Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера (Leber’shereditaryopticneuropathy— LHON) — митохондриальное заболевание, характеризующееся двусторонним снижением остроты зрения и дебютирующее преимущественно в молодом возрасте.
В основе развитияLHONлежит мутация митохондриальной ДНК, которая приводит к изменению структуры генов, кодирующих белки первого комплекса дыхательной цепи митохондрий.
В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 15 до 35 лет, но описаны случаи его начала от 5 до 80 лет. Мужчины страдают синдромом Лебера примерно в 4 раза чаще женщин [1]. В ряде работ имеются указания на связьLHONс такими факторами риска, каккурение, употребление алкоголя, воздействие токсинов, лекарств и инфекций [2]. ДляLHON характерно постепенное безболезненное снижение остроты зрения, вызванное билатеральной атрофией зрительных нервов, которое у большинства больных начинается поочередно со средним интервалом вовлечения второго глаза через 2 мес, у четверти больных зрение снижается одновременно на оба глаза. Изменения поля зрения носят характер центральной скотомы, границы которой могут расширяться по мере увеличения длительности заболевания. Острота зрения обычно ниже 0,1. В большинстве случаев клинические симптомы данного заболевания ограничиваются патологией зрительных нервов, однакоLHON, как и другие митохондриальные заболевания, может сопровождаться такими неврологическими проявлениями, как тремор, дистония, паркинсонизм и др. [2—5]. Эпилепсия при митохондриальных заболеваниях встречается в 35—60% случаев [5]. Описаны единичные случаи сочетания эпилепсии и синдрома Лестера [6—8].
Наше клиническое наблюдение относится к пациенту С., ранее периодически употреблявшему курительные наркотики (каннабиоиды).
В возрасте 22 лет (июль 2012 г.) больной на фоне полного здоровья пережил первый в своей жизни генерализованный судорожный приступ, характеризовавшийся внезапной потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, падением, прикусом языка, уринацией и последующей спутанностью сознания. На рутинной электроэнцефалограмме (ЭЭГ) была зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность в виде множественных комплексов пик-волна (рис. 1). При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга патологии выявлено не было (рис. 2).
Через 2 мес после первого судорожного приступа пациент отметил постепенное снижение остроты зрения обоих глаз, которое сам описывал как ощущение видимости окружающего «как под водой». При неврологическом обследовании патологии выявлено не было. Клинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи были также в пределах нормы. Офтальмолог отметил, что диски зрительных нервов бледно-розового цвета, в височной половине границы дисков стушеваны; артерии сужены, извиты; вены расширены, полнокровны.
Через 7 мес после дебюта приступов и через 5 мес после развития расстройств зрения (31 января 2013 г.) пациенту была выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ). Согласно полученным даннымтолщина перипапиллярных нервных волокон сетчатки справа была в пределах нормы, слева в височном сегменте — на уровне пограничных значений (рис. 3, 4).
В этот период у больного была диагностирована «идиопатическая эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами бодрствования». Противоэпилептическая терапия была назначена с марта 2013 г. препаратами вальпроевой кислоты (1500 мг в сутки).На фоне их приема 15.07.13, 09.09.13, 27.02.14 отмечались повторные судорожные приступы; снижение остроты зрения сохранялось.
В апреле 2014 г., когда больному было уже 24 года, было проведено его повторное обследование. В неврологическом статусе изменений отмечено не было. Данные лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) также оставались в пределах нормы. На ЭЭГ от 01.04.14 при фотостимуляции зарегистрированы разряды комплексов острая—медленная волна. По данным ОКТ от 11.04.14 была выявлена выраженная отрицательная динамика: тотальная двусторонняя атрофия зрительных нервов в виде резкого снижения толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки во всех сегментах диска зрительного нерва, а также истончение всех слоев сетчатки в области папилломакулярного пучка (рис. 5, 6). По результатам компьютерной статической периметрии от 11.04.14 было зафиксировано двустороннее выпадение верхней половины поля зрения, справа — остаточное светоощущение в нижней половине поля зрения в пределах 10—30°от точки фиксации, слева — остаточное светоощущение в нижней половине поля зрения в пределах 5—30°от точки фиксации. При осмотре глазного дна была выявлена полная атрофия дисков зрительных нервов (рис. 7).
Учитывая возраст пациента, особенности клинической картины заболевания и результаты инструментального обследования, был поставлен диагноз: «Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера (синдромLHON) с выраженным нарушением зрительной функции. Криптогенная эпилепсия с генерализованными судорожными приступами».
Известно, что «золотым стандартом» диагностики синдромаLHONявляется исследование ДНК. В 85—90% случаев выявляется одна из трех мутаций митохондриальной ДНК: m.3460G>A, m.11778G>A или m.14484T>C [1]. Пациенту было рекомендовано проведение генетического исследования, однако на момент завершения катамнестического наблюдения (июль 2015 г.) оно не было выполнено по материальным соображениям.
Вопрос о причинно-следственной связи между эпилепсией и синдромом Лебера в данном случае остается дискутабельным. Учитывая дебют приступов до появления зрительных расстройств, относительную редкость приступов, характерную картину ЭЭГ и хороший ответ на терапию, у пациента можно подозревать идиопатическую генерализованную эпилепсию [9]. В данном случае эпилепсия может быть осложнением митохондриального заболевания.
Дифференциальную диагностику LHONследует проводить с другими поражающими зрительный нерв заболеваниями (ретробульбарный неврит, рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, оптикомиелит Девика, саркоидоз, системная красная волчанка, объемные образования передней черепной ямки).
В настоящее время специфического леченияLHONне разработано. Были попытки применения идибенона и коэнзимаQ10 [10, 11], но они показали их незначительную эффективность. Интерес представляет генная терапия, но она еще не разработана.
При сочетании синдрома Лебера (как и других митохондриальных заболеваний) с эпилепсией необходимо учитывать потенциальное воздействие противоэпилептических препаратов на функции митохондрий. Например, негативное воздействие вальпроевой кислоты и ее производных на энергетический метаболизм и функцию митохондрий было отмечено в ряде исследований [12, 13]. Поэтому следует отдавать предпочтение таким препаратам, как леветирацетам, ламотриджин, лакосамид [5].
С учетом наличия у нашего пациента митохондриального заболевания и неэффективности вальпроатов была произведена замена вальпроевой кислоты на леветирацетам (2000 мг/сут). С апреля 2014 г. до июля 2015 г. (момент завершения катамнестического наблюдения) у пациента судорожных приступов не было. Субъективно пациент отмечал также «небольшое улучшение зрения», которое не было подтверждено офтальмологическим обследованием.
Таким образом, в описанном нами наблюдении у пациента после дебюта генерализованных судорожных приступов имело место стремительное двустороннее ухудшение зрения, характерное для синдрома Лебера. Назначение вальпроатов оказалось неэффективным. Замена вальпроатов на леветирацетам привела к ремиссии приступов, однако прогноз в отношении восстановления зрения у пациента остается неблагоприятным, особенно с учетом необратимых изменений сетчатки и зрительного нерва по данным ОКТ.
Конфликт интересов отсутствует.