 1-й день после ЧМТ были значимым (р<0,00001) фактором риска ранних приступов. ОШ для всех приступов составило 6,6 (95% ДИ 2,6—16,7), для ранних — 8,4 (95% ДИ 3,2—21,5).

По данным нейровизуализации (КТ/МРТ головного мозга) на момент госпитализации у 101 (42,6%) пациента были выявлены субдуральные гематомы, у 44 (18,6%) — эпидуральные гематомы, у 72 (30,4%) — субарахноидальное кровоизлияние, у 122 (51,5%) — ушибы головного мозга. У 17 (7,2%) пациентов наблюдался вдавленный перелом, у 24 (10,1%) — проникающая ЧМТ.

Наиболее часто (35,6%) ПТП возникали у пациентов с субдуральной гематомой. Ее наличие явилось достоверным предиктором как ранних (p=0,00007), так и поздних приступов (p=0,00004). Была выявлена достоверно значимая связь ранних ПТП с объемами субдуральной гематомы (Краскел—Уоллис, p=0,0002) и множественными ушибами головного мозга (Краскел—Уоллис, p=0,0005). Также достоверно значимым для развития ранних и поздних ПТП был вдавленный перелом черепа (p=0,000006 и p=0,00005 соответственно). Проникающая ЧМТ была установлена как фактор риска развития только поздних ПТП (p=0,028).

Левосторонняя латерализация поражения головного мозга отмечалась у 78 (32,9%) пациентов, из них ранние ПТП — у 17 (21,8%), поздние — у 5 (6,4%). Правосторонняя латерализация наблюдалась у 139 (58,6%) больных, из них ранние приступы возникли у 19 (13,6%), поздние — у 9 (6,5%). Билатеральное поражение выявили у 20 (8,4%) пациентов, из них ранние ПТП — у 7 (35%) больных, поздние — у 1 (5%). В группе пациентов с ранними ПТП имело место достоверное преобладание пациентов с билатеральным поражением (p=0,04).

Достоверным предиктором как для ранних, так и для поздних ПТП явилось злоупотребление алкоголем (р<0,05). Наличие сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний сердца у пациентов с ЧМТ не выявило достоверно значимых различий при сравнении групп с ПТП и без них (см. таблицу).

При анализе смертности обследуемых пациентов было установлено, что важным фактором риска смертности являлись ранние приступы. Умерли 18 из 43 (41,9%) пациентов с ранними приступами против 8 из 194 (4,1%) пациентов без ранних приступов (р=0,0000). Большинство пациентов (13 из 18 с ранними приступами, 72%) умерли в течение 7 сут после ЧМТ. Как показал анализ Каплана—Мейера, выживаемость больных с ранними приступами была значительно ниже по сравнению с пациентами без них.

При исследовании когнитивных нарушений было отмечено, что значения по шкале ММSЕ были достоверно (р<0,01) ниже в группах пациентов с ранними и поздними приступами и только с ранними ПТП (по сравнению с пациентами без приступов), начиная с 21 сут и в последующие визиты.

Значения шкалы тревожности HADS были достоверно выше в группах пациентов с ранними и поздними приступами (по сравнению с пациентами без приступов) на 21-е сутки (р=0,000) и в последующие визиты (р<0,05). Для пациентов с ранними приступами разница была существенной только на 21-е сутки. Однако при всех последующих визитах наблюдалась тенденция к повышению значений по шкале HADS при любых приступах в сравнении с группой пациентов без приступов. Показатели шкалы депрессии HADS также были существенно выше у пациентов с приступами.

Большинство опубликованных ранее исследований, посвященных ПТП и эпилепсии, проводились на постгоспитальном этапе или с анализом ретроспективных данных [15, 17, 19, 27, 28]. В настоящей работе был осуществлен проспективный анализ ПТП, возникших в острый период ЧМТ и в течение 2 следующих лет.

Результаты предыдущих работ показывают, что частота возникновения ранних и поздних ПТП широко варьирует в зависимости от дизайна исследования, демографических и клинических особенностей набранных групп. Также имеются значительные расхождения в установленных факторах риска и их значимости для развития ПТП.

По данным литературы [13—23], заболеваемость ранними и поздними ПТП составляет от 2 до 19% и при определенных условиях может достигать 30% и более. Доля пациентов с ранними (18,1%) и поздними (6,3%) приступами у обследуемых пациентов в настоящем исследовании находилась в пределах указанных диапазонов.

Результаты ряда работ продемонстрировали, что возникновение ранних ПТП может коррелировать со степенью тяжести ЧМТ [15]. Это было подтверждено и в настоящем исследовании. Число пациентов с тяжелой ЧМТ было достоверно выше в группе с ранними ПТП.

Имеются сведения [13, 19, 29, 30], что частота возникновения поздних ПТП также может зависеть от степени тяжести ЧМТ. Однако не все авторы подтверждают эти данные [20, 31]. Так, J. Englander и соавт. [20] показали, что кумулятивная вероятность развития поздних ПТП в течение 2 лет составила при тяжелой ЧМТ — 16,8%, средней тяжести — 24,3%, при легкой травме — 8%. В нашем исследовании не выявлено достоверной зависимости частоты возникновения поздних ПТП от степени тяжести ЧМТ.

Как и по данным литературы [15—21, 27, 31], в настоящей работе риск ранних и поздних приступов после ЧМТ коррелировал с наличием субдуральной гематомы и вдавленным переломом черепа. Проникающая ЧМТ была достоверным предиктором только для поздних ПТП. Результаты исследования продемонстрировали, что важно учитывать качественные характеристики повреждения. Так, была выявлена достоверно значимая связь ранних ПТП с объемами субдуральной гематомы и множественными ушибами головного мозга.

По данным ряда авторов [18, 28, 31], возникновение ПТП выше у пациентов детского или пожилого возраста. В нашей когорте, наоборот, преобладали пациенты с ПТП среднего трудоспособного возраста от 40 до 50 лет, что совпадает с результатами ретроспективного исследования Ю.А. Пурас и соавт. [15], которые выявили преобладание ПТП у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.

Отдельные работы показывают, что больные мужского пола более подвержены ПТП, чем женского [32]. В настоящей работе не выявлено гендерных различий.

Большинство исследований [16, 20, 21, 23, 30, 31] определили ранние ПТП как фактор риска развития поздних приступов. В нашей когорте ранние приступы также коррелировали с повышенной вероятностью возникновения поздних ПТП. Эти выводы подтверждают данные о высокой степени рецидивирования ПТП. Что требует особого подхода к ведению данной группы пациентов, более тщательном обследовании в восстановительный период.

При анализе коморбидной патологии было установлено, что достоверным предиктором ПТП является злоупотребление алкоголем, а риск возникновения приступов не повышается при наличии сахарного диабета, гипертонической болезни, кардиологической патологии.

Известно, что у больных с ЧМТ и приступами, особенно поздними, в последующем могут возникнуть когнитивные, психосоциальные проблемы. Это подтверждает и наше исследование. Также имеются данные, отражающие связь ЧМТ, психических нарушений и развитие эпилепсии [32, 33]. Своевременное выявление депрессии, тревоги и когнитивных нарушений у пациентов с ЧМТ и ПТП важны с точки зрения оптимизации тактики терапии.

Результаты настоящего исследования показали, что ранние приступы коррелируют с повышенным уровнем смертности после ЧМТ. Однако следует учитывать, что у этих пациентов наблюдалась более тяжелая ЧМТ, имеющая неблагоприятный прогноз.

Таким образом, данные настоящего исследования продемонстрировали, что ранние посттравматические приступы связаны с повышенным риском возникновения поздних приступов, а следовательно, развитием ПТЭ, когнитивных и психических нарушений. Это отягощает течение восстановительного периода после ЧМТ, может потребовать изменения подхода к ведению данной группы пациентов.

Имеется необходимость в дальнейших исследованиях для более тщательного изучения пациентов с ЧМТ. Так, по данным литературы, около 26—52% пациентов с ЧМТ имеют неконвульсивные, субклинически протекающие приступы, которые могут быть зарегистрированы только при продолженном видеоэлектроэнцефалографическом мониторинге [34—38]. Следовательно, реальная распространенность ПТП может быть выше.

Более полный детальный анализ факторов риска ПТП и более длительный период наблюдения может расширить познания в этой области и помочь в разработке стратегии ведения пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mvsinkin@gmail.com