Гиперкинетическое расстройство поведения — ГРП (рубрика по МКБ-10 F90.1) по DSM-5 рассматривается в рамках «синдрома дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). Речь идет о нарушениях поведения в детском возрасте, которые представляют собой клиническую проблему, находящуюся в фокусе особого внимания со стороны как исследователей, так и специалистов практического здравоохранения [1—3].

Как часть клинической картины поведенческие нарушения встречаются более чем у половины детей с СДВГ [4]. Несмотря на появление к настоящему времени определенных доказательств обоснованности рассмотрения ГРП как самостоятельной клинической единицы [5, 6], до настоящего времени остается дискуссионным, следует ли его рассматривать в аспекте коморбидности или считать особым подтипом СДВГ с более тяжелым течением и прогнозом [7, 8].

С учетом клинической значимости более выраженных и стойких проявлений симптоматики гиперактивности и нарушения внимания по сравнению с типичными проявлениями СДВГ в детском возрасте и существенно более выраженным негативным влиянием на адаптацию и уровень социального функционирования, а также предполагаемыми специфическими «мишенями» терапии данной категории пациентов, в МКБ-10 впервые был реализован синтетический подход с выделением в рубрике гиперкинетических расстройств смешанной диагностической категории «гиперкинетическое расстройство поведения», в которой комбинация симптомов должна одновременно удовлетворять имеющимся критериям для диагностики гиперкинетического расстройства и собственно расстройства поведения [9].

В ряде публикаций показана возможность экстраполяции применительно к ГРП современных терапевтических подходов для лечения СДВГ, преимущественно касающихся назначения психостимуляторов и атомоксетина. При этом указывается на бо́льшие трудности курации данной категории детей по сравнению с более «чистыми» вариантами гиперкинетических нарушений [10—12], необходимость применения более высоких доз лекарственных препаратов [13] и зависимость степени редукции поведенческих симптомов от выраженности общей реакции на терапию симптоматики СДВГ [14].

По результатам Кохрановского систематического обзора (2012) [15] и проведенного в 2015 г. метаобзора [16], рекомендовавшаяся ранее для лечения СДВГ комбинация антипсихотиков или нормотимиков (за исключением рисперидона) имеет низкую доказательную базу. При назначении антипсихотиков детям с ГРП также следует помнить о риске развития так называемой поведенческой токсичности, негативно влияющей на успеваемость и качество жизни больных [17]. В отдельных публикациях показаны позитивная динамика симптоматики СДВГ и противоречивые данные в отношении возможности купирования поведенческих нарушений при назначении ребоксетина [18], агониста α-2-рецепторов гуанфацина и адъювантной терапии вальпроевой кислотой [19].

В контексте недостаточной эффективности, текущего низкого уровня доказательности предлагаемого лечения и меняющихся требований к качеству помощи, где на первый план выходят качество жизни и уровень социального функционирования для детей с ГРП [6, 20], особую практическую значимость приобретает поиск новых путей оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, включая использование стратегий аугментации (повышения эффективности) терапии.

В качестве одного из вариантов реализации стратегии аугментации в лечении детей с ГРП может рассматриваться гопантеновая кислота (пантогам) — ноотропный препарат, высший гомолог R (D)(+)-пантотеновой кислоты, в которой β-аланин замещен на γ-аминомасляную кислоту (ГАМК). Преимущество гопантеновой кислоты в психоневрологии детского возраста обусловлено мягким седативным действием в определенном (часто индивидуальном) диапазоне доз и относительной редкостью гиперстимулирующего эффекта, повышением общего адаптационного потенциала с расширением диапазона адаптационных возможностей путем оптимизации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных составляющих психической деятельности [21]. Важным преимуществом данного препарата является также наличие официальных показаний для применения в России в качестве препарата для лечения гиперкинетического расстройства, позитивно воздействующего на избыточную двигательную активность, нарушение внимания, импульсивность и коморбидные состояния (энурез, заикание, тревожные расстройства) [22].

Цель данного исследования — оценка эффективности аугментации лечения ГРП у детей гопантеновой кислотой (пантогам) при недостаточной эффективности предыдущей терапии атомоксетином.

В открытое нерандомизированное исследование были включены 24 ребенка (16 мальчиков и 8 девочек) в возрасте от 6 до 11 лет (средний возраст 9,2±2,8 года) с ГРП (F90.1 по МКБ-10), 18 из которых находились на амбулаторном лечении, 6 — в стационаре. Средняя длительность заболевания составила 3,1±1,8 года.

Критериями включения в исследование являлись: диагноз ГРП по МКБ-10, возраст детей (от 6 до 11 лет), недостаточный эффект от предыдущей терапии атомоксетином в адекватных дозировках в течение не менее 3 мес, отсутствие хронических соматических и неврологических расстройств, а также наличие информированного согласия ребенка и его родителей. К критериям исключения относились: наличие острой психотической симптоматики и суицидального риска, судорожные приступы в анамнезе, терапия психотропными препаратами (за исключением предшествовавшего исследованию лечения атомоксетином) и антиконвульсантами.

Для оценки выраженности гиперкинетического расстройства были использованы критерии СДВГ по МКБ-10, для выявления нарушений поведения — «Шкала оценки симптомов расстройств поведения» (по МКБ-10) [23]. В последней шкале представлена краткая характеристика особенностей поведения и эмоционального реагирования детей в различных ситуациях (в школе, дома, в публичных местах). В шкале даны описания 18 стереотипов расстройств поведения, качественно определяемых по степени выраженности как «никогда или очень редко», «иногда», «часто», «очень часто» и оцениваемых от 0 до 3 баллов соответственно.

Для оценки общего уровня социального функционирования использовали детскую шкалу оценки общего функционирования CGAS (Children’s Global Assessment Scale, 1994) и шкалу CHIP-CE (Сhild Health and Illness Profile — child edition). CHIP-CE — это шкала, разработанная для оценки качества жизни ребенка, которую часто используют при обследовании детей с СДВГ [24—26]. Шкала CHIP-CE не только обладает хорошими психометрическими свойствами, но и позволяет оценить эффективность проводимого лечения. Шкала имеет несколько версий: вариант для детей 6—11 лет заполняется родителями или самостоятельно детьми, и вариант для подростков (CHIP-АE, 12—17 лет), который заполняют сами пациенты. В настоящей работе, учитывая возраст детей, была использована шкала CHIP-CE, которая состоит из 45 вопросов, разделенных на 5 доменов: «удовлетворенность» (satisfaction), «комфорт» (comfort), «сопротивляемость» (resilience), «избегание риска» (risk avoidance) и «достижения» (achievement). Каждый вопрос оценивается по 5-балльной шкале. Производится балльная оценка результатов, когда полученное значение Т, равное 43 баллам и ниже, является индикатором ухудшения здоровья ребенка.

Кроме перечисленных шкал использовалась также шкала общего клинического впечатления (CGI).

До включения в исследование все дети получали препарат атомоксетин (страттера) в возрастных дозировках (в первую неделю в дозе 0,8 мг/кг/сут, затем в дозе 1,2 мг/кг/сут), 1 раз в сутки (утром или вечером) в течение не менее 3 мес. Препарат переносился хорошо, побочных действий не отмечено ни у одного ребенка. Лечебный эффект атомоксетина нарастал в течение 3—4 нед. Положительная динамика в первую очередь касалась редукции собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. По оценке родителей, педагогов, медицинского персонала в отделении (для стационарных больных), поведение пациентов заметно улучшилось: уменьшилась двигательная расторможенность, импульсивность, отвлекаемость, они стали более организованными и внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал. Однако нарушения поведения полностью не редуцировались. Сохранялись обидчивость, вспыльчивость, раздражительность, дети конфликтовали со сверстниками, ссорились, спорили и грубили, нарушали правила и дисциплину, что способствовало сохранению дезадаптации и низкого уровня социального функционирования пациентов.

С учетом недостаточной эффективности предыдущей монотерапии атомоксетином при включении в исследование всем участникам была назначена гопантеновая кислота (пантогам) в соответствующих возрасту дозах в течение 1 мес.

Детям в возрасте от 6 до 8 лет гопантеновую кислоту назначали в дозе до 500 мг/сут, при недостаточной эффективности через 7 дней дозу препарата увеличивали до 750 мг/сут. При отсутствии эффективности и гиперстимулирующего эффекта после повышения дозы пациента через следующие 7 дней переводили на более высокие терапевтические дозы, составляющие 1000 мг/сут. Детям от 9 до 11 лет гопантеновую кислоту назначали в начальной суточной дозе 750 мг/сут. При недостаточной эффективности через 7 дней дозу увеличивали до 1000 мг/сут и доводили при отсутствии эффекта до 1250 мг/сут. При возникновении в процессе лечения гиперстимулирующего эффекта переводили на более низкие дозы препарата.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы Statistica 7 с вычислением средних значений, стандартного отклонения от среднего, критерия Вилкоксона, критерия Манна—Уитни.

Положительные сдвиги в психическом состоянии и социальном функционировании детей наметились уже ко 2-й неделе после назначения гопантеновой кислоты, и они имели тенденцию к расширению и закреплению в течение 2 мес. Улучшения касались как уменьшения клинических проявлений гиперактивности и вполне очевидного повышения способности концентрировать и удерживать внимание, так и выраженного улучшения в отношениях с родителями и сверстниками: существенно уменьшились агрессивность и эмоциональная лабильность, дети стали более терпимыми и упорядоченными в поведении и общении. Повышение работоспособности, уменьшение эмоциональных проблем и вторичных поведенческих нарушений в целом способствовали качественному повышению уровня адаптации детей с ГРП.

Если при начальной оценке СДВГ по критериям МКБ-10 выраженность клинических проявлений составляла в среднем 24±3,6 балла, то через 1 мес терапии этот показатель составил 18±3,1 балла, а к концу 2-го месяца — 15±2,9 балла.

Уровень социального функционирования по шкале CGAS при начальной оценке составил 41,2±3,2, через 1 мес терапии — 50,5±3,1, к концу 2-го месяца — 54,7±2,8.

Оценка по шкале CGI на начальном этапе составила в среднем 3,8±1,09, что считали расстройством умеренной выраженности. Через 1 мес оценка в среднем составила 2,5±0,17, а через 2 мес — 1,9±0,15, при этом значительное улучшение было отмечено почти у 70% детей, менее выраженное улучшение — у 25%, без изменений — у 5% детей. К ним, как правило, относились дети более старшего возраста, 10—11 лет, находящиеся на стационарном лечении. ГРП у них сочеталось с выраженными коморбидными расстройствами (аффективные, тревожные, многочисленные тики и т. п.). Кроме того, нарушения поведения у этих детей были более грубыми, резистентными к терапии.

По шкале CHIP-CE наиболее существенные положительные изменения отмечены в доменах: «достижения» (школьная успеваемость) — от 23,6±4,2 до 34,7±3,8, «избегание риска» — 26,8±2,9 до 37,8±5,1. Менее выраженные изменения произошли в доменах: «сопротивляемость» («вовлеченность семьи») — от 22,7±5,4 до 26,9±3,6, «комфорт» (эмоциональный комфорт) — от 21,8±7,8 до 27,4±2,7 и «удовлетворенность» — от 24,5±8,3 до 29,8±5,2. Тем не менее положительные изменения были отмечены и в этих доменах.

На рисунке

При динамическом наблюдении пациентов через 3 мес после присоединения к терапии атомоксетином гопантеновой кислоты состояние оставалось стабильным как в школе, так и дома, повысилась успеваемость, улучшилось внимание, несколько увеличился темп выполнения школьных заданий (см. таблицу).

Результаты проведенного исследования показали позитивную терапевтическую динамику как собственно симптомов СДВГ, так и поведенческих нарушений при присоединении к атомоксетину гопантеновой кислоты. При этом клинически значимое краткосрочное изменение выраженности симптоматики по шкале CGI сопровождалось существенным повышением уровня социального функционирования по шкалам CGAS и CHIP-CE.

Стойкий характер и тесная связь симптомов гиперкинетического расстройства, представленных в виде повышенной двигательной активности, отвлекаемости, импульсивности с симптомами нарушенного поведения, и наметившаяся при структурно-динамической оценке состояния тенденция к зависимости степени редукции поведенческих симптомов от амплитуды ответа на терапию собственно СДВГ-симптоматики являются дополнительными аргументами в пользу рассмотрения ГРП как единого симптомокомплекса, требующего несколько иных подходов к курации по сравнению с более «чистыми» вариантами СДВГ.

Качественные изменения, касающиеся не только достижения контроля над симптомами, но и повышения уровня социального функционирования и качества жизни детей, позволяют в данном случае выбранную стратегию аугментации терапии препаратом гопантеновой кислоты считать успешной. Это может объясняться его ноотропным профилем действия, способствующим повышению психоэмоциональных ресурсов адаптации, а также модулирующим влиянием на избыточную двигательную активность и симптомы импульсивности, которые предположительно способствуют при длительно сохраняющихся и стойких проявлениях дезадаптации фиксации неадаптивных паттернов поведенческого реагирования. Соответственно, данная терапевтическая стратегия может положительно влиять на результаты лечения детей с определенными клиническими вариантами ГРП, в том числе сопровождающимися коморбидными нарушениями, утяжеляющими клиническую картину в целом. С учетом особой актуальности задач повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории пациентов необходимо дальнейшее изучение предлагаемого терапевтического подхода с накоплением доказательной базы в отношении устойчивости достигнутых положительных изменений, долгосрочной эффективности и выделения возможных предикторов и субтипов ГРП, в наибольшей степени респондирующих на данный способ аугментации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.