Мигрень (М) является широко распространенным заболеванием, значительно снижающим качество жизни больных и требующим больших экономических затрат. По данным популяционных исследований [1], распространенность М в России составляет 15—20%, при этом в половине случаев заболевание проявляется достаточно частыми приступами головной боли, которые приводят к прогрессированию эпизодической (М) (ЭМ) в хроническую (ХМ) [2]. Несмотря на существование большого числа препаратов, рекомендованных для терапии ЭМ, успех от превентивной терапии и приверженность ей пациентов остаются низкими. Это может быть связано с клиническим разнообразием проявлений М. Кроме того, сопутствующая головной боли тошнота, а также ее развитие в продромальную фазу приступа могут затруднять, а иногда делать невозможным прием пероральных медикаментов, либо замедлять их всасывание из-за развивающегося гастростаза [3].

Цель настоящего исследования — изучение распространенности и выраженности тошноты во время болевой, продромальной и постдромальной фаз мигренозного приступа, а также во внеиктальном периоде у больных М в зависимости от вида мигренозных приступов и частоты «болевых» дней и оценка влияния тошноты на течение М в целом.

Были обследованы 104 больных М в возрасте от 18 до 60 лет.

Диагноз М устанавливался согласно критериям бета-версии Международной классификации головной боли 2013 г. [4].

Среди включенных в исследование пациентов 87 (83,7%) составили женщины. Доля больных М без ауры (МбА) преобладала, пациенты с М с аурой (МА) и с сочетанными приступами составили 11 (10,6%) и 12 (11,5%) больных соответственно. При анализе данных пациенты двух последних групп были объединены в одну группу больных МА (23 человека, 22,1%). В 37,5% случаев была диагностирована Х.М. Медиана дебюта М составила 14,5 года, а длительности заболевания — 16 лет. Степень дезадаптации больных выборки соответствовала тяжелой.

Клинический опрос включал уточнение особенностей иктальной и внеиктальной фазы М. Интенсивность головной боли оценивалась по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. Изучались наличие и длительность тошноты во время болевой фазы М, время ее развития относительно появления головной боли. Интенсивность сопутствующей тошноты оценивалась по 5-балльной вербальной аналоговой шкале, а ее интенсивность во внеприступный период — по 7-балльному опроснику GRSR (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) [5]. Степень дезадаптации больных, обусловленная М, рассчитывалась при помощи самозаполняемой шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment) [6].

Всем больным было проведено комплексное обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включающее проведение эзофагогастродуоденоскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости [7].

Результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows, version 10. О достоверности различий показателей между группами судили по двусторонним критериям Фишера (Р_F), Манна—Уитни (Р_MW). Различия считались достоверными при р<0,050.

Клинические особенности заболевания в изученных случаях приведены в табл. 1.

Сопутствующую головной боли тошноту отметили 94 (90,38%) пациента. При этом легкую тошноту испытывали 26 (25%) больных, умеренную — 28 (26,92%), сильную интенсивность тошноты — 14 (13,46%) и очень сильную выраженность — 26 (25%) пациентов. Медиана продолжительности тошноты во время головной боли оказалась равной 12 ч. Появление тошноты до достижения максимальной интенсивности головной боли выявлено в 54,8% случаев. Наличие продромальной фазы при развитии большинства мигренозных пароксизмов отметили чуть больше половины больных, а о развитии тошноты в эту фазу сообщили 15,4% пациентов. При этом у большинства больных тошнота была легкой — 13 (12,5%) человек. Развитие постдромального периода выявлено у 69 (66,4%) больных, а легкая тошнота завершала приступ только у 2 (1,9%) больных. Во внеприступный период тошнота беспокоила 56,7% больных.

В связи с высокой частотой диспепсических жалоб у больных М следующей задачей исследования являлось выявление сопутствующей гастроинтестинальной патологии и изучение ее вклада в клиническую симптоматику. В целом органические заболевания ЖКТ были выявлены у 65 (62,5%) больных М. Как видно из табл. 1, среди органической патологии ЖКТ с большей частотой отмечены желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит и холецистит. Выделенные по виду мигренозных пароксизмов в зависимости от наличия ауры группы были сопоставимы по гендерно-возрастным характеристкам, возрасту дебюта и длительности заболевания, степени дезадаптации, оказываемой течением М, а также распространенности органической патологии ЖКТ. Наличие сопутствующей тошноты и ее интенсивность оказались сопоставимыми среди пациентов обеих групп.

Продолжительность тошноты была достоверно большей у больных МбА (Р_MW=0,029). Развитие тошноты в продромальном периоде оказалось также выше среди пациентов с МбА (Р_F=0,025).

Для оценки зависимости тошноты от частоты дней боли мы сравнили больных ЭМ и Х.М. Пациенты с ХМ оказались старше и имели больший стаж заболевания (медиана составила 20 лет против 14 лет у пациентов с ЭМ, Р_MW=0,057). Степень влияния головной боли на социально-бытовую активность была достоверно выше среди больных ХМ (Р_MW=0,000). Распространенность органической патологии ЖКТ нарастала в группе пациентов с ХМ недостоверно. Частота и интенсивность сопутствующей тошноты оказались одинаково высокими среди больных обеих групп. При этом появление тошноты до развития максимальной интенсивности головной боли было более характерным для пациентов с ХМ (Р_F=0,159). Ее продолжительность выявлена также достоверно большей у пациентов с ХМ (Р_MW=0,000). Тошнота в продромальной фазе оказалась более характерной для больных ХМ (Р_F=0,072). Следует отметить отсутствие достоверных различий в частоте сопутствующей гастроинтестинальной патологии у пациентов с различными формами М.

Для анализа влияния тошноты на течение М, были сформированы группы больных, объединив тех, кто испытывал выраженную (соответствующую 2, 3 и 4 баллам) тошноту во время мигренозной атаки, против группы больных с легкой тошнотой и без таковой (табл. 2).

Сопутствующая выраженная тошнота ассоциирована с более старшим возрастом, ранним дебютом и длительностью заболевания, хотя разница не была достоверной. В группе больных, испытывающих выраженную тошноту, оказалась выше частота мигренозных пароксизмов и тяжесть социально-бытовой дезадаптации. Интенсивность головной боли среди пациентов, испытывающих сопутствующую выраженную тошноту, соответствовала максимально возможной, и возврат головной боли в 1-е сутки выявлен достоверно чаще у этих пациентов. Развитие тошноты вне мигренозного приступа оказалось чаще у пациентов, испытывающих выраженную тошноту во время атаки М (Р_F=0,012), так же как и ее большая интенсивность (Р_MW=0,003). Выраженность тошноты во время атаки М не зависела от частоты выявленной патологии ЖКТ, за исключением желчнокаменной болезни. При этом у больных, испытывающих выраженную тошноту, частота желчнокаменной болезни оказалась ниже, чем у пациентов, отмечающих легкую тошноту или без нее.

Для оценки влияния тошноты, развивающейся уже в продроме, мы провели сравнительный анализ клинических особенностей М, сопоставив данные больных, испытывающих тошноту в продромальной фазе, и больных без таковой (табл. 3).

Тяжесть социально-бытовой дезадаптации больных с тошнотой в продромальной фазе оказалась достоверно выше. Частота болевых дней и длительность болевой фазы приступа М также увеличивалась среди этих пациентов, хотя достоверных различий отмечено не было. Аллодиния развивалась в 2 раза чаще у больных, имеющих тошноту в продромальной фазе, в сравнении с теми, кто не имел тошноты в продроме. Наличие и интенсивность сопутствующей тошноты не зависели от развития тошноты в продромальный период, хотя эти показатели имели тенденции к повышению в группе больных, испытывающих ее в продромальной фазе. Тогда как продолжительность тошноты в болевую фазу оказалась достоверно выше у больных, испытывающих ее в продроме. Частота сопутствующих органических заболеваний ЖКТ не различалась у больных, испытывающих тошноту в продроме и у пациентов без данного симптома.

Выше были представлены особенности тошноты, развивающейся в болевую, продромальную и постдромальную фазы мигренозных приступов, а также во внеприступный период в зависимости от вида мигренозных пароксизмов и частоты приступов боли.

Сопутствующая тошнота в большинстве мигренозных приступов была отмечена у 90% пациентов. При этом ¾ больных испытывали выраженную тошноту. У 55% пациентов тошнота развивалась еще до достижения головной болью своего максимума. Развитие и интенсивность сопутствующей тошноты не зависели от вида мигренозного приступа, однако продолжительность тошноты в болевую фазу достоверно нарастала у больных МбА. Развитие тошноты до нарастания максимальной интенсивности головной боли оказалось более характерным для пациентов с ХМ, и ее продолжительность была достоверно большей у пациентов с хронизацией заболевания. Сопутствующая выраженная тошнота ассоциирована с более старшим возрастом, ранним дебютом и большей длительностью заболевания. В группе больных, испытывающих выраженную тошноту, оказались выше частота мигренозных пароксизмов и тяжесть социально-бытовой дезадаптации. Интенсивность головной боли среди таких пациентов соответствовала максимально возможной, и возврат головной боли в 1-е сутки отмечался достоверно чаще у пациентов с выраженной тошнотой. Развитие тошноты в продромальном периоде встречалось чаще у больных, страдающих МбА, а также при хронизации заболевания. Кроме того, данный симптом ассоциирован с более продолжительной болевой фазой и тяжелой социально-бытовой дезадаптацией пациентов. Аллодиния развивалась в 2 раза чаще у больных, имеющих тошноту в продромальном периоде, по сравнению с теми, кто не имел тошноты в эту фазу. Вероятность развития тошноты во внеприступный период и ее интенсивность также имели тенденции к росту в группе больных с тошнотой в продромальный период.

Полученные нами данные согласуются с результатами одного из популяционных исследований распространенности и профилактики М в США [8], авторы которого обследовали 6488 больных ЭМ, и половина их сообщила о высокой частоте сопутствующей тошноты, которая определяла их социально-бытовую, профессиональную дезадаптацию и тяжесть финансового бремени. В другом исследовании [9] было установлено удвоение риска прогрессирования до ХМ в течение 2-летнего периода у больных с изначально частой тошнотой в сравнении с больными М без тошноты или с редким ее возникновением.

Патогенетические механизмы развития тошноты при М изучены недостаточно. Существуют данные о коморбидности М и заболеваний ЖКТ [10]. Однако результаты проведенного обследования не выявили преобладания органических заболеваний ЖКТ у пациентов с выраженной тошнотой. Вероятно, она связана преимущественно с центральными механизмами.

Известно, что в основе развития мигренозного пароксизма лежит патологическая активация ядер ствола мозга. Функциональные связи между тригеминальным ядром и ядром одиночного пути могли бы объяснить происхождение тошноты во время болевой фазы. Также ассоциации развития тошноты и аллодинии заставляют предполагать сходную природу развития этих синдромов, в частности сенситизацию нейронов мозга. Кроме того, появление тошноты в продромальную фазу и ее нарастание еще до развития максимальной головной боли указывают на возможность дополнительных механизмов инициации приступа. При исследовании [11] головного мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии больных М, испытывающих тошноту в продромальном периоде, была найдена активация ростральной дорсальной части продолговатого мозга и околоводопроводного серого вещества. Дальнейшее изучение патологических процессов, лежащих в основе развития тошноты в продроме, может быть ключом в понимании процессов, запускающих приступ М.

Таким образом, тошнота является важным клиническим признаком М, способным существенно ухудшать ее течение. Тошнота имеет, вероятно, собственные патологические механизмы (не связанные с сопутствующей патологией ЖКТ), что требует учета при разработке дополнительных терапевтических вмешательств по улучшению качества жизни больных.

Конфликт интересов отсутствует.