Патоморфоз идиопатической генерализованной эпилепсии. Ювенильные формы

Патоморфоз — это изменение клинических проявлений эпилептических синдромов, дебютирующих в подростковом возрасте. Этот вопрос, помимо возможных ошибок в диагностике (а, следовательно, и в прогнозе заболевания), представляет собой серьезную проблему в связи с особенностями терапевтического эффекта (и характерными побочными эффектами) противоэпилептических препаратов (ПЭП), а также с необходимостью минимизировать воздействие эпилепсии на качество жизни пациентов и их профессиональную адаптацию.

Патоморфоз эпилепсии, дебютирующей на втором десятилетии жизни человека, происходит параллельно с психоэмоциональным созреванием, становлением половой функции, «знакомством» пациентов с алкоголем и наркотиками, многочисленными стрессорами и другими внешними воздействиями (например, дефицитом сна), способными провоцировать эпилептические приступы.

Цель настоящей работы — изучение патоморфоза ювенильных форм идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) у взрослых пациентов с данными многолетнего катамнеза.

Были обследованы 1480 пациентов, обратившихся за специализированной помощью к эпилептологу в период с 2003 по 2015 г. Среди них выявлен 281 пациент с ИГЭ, 118 мужчин и 163 женщины в возрасте от 18 до 74 лет.

Обследование включало клинический и неврологический осмотр, запись ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга. Катамнез сроком от 1 года до 12 лет был отслежен у 201 пациента.

На момент завершения исследования ювенильные формы ИГЭ были выявлены у 228 больных (табл. 1).

Видно, что наибольшее число пациентов страдали ювенильной миоклонической эпилепсией (ЮМЭ).

Клиническим ядром ЮМЭ являются миоклонические подергивания (чаще всего в мышцах плечевого пояса и рук), возникающие при бодрствовании и не сопровождающиеся утратой сознания. В типичных случаях подобные приступы очень чувствительны к воздействию провоцирующих факторов, особенно насильственного пробуждения (поэтому они чаще всего происходят по утрам) [1].

Клиническая практика показывает, что большинство пациентов обращаются к специалисту только после дебюта генерализованных судорожных приступов, так как не считают миоклонические приступы эпилептическими феноменами. Основными трудностями, возникающими при диагностике ЮМЭ, являются неправильное установление характера эпилептического синдрома (из-за неполного сбора анамнеза) [2], неверная трактовка данных ЭЭГ (выявление «региональной эпилептиформной активности» или «феномена вторичной билатеральной синхронизации» с последующим неверным умозаключением о том, что данные находки являются не просто ЭЭГ-феноменами, а патогномоничными признаками фокальной эпилепсии) [3] (рис. 1), а также ошибочное мнение, что ЮМЭ отличается благоприятным прогнозом, поэтому после нескольких лет отсутствия приступов лечение может быть отменено [4].

Из 76 пациентов с ЮМЭ с отслеженным катамнезом свободными от приступов на момент последнего визита к эпилептологу были 45 (59,2%), у 21 (27,6%) на фоне лечения отмечено снижение частоты приступов на 50% и более по сравнению с исходной, у остальных 10 (13,2%) частота приступов осталась прежней или снизилась незначительно.

Патоморфоз ЮМЭ (в отличие от детских форм ИГЭ, характеризующихся более драматическими изменениями) сводится, с одной стороны, к процессам «взросления» головного мозга, обусловливающим постепенное снижение его возбудимости (что проявляется уменьшением информативности ЭЭГ, некоторым уменьшением частоты и тяжести приступов), с другой — к воздействию нетипичных для детей провокаторов приступов (депривация сна, прием алкоголя, менструация), которые и вносят основной вклад в возникновение генерализованных судорожных приступов у пациентов с ЮМЭ.

Основным вопросом, возникающим в процессе лечения ЮМЭ, является баланс эффективности/переносимости используемых ПЭП (с учетом необходимости их пожизненного применения). В нашем исследовании из 105 пациентов (включая 29 с неотслеженным катамнезом) с ЮМЭ на момент последнего посещения получали ПЭП 92. Самым популярным препаратом ожидаемо оказался вальпроат (в режиме монотерапии его получал 41 пациент, в режиме политерапии — еще 15). Реже применялись леветирацетам (11 в монотерапии и 4 в политерапии), карбамазепин (8 в монотерапии и 8 в политерапии), топирамат (7 в монотерапии и 11 в политерапии), другие препараты использовались в единичных случаях. Основным ограничителем в лечении ЮМЭ являются негативные побочные эффекты вальпроатов, что особенно актуально для женщин с детородным потенциалом [5]. Способом преодоления данного ограничения служит замена вальпроатов на топирамат или леветирацетам [6, 7]. Результатом ошибочной трактовки ЮМЭ как «криптогенной фокальной эпилепсии» может быть назначение карбамазепина, который, впрочем, хотя и способен аггравировать миоклонии/абсансы у ряда пациентов, редко ведет к драматическому утяжелению течения эпилепсии [8].

Исходя из особенностей течения, прогноз для ЮМЭ можно сформулировать следующим образом: «хороший прогноз в отношении качества жизни, вариабельный прогноз в отношении ремиссии». Приступы у большинства пациентов с ЮМЭ, скорее всего, будут сохраняться, реализуясь редкими и субъективно нетяжелыми миоклониями (и, возможно, абсансами), а также редкими генерализованными приступами после отмены ПЭП и/или на фоне воздействия провоцирующих факторов. В нашем исследовании рецидивы приступов после длительной ремиссии отмечены у 20 (19%) из 105 больных с ЮМЭ.

Из 24 пациентов с ювенильной абсанс-эпилепсией (ЮАЭ), у которых был отслежен катамнез, на момент последнего визита к врачу ремиссия была констатирована у 17 (70,8%), улучшение — у 4 (16,7%), у 3 (12,5%) существенного снижения частоты приступов достигнуто не было. Высокую эффективность терапии ЮАЭ (пожалуй, наибольшую среди всех форм ИГЭ) подтверждают и данные других авторов [9, 10].

По нашему мнению, тактика лечения данного синдрома существенно не отличается от тактики лечения ЮМЭ, совпадают и основные ограничения в применении ПЭП. На момент завершения исследования из всех 35 пациентов с ЮАЭ (в том числе и тех, у которых не был отслежен катамнез) вальпроаты получали 18 человек в режиме монотерапии и 4 — в режиме политерапии, по два пациента получали в режиме монотерапии карбамазепин и топирамат, остальные препараты и их комбинации использовались в единичных случаях.

К особенностям патоморфоза ЮАЭ можно отнести помимо традиционного для всех форм ИГЭ снижения информативности ЭЭГ с возрастом, укорочение и урежение абсансов, данный тип приступов нередко выявляется только после прицельного настойчивого расспроса пациентов. С укорочением клинических проявлений таких приступов коррелируют и находки на ЭЭГ, редко напоминающие регулярные и длительные спайк-волновые разряды, характерные для детской абсанс-эпилепсии (ДАЭ) (рис. 2).

С другой стороны, по данным C. Panayiotopoulos и соавт. [11], длительность разрядов спайк-волновых комплексов на ЭЭГ у пациентов с ЮАЭ превышает таковую при ДАЭ и ЮМЭ. Однако в данной работе речь идет о длительности разрядов в конкретный момент времени, а не о динамике их изменения по мере взросления пациентов. В клинической практике классические спайк-волновые разряды выявляются на ЭЭГ у пациентов с ЮАЭ относительно редко (рис. 3).

Наибольший риск рецидива приступов возникает при воздействии провоцирующих факторов у пациентов, которым были необоснованно отменены ПЭП на основании констатации электроклинической ремиссии (которая, по нашему мнению, отражает состояние пациента в конкретный момент времени, а не служит достоверным прогностическим признаком) и/или после воздействия провоцирующих факторов. В нашем исследовании рецидивы после длительной ремиссии отмечены у 9 (25,7%) из 35 больных с ЮАЭ.

Эпилепсия с изолированными генерализованными приступами бодрствования (ИГЭ с ИГСП) характеризуется относительно редкими генерализованными судорожными приступами (нередко связанными с воздействием провоцирующих факторов), обычно возникающими по утрам и в типичных случаях не сопровождающимися аурой и/или явными фокальными проявлениями в начале приступов. Очевидно, что в когорту пациентов с данным синдромом могут попасть и лица с другими формами эпилепсии, у которых проведенное обследование не позволило выявить дополнительных диагностических признаков.

Из 60 пациентов с ИГЭ с ИГСП, у которых был отслежен катамнез, ремиссия на момент последнего визита была констатирована у 52 (86,7%), снижение числа приступов на 50% и более — у 3 (5%), у 5 (8,3%) не удалось добиться существенного снижения частоты приступов. Очевидно, что такой высокий процент ремиссии связан с тем, что у пациентов имелся только один тип приступов, таким образом, у них не могло быть персистирования абсансов и/или миоклоний, «исключающих» пациентов из когорты добившихся ремиссии. Отсутствие «легких» приступов влияло и на логику терапии пациентов: нередко после «достижения ремиссии» проводилась отмена терапии (или снижение дозы ПЭП), что приводило к возникновению генерализованных судорожных приступов (обычно вследствие воздействия провоцирующих факторов). В нашем исследовании из 86 пациентов у 13 (15%) после длительной ремиссии отмечались рецидивы приступов.

В заключение можно констатировать, что возрастная эволюция и прогноз ИГЭ с дебютом в подростковом возрасте имеют меньше различий между собой, чем при начале заболевания в детском возрасте. Основными проблемами, возникающими при ведении пациентов с данными синдромами, являются ошибочная отмена ПЭП (связанная с излишне оптимистичным мнением о прогнозе данных форм эпилепсии), побочные эффекты терапии ПЭП, а также развитие генерализованных приступов на фоне воздействия провоцирующих факторов, которых пациентам следует настойчиво рекомендовать избегать путем оптимизации образа жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.