Лечение тревожных расстройств у пациентов, злоупотребляющих алкоголем

Злоупотребление алкоголем часто сопровождается другими психическими нарушениями, в том числе тревогой и связанными с ней расстройствами, а также депрессией.

Подобно тому, что в общей популяции распространенность тревожных состояний и расстройств настроения у женщин вдвое превышает соответствующие показатели у мужчин, в клинике алкоголизма тревога и депрессия у женщин выявляются в два раза чаще и обычно выражены сильнее, чем у лиц мужского пола [1].

Тревожные состояния при алкоголизме представлены двумя основными типами: тревогой, являющейся клиническим выражением состояния отмены алкоголя и коморбидными расстройствами невротического спектра (например, паническим расстройством, агорафобией или генерализованной тревогой).

Высокая частота коморбидности тревоги и расстройств употребления алкоголя^​1​᠎ определяется несколькими факторами, ведущая роль среди которых отводится общему наследственному предрасположению, сходству патогенеза, а также определенной взаимной обусловленности обоих типов расстройств.

Необходимо отметить, что данные некоторых исследований подвергают сомнению двунаправленный характер связи между злоупотреблением алкоголем и тревогой: например, анализ выборки общей популяции в Нидерландах численностью 7076 человек показал, что тревожные расстройства могут предшествовать алкогольной зависимости, тогда как возможность развития хронического невротического расстройства вследствие злоупотребления алкоголем представляется значительно менее вероятной [2].

Среди многочисленных гипотез, объясняющих употребление алкоголя, а также других психоактивных веществ (ПАВ), при наличии соответствующего предрасположения до сих пор заметное место занимает концепция самолечения (англ.: self-medication), сформулированная в 1974 г. E. Khantzian и соавт. [3] в отношении пациентов с героиновой зависимостью. В соответствии с данной гипотезой алкоголь (равно как и другие ПАВ) рассматривается в качестве средства смягчения тревоги, эмоциональных расстройств и неприятных переживаний, а также служит инструментом копинга (возможности справиться с проблемами).

Индивиды, употребляющие алкоголь для преодоления тревоги, характеризуются повышенной склонностью как к возникновению алкогольной зависимости, так и ее переходу в хроническую форму [4].

Тревога способна выступать в роли промежуточного звена между психическими травмами и злоупотреблением алкоголем. Исследование методом поперечных срезов [5], проведенное в отношении 348 взрослых пациентов (60% женщин) первичного звена медицинской помощи, выявило неблагоприятные события в детстве у 61% и пагубное употребление алкоголя у 18% из них. Установлено, что тревожные расстройства играют роль опосредующего фактора между травмами детства и злоупотреблением алкоголем в зрелом возрасте. Подчеркивая очевидную немодифицируемость фактора травм детского возраста, авторы указывают на необходимость лечения тревоги у переживших неприятные события детства взрослых индивидов как способ предотвращения или коррекции расстройств употребления алкоголя.

Несмотря на известное сочетание расстройств употребления алкоголя с депрессией и тревогой, нейроморфологические исследования алкоголизма с коморбидными психическими нарушениями немногочисленны. В этой связи большой интерес вызывают данные [6] сканирования мозга 35 пациентов с расстройствами употребления алкоголя и коморбидными психическими нарушениями и 40 пациентов с признаками алкогольной зависимости без сопутствующих психических расстройств (обе группы наблюдались в период алкогольной детоксикации). Нейроанатомические параметры оценивались в соотнесении с биологическими маркерами и клиническими признаками тяжести алкогольных расстройств. У пациентов без психопатологической коморбидности были выявлены признаки более выраженного цитотоксического действия этанола (с поражением печени и форменных элементов крови) и значительно меньший объем серого вещества мозга в целом и мозжечка. Кроме того, у пациентов без коморбидных психических расстройств оказался меньшим объем гиппокампа и прилежащего ядра (nucleus accumbens) в сочетании с истончением лобных, височных и затылочных отделов мозговой коры. Отмечено также, что лечение психотропными средствами у 53% пациентов с коморбидными психическими расстройствами оказывало умеренное влияние на степень тяжести церебральной атрофии, ассоциированной с употреблением алкоголя.

Полученные в изложенной работе достаточно неожиданные результаты соотносятся с распространенным представлением о том, что тревога и депрессия способны маркировать относительно благоприятные течение и прогноз алкоголизма, с более поздним началом болезни и менее выраженным наследственным предрасположением [7].

Определенное значение в формировании алкогольной зависимости и пограничных психических расстройств придается миндалине и другим функционально связанным с ней анатомическим образованиям.

Миндалина (миндалевидное тело) наряду с другими зонами мозга формирует макроструктурное образование — расширенную миндалину (extended amygdala), играющую ключевую роль в возникновении пристрастия к алкоголю. Помимо этого, миндалина играет ключевую роль в функционировании так называемой сети страха (англ.: fear network) — комплекса различных отделов мозга, с измененной активностью которых связывают возникновение тревоги и фобических расстройств. Острое воздействие алкоголя способствует усилению нейротрансмиссии гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральных отделах миндалины благодаря как пресинаптическим, так и постсинаптическим механизмам, а хроническое его влияние повышает базовый уровень нейротрансмиссии ГАМК. Изменение нейротрансмиссии ГАМК при остром и хроническом воздействии алкоголя, включая регуляцию активности отдельных субъединиц ГАМК-рецепторов (в первую очередь α4- и, что еще более важно, α2-субъединиц), во многом определяют формирование алкогольной зависимости и состояние острой отмены алкоголя. По-видимому, с дезингибированием нервных окончаний тормозных ГАМКергических нейронов, связанных с гиппокампом и миндалиной, имеют место анксиолитические процессы, лежащие в основе положительного подкрепляющего действия алкоголя [9]. Одновременно изменяются глутаматергические процессы: острая интоксикация алкоголем путем воздействия на NMDA-рецепторы и AMPA-рецепторы центральной миндалины подавляет нейротрансмиссию глутамата, тогда как его хроническое употребление активирует NMDA-опосредованный глутаматный транспорт^​2​᠎. Нейропептиды, способствующие стрессу (например, кортиколиберин) и антистрессовые нейропептиды (например, нейропептид Y, или ноцицептин) оказывают влияние на поведение, связанное с тревогой и алкоголем, и также изменяют нейротрансмиссию в миндалине. Показано также [8] влияние алкоголя на модулирование пластичности нейропептидных систем, что указывает на их участие в процессах формирования алкогольной зависимости. Предполагается, что миндалина представляет собой своего рода центр (англ.: integrative hub), определяющий нейробиологическую общность тревоги и расстройств употребления алкоголя.

Применение клинических методов нейровизуализации позволило установить изменения структуры и функции центральной миндалины при тревожных расстройствах и злоупотреблении алкоголем. Предполагается [10], что конечным результатом нейробиологических изменений под влиянием этих коморбидных расстройств служит растормаживание нижележащих образований, регулирующих поведение, связанное с тревогой и отношением к алкоголю.

Типология тревоги в клинике алкоголизма обосновывает применение двух терапевтических протоколов: лечение тревоги, связанной с отменой алкоголя и лечение коморбидных тревожных расстройств. Оба протокола нередко включают одни и те же лекарственные средства.

Наиболее эффективными средствами анксиолитической терапии традиционно считаются бензодиазепины [11, 12].

Целесообразность применения бензодиазепинов в качестве препаратов первой линии в лечении тревоги, вызванной прекращением употребления и синдромом отмены алкоголя, у пациентов с алкогольной зависимостью определяется их патогенетическим воздействием [13, 14].

Патогенетическое обоснование применения бензодиазепинов в лечении коморбидности «алкоголизм—тревога» определяется указанными выше ГАМКергическими процессами, позволяющими миндалине играть ключевую роль как в предупреждении и преодолении эмоционального стресса, так и в формировании зависимости от алкоголя и расстройств невротического спектра [9].

В соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями препаратами первого выбора в смягчении отмены алкоголя служат диазепам и хлордиазепоксид; пожилым и ослабленным лицам и пациентам с тяжелыми формами поражения печени назначаются оксазепам и лоразепам, характеризующиеся более быстрым выведением из организма [12, 14, 15]. К сожалению, в последние годы на российском фармацевтическом рынке качественные препараты перечисленных бензодиазепинов практически отсутствуют.

Нехватку эффективных зарубежных бензодиазепинов в значительной степени восполняет феназепам, обладающий выраженной клинической эффективностью в лечении тревоги и бессонницы. Применение феназепама во время алкогольной детоксикации позволяет проводить лечение как состояния отмены алкоголя в целом, так и тревоги и бессонницы в качестве его отдельных симптомов. Эффективность феназепама в лечении острых алкогольных расстройств (включая отмену алкоголя, осложненную делирием и абстинентными судорогами) определяется его седативными, анксиолитическими, снотворными и противосудорожными свойствами.

В последние годы обсуждается вопрос о применении бензодиазепинов (как и других агонистов ГАМК, в частности, гамма-гидроксибутирата) не только в лечении отмены алкоголя, но и для поддерживающей терапии алкогольной зависимости.

Одним из принципиальных вопросов при обсуждении длительного приема бензодиазепинов является способность этих препаратов вызывать зависимость.

Серьезные сомнения у многих экспертов вызывает правомерность рекомендуемого большинством профильных медицинских руководств ограничения лечения бензодиазепинами 2—4-мя неделями. Данная рекомендация не имеет надлежащего научного обоснования. Более того, клинические наблюдения и данные многих современных исследований не подтверждают выраженной способности бензодиазепинов вызывать привыкание вне зависимости от продолжительности их применения [16]. Немногочисленные исключения представляют случаи злоупотребления бензодиазепинами индивидами с аддиктивным профилем личности, формирующим предрасположение к зависимости от любых ПАВ; вместе с тем необходимо оговориться, что в основе немедицинского употребления бензодиазепинов (как упомянутыми индивидами, так и лицами, не склонными к зависимости) в подавляющем большинстве случаев лежит медицинская потребность, а именно тревога, нарушения сна либо их сочетание.

S. Kattimani и соавт. [17], исследовавшие 10 случаев продолжения приема бензодиазепинов после завершения алкогольной детоксикации с целью предупреждения новых алкогольных эксцессов, сообщили о побочных эффектах лекарственных средств у 3 пациентов, но не обнаружили признаков зависимости ни у одного из 10 больных. Авторы высказали предположение, что бензодиазепины могут применяться в поддерживающей терапии отдельных случаев алкоголизма при условии тщательного мониторинга безопасности лечения и нежелательных эффектов препаратов [17].

Возможно, одним из показаний к применению бензодиазепинов в поддерживающей терапии алкогольной зависимости могут служить коморбидные тревожные расстройства, но, по мнению автора настоящей статьи, продолжительный прием бензодиазепинов (за исключением случаев, когда они необходимы и не могут быть заменены другими лекарственными средствами) все же нежелателен в связи с их потенциальной способностью ухудшать когнитивные функции (особенно в позднем возрасте), а также снижать способность к управлению автомобилем.

Продолжительное лечение расстройств, связанных с тревогой, в соответствии с современными клиническими рекомендациями, осуществляется с применением антидепрессантов, препаратами выбора среди которых являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в связи со свойственным им оптимальным сочетанием благоприятных и нежелательных эффектов. Дополнительная ценность СИОЗС в практике лечения алкоголизма определяется способностью этих препаратов уменьшать проявления алкогольной зависимости у отдельных категорий пациентов, причем вне зависимости от наличия или отсутствия коморбидных психических расстройств [18].

Определенное место в лечении тревожных расстройств наряду с бензодиазепинами и антидепрессантами занимают антипсихотики (нейролептики) [11]. Антипсихотики (так называемые малые, в первую очередь предназначены для лечения пограничных расстройств) применяются как для аугментации (усиления) эффектов антидепрессантов, так и в качестве самостоятельных лекарственных средств в терапии расстройств, связанных с тревогой.

Одним из малых антипсихотиков с доказанной клинической эффективностью в отношении расстройств невротического круга является алимемазин^​3​᠎ — производное фенотиазина с алифатической боковой цепью и характерными для препаратов этой группы анксиолитическим, седативным и снотворным эффектами [19, 20].

По мнению автора статьи, фармакологический спектр алимемазина позволяет рассматривать его в качестве практически идеального антипсихотика для пограничной психиатрии.

Главные преимущества алимемазина заключаются в сочетании клинической эффективности и хорошей переносимости; указанием на последнюю служит распространенная международная практика применения алимемазина не только в детской психиатрии, но и в педиатрии в целом и ее отдельных направлениях. Показания для назначения алимемазина детям включают тревогу, страх и нарушения сна, в том числе сопровождающиеся кошмарными сновидениями, а также болевой синдром (например, в детской стоматологии). По данным свыше 10 контролируемых исследований, проведенных в США, алимемазин является единственным антипсихотиком и одним из четырех лекарственных препаратов (наряду с двумя бензодиазепинами и одним антигистаминным средством), пригодным для лечения бессонницы у детей [21]. Эффективность и безопасность алимемазина позволяют отнести его к средствам выбора для седации при проведении диагностических процедур в педиатрии [22, 23] и рассматривать в качестве хорошей альтернативы общей анестезии для детей [23]. В Норвегии алимемазин назначается детям всех возрастов, начиная с новорожденных и заканчивая 17-летними подростками [24].

В лечении расстройств употребления алкоголя с коморбидными нарушениями невротического круга алимемазин может назначаться для аугментации действия антидепрессантов, а также в качестве альтернативы антидепрессантам и бензодиазепинам при противопоказаниях к применению тех и других. Противотревожные, седативные и снотворные эффекты алимемазина позволяют применять его для уменьшения дозы бензодиазепинов либо облегчения отвыкания от этих препаратов при их выведении из терапевтических схем.

Хорошая переносимость алимемазина дает возможность применения препарата у лиц с выраженной сопутствующей соматической патологией, а также у ослабленных пациентов и старшего возраста.

Статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Валента».

e-mail: yura-sivolap@yandex.ru