Церебральный инсульт — одна из частых причин заболеваемости и инвалидизации населения. В настоящее время наблюдается тенденция к сокращению числа летальных исходов у больных с инсультом за счет ранней и точной диагностики, интенсивной терапии. Однако более чем у 80% из них наступает инвалидность разной степени тяжести. Более 30% пациентов требуют посторонней помощи и ухода, а к труду возвращаются только 20% перенесших инсульт. Наиболее эффективно функции, пострадавшие в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), восстанавливаются в первые 3 мес после инсульта, а после 6 мес эффективность реабилитационных мероприятий значительно снижается [1—5].

Церебральный инсульт развивается чаще у пациентов старших возрастных групп, обычно имеющих множественную соматическую патологию, поэтому подход к лечению должен быть комплексным. С этой точки зрения является актуальным и оправданным применение препаратов с комбинированным механизмом действия. Таким механизмом действия обладает препарат L-карнитина элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл (компания ПИК-ФАРМА) [6—12].

L-карнитин (природное вещество, родственное витаминам группы В) в норме участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты окисляются (процесс β-окисления) с образованием большого количества энергии (в форме АТФ). В условиях гипоксии/ишемии фармакологическая концентрация L-карнитина повышает устойчивость нервной ткани к поражающим факторам, поскольку угнетается образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшается степень лактатацидоза, т. е. восполняется щелочной резерв крови. Это способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, что в свою очередь ускоряет репаративные процессы в очаге поражения и оказывает анаболическое действие.

Элькар применяют в составе комплексной терапии при острых гипоксических состояниях (острая гипоксия мозга, ИИ, транзиторная ишемическая атака). Элькар назначают в остром, подостром и восстановительном периодах ОНМК, применяют при хронической ишемии мозга, различных травматических и токсических поражениях головного мозга, в восстановительном периоде после хирургических вмешательств. Он показан при первичном и вторичном дефиците карнитина, в том числе у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, при кардиомиопатии, ишемической болезни сердца (стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктные состояния), гипоперфузии вследствие кардиогенного шока и других нарушениях метаболизма миокарда.

Уникальной особенностью L-карнитина является его антигипоксическое, антиоксидантное, мембранопротективное действие. Кроме того, L-карнитин улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства. Таким образом, L-карнитин воздействует на основные звенья патогенеза острой и хронической сердечно-сосудистой патологии. Дополнительный эффект препарата достигается благодаря влиянию на цереброкардиальный синдром. L-карнитин способствует повышению толерантности к физическом нагрузкам, улучшению психоэмоционального статуса пациентов.

Цель настоящего исследования — оценка безопасности и эффективности L-карнитина у больных в раннем восстановительном периоде ИИ.

Обследовали 60 больных в раннем восстановительном периоде ИИ, проходивших лечение в неврологическом отделении для больных с ОНМК (2-й этап реабилитации). Критериями включения в исследование были: возраст 45 лет и старше; срок от начала развития инсульта 16—60 сут; ясное сознание. Критериями исключения служили: возраст моложе 45 лет; менее 16 сут от начала развития инсульта; транзиторная ишемическая атака; геморрагический инсульт любой локализации; сопор или кома на момент включения больного в исследование; онкологические заболевания в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность стадии 2Б-3; дыхательная недостаточность 2—3-й стадии; хроническая алкогольная интоксикация. Диагноз ОНМК верифицирован на основании характерной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Все пациенты получали стандартную комплексную терапию на фоне активных лечебных мероприятий 2-го этапа реабилитации. Пациенты были разделены на две группы: 30 больных 1-й группы (средний возраст 66,7±1,7 года) получали дополнительную терапию L-карнитином (элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл), 30 больных 2-й группы (средний возраст 65,1±1,9 года) оставались на стандартной терапии. Стандартная комплексная терапия включала антиагрегантные препараты ацетилсалициловой кислоты, антигипотензивные и антихолестеринемические препараты, аппаратную и физическую реабилитацию (циклические тренажеры, стабилоплатформа, кинезотерапия, виртуальная реальность, восстановление мелкой моторики), занятия с логопедом и психологом. Схема применения включала внутримышечное введение препарата с 1-го дня поступления больного в стационар в дозе 500 мг (1 ампула) внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней с повторным курсом через 10 дней. Парентеральный способ применения L-карнитина был ограничен для исключения объемзависимых реакций гемодинамики на фоне активной реабилитации 2-го этапа.

Все включенные в исследование пациенты с ИИ подвергались тщательному общеклиническому и неврологическому обследованию. Неврологический дефицит оценивали по шкале NIHSS, уровень способности к самообслуживанию — по индексу повседневной активности Бартел, уровень снижения работоспособности отслеживали по субъективной шкале оценки астении (MFI-20), характер и выраженность психоэмоционального дефекта выявляли по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. Оценку удовлетворенности состоянием здоровья и качеством жизни проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Эффективность L-карнитина по указанным шкалам оценивали по конечным точкам: 1-й визит — на 1-й день терапии, 2-й визит — 7—10-й день, 3-й визит — 28—30-й день терапии.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Microsoft Excel 7.0. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Обследование позволило выявить наличие у всех пациентов жалоб разной степени выраженности. Основные жалобы больных с ОНМК имели характер не только церебральных (головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение памяти, снижение мышечной силы и чувствительности), но также кардиальных и общесоматических (одышка, сердцебиение и раздражительность). В результате проведенного лечения в 1-й группе у получавших L-карнитин больных статистически значимо (p<0,05) снизилась частота всех указанных жалоб, а во 2-й группе статистически значимые различия были получены только для жалоб на головокружение и снижение мышечной силы.

При оценке выраженности неврологических симптомов по шкале NIHSS в 1-й день терапии его уровень в 1-й и 2-й группах был сопоставим и составил 11,8±0,5 и 11,2±0,4 балла (табл. 1).

Таким образом, нейросоматический статус больных с ИИ до лечения выглядел следующим образом: среди клинических проявлений регистрировались жалобы не только церебрального, но также кардиального и общесоматического характера, которые сочетались с выраженным нарушением жизнедеятельности по шкале Бартел, выраженным неврологическим дефицитом по шкале NIHSS. Эмоциональный статус больных характеризовался выраженной как личностной, так и реактивной тревожностью, высоким уровнем как общей, так и физической, и психической астении, который сочетался со снижением мотивации и пониженной активностью и низким уровнем удовлетворенности своим состоянием.

В результате проведенного лечения в динамике был оценен субъективный и объективный неврологический и психоэмоциональный статус больных с И.И. Благодаря свойству L-карнитина восполнять щелочной резерв крови, что способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, приводя к ускорению репаративных процессов в очаге поражения и анаболическому действию, в неврологическом статусе у больных 1-й группы снизилась выраженность пирамидного, экстрапирамидного синдромов, что отражено в табл. 1.

Динамика уровня самообслуживания пациентов по индексу Бартел представлена на рис. 1. Известно, что L-карнитин нормализует метаболические процессы в ишемизированной ткани, уменьшает зону некроза, восстанавливает и улучшает электрическую активность и сократимость миокарда, а также увеличивает кровоток в зоне ишемии, уменьшает последствия реперфузионного синдрома при острой сосудистой недостаточности, тем самым способствуя повышению общей резистентности организма. Среди больных 1-й группы, получавших в составе комплексной терапии на фоне активных лечебных мероприятий 2-го этапа реабилитации L-карнитин, статистически значимо (p<0,05) уменьшилась доля больных (р<0,05), зависимых от посторонней помощи согласно индексу Бартел.

При анализе уровня снижения работоспособности по субъективной шкале оценки астении (MFI-20) (см. табл. 2) выявлено, что в группе больных, использовавших в стандартной схеме лечения L-карнитин, благодаря коррекции метаболических процессов статистически значимо (p<0,05) снизился уровень общей астении как за счет редукции физической, так и психической астении, улучшения процессов мотивации, что сочеталось со снижением уровня психоэмоционального дефекта по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. В динамике уровень психоэмоционального дефекта (см. табл. 3) у больных 1-й группы статистически значимо (p<0,05) снизился, что может быть связано с активацией нейромедиаторных процессов за счет влияния препарата на энергосинтезирующие функции митохондрий и стабилизацию клеточных мембран.

При оценке уровня удовлетворенности своим состоянием по шкале ВАШ до и после лечения у больных, получавших L-карнитин, наблюдали его статистически значимое (p<0,05) повышение.

Таким образом, благодаря антигипоксическому, антиоксидантному, мембранопротективному, анксиолитическому действию L-карнитина нейросоматический статус больных с ОНМК 1-й группы значимо улучшился по сравнению со 2-й группой. Снизилась частота церебральных жалоб и жалоб общесоматического характера, что сочеталось с уменьшением выраженности неврологических расстройств и привело к уменьшению доли больных, зависимых от посторонней помощи. Кроме того, было отмечено улучшение психоэмоционального статуса и повышение уровня удовлетворенности своим состоянием. Исследуемый препарат показал хорошую переносимость и не давал каких-либо перекрестных реакций с лекарственными препаратами, направленными на реабилитацию и вторичную профилактику инсульта. Все это позволяет рекомендовать инъекции L-карнитина (элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл, компания ПИК-ФАРМА) в комплексном лечении больных в раннем восстановительном периоде ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nevrotver@gmail.com