Эпидемиологические исследования развеяли ошибочное мнение о том, что после диагностирования эпилепсии пациенты приговорены к жизни с постоянными приступами [1]. Согласно исследованиям J. Annegers и соавт. [2] и S. Shafer и соавт. [3], у 75% пациентов с впервые поставленным диагнозом эпилепсии при применении противосудорожных препаратов возникает 5-летняя ремиссия. Тем не менее, по оценкам ВОЗ [4], у 15 из 50 млн пациентов с эпилепсией сохраняются приступы, несмотря на лечение противоэпилептическими препаратами.

Фармакорезистентность развивается примерно у 30% пациентов с фокальной эпилепсией в течение жизни, и шанс достичь полного контроля над приступами при продолжении медикаментозной терапии составляет не более 8% [5].

В настоящее время для лечения эпилепсии доступно более 20 различных противосудорожных препаратов, что дает больше возможности для подбора препарата в моно- или политерапии, однако представляет большие трудности, особенно если учитывать риски, связанные с сохранением приступов. Так, у пациентов с неконтролируемыми приступами могут возникать сопутствующие соматические заболевания, когнитивные и психические расстройства [6], в 1,5—2 раза увеличивается риск травматизации (черепно-мозговые травмы, ожоги, повреждения зубов и т. д.) [7], у них в 5 раз выше смертность по сравнению с пациентами с контролируемыми приступами [8]. Вместе с тем удаление эпилептогенной зоны пациентам с фармакорезистентной формой эпилепсии позволяет достичь полного контроля над приступами в среднем у 68% пациентов [9], а также значительно улучшить качество их жизни [6].

Цель настоящего исследования — оценка результатов хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии.

За период с 01.01.14 по 01.05.16 на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова проведено обследование и лечение 61 пациента с фармакорезистентными формами симптоматической эпилепсии.

Средний возраст пациентов был 32,63±9,93 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 13,63±9,96 года. Средняя длительность заболевания до проведенного хирургического лечения составила 19,2±12,35 года.

Среди пациентов женщин было 38 (62%), мужчин — 23 (38%).

У 39 (64%) пациентов были выявлены височные формы эпилепсии, у 19 (31%) пациентов — сочетание височной и экстратемпоральной форм, у 2 пациентов — первично-генерализованная форма эпилепсии.

Обследование пациентов включало клиническое изучение семиотики приступов, неврологическое и нейроофтальмологическое обследование, нейропсихологическое тестирование, магнитно-резонансную томографию (МРТ) по программе «эпилепсия», использование нейрофизиологических (инвазивных и неинвазивных методов). Проводилось также гистологическое изучение удаленных при операции эпилептогенных участков головного мозга.

По данным МРТ головного мозга 3,0 Тесла у 28 (45%) пациентов было выявлено эпилептогенное поражение (МР-позитивные формы), у 33 (55%) пациентов видимой патологии выявлено не было (МР-негативные формы).

Всем пациентам на первом этапе обследования был выполнен скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией приступов. У 38 (62%) пациентов для определения «зоны начала приступа» и «ирритативной зоны» были установлены глубинные и корковые электроды для проведения инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга. Средняя длительность инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга составила 100,42±45,28 ч.

По данным инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга у 32 пациентов выявлена односторонняя локализация зоны начала приступа, у 5 пациентов — двусторонняя зона начала приступов, у 1 пациентки убедительно верифицировать зону начала приступа не представлялось возможным. У 24 пациентов интериктальная и иктальная активность совпадала со стороной поражения, у 9 пациентов выявлена двусторонняя интериктальная патологическая активность. У 2 (5,2%) пациентов во время проведения инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга был зарегистрирован электрографический статус, потребовавший проведения интенсивной терапии. У 2 (5,2%) пациентов после установки электродов была отмечена раневая ликворея, разрешившаяся в первые сутки, одному пациенту потребовалась дополнительная герметизация послеоперационной раны.

При оценке гистологического материала использовали классификацию фокальных корковых дисплазий (ФКД) I. Blumсke и соавт. [10], которая приведена ниже.

I тип — изолированные нарушения

с нарушением кортикальных «колонок» (Ia)

с нарушением слоев коры (Ib)

со смешанным характером нарушений (Ic)

II тип — изолированные нарушения

наличие дисморфических нейронов (IIa)

наличие дисморфических нейронов и «шаровидных» клеток (IIb)

III тип — фокальная корковая дисплазия, ассоциированная с другим (основным) поражением

склерозом гиппокампа (IIIa)

опухолью (IIIb)

сосудистой мальформацией (IIIc)

другими поражениями (черепно-мозговая травма, ишемические изменения, энцефалит и т. п.) (IIId).

Исходы оперативных вмешательств после операции оценивали по шкале исходов хирургического лечения J. Engel [11].

I класс. Отсутствие приступов, отрицательно влияющих на качество жизни

I A. Полное отсутствие приступов

I B. Наличие только аур

I C. Наличие приступов, нарушающих качество жизни после операции, но отсутствие таковых в течение последних 2 лет

I D. Генерализованные приступы только при отмене антиконвульсантов

II класс. Редкие приступы, нарушающие качество жизни

II A. Полное отсутствие приступов, нарушающих качество жизни после операции, но наличие редких приступов на момент оценки

II B. Редкие приступы, нарушающие качество жизни

II C. Частые приступы после операции, но редкие на момент обследования

II D. Приступы, проявляющиеся только во время сна

III класс. Существенное улучшение

IIIA. Существенное снижение частоты приступов

III B. Отсутствие приступов, влияющих на качество жизни в течение не менее 2 лет после операции, но их рецидив на момент обследования

IV класс. Несущественное улучшение

IV A. Снижение частоты без улучшения качества жизни

IV B. Отсутствие динамики

IV C. Учащение приступов

Семи пациентам для уточнения локализации речевых зон выполнена модифицированная проба WADA. Положительной проба WADA считалась при сохранении речевой продукции при введении интракаротидно 10 мг пропофола (двусторонняя локализация центров речи), отрицательной — при отсутствии речевой продукции при введении интракаротидно 10 мг пропофола (односторонняя локализация центров речи). Положительная проба WADA отмечена у 4 пациентов, отрицательная — у 3. Осложнений от проведенной инвазивной пробы WADA отмечено не было. У 17 (28%) пациентов для уточнения локализации речевых зон было выполнено функциональное МРТ головного мозга.

Хирургическое вмешательство было выполнено у 59 из 61 пациента. У 52 больных проведена переднемедиальная височная лобэктомия с амигдалогиппокампэктомией (АМГЛЭ), у 4 пациентов — АМГЛЭ с экстратемпоральной резекцией. У 16 (28%) пациентов объем резекции при АМГЛЭ составлял 60 мм, у 40 (72%) — 45 мм. Одному пациенту была выполнена селективная АМГЛЭ. Удаление низкодифференцированных астроцитом выполнено в 2 случаях. Одной пациентке выполнено удаление дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли (ДНЕО) в сочетании САГЭ.

Правосторонние резекции выполнены у 22 пациентов, левосторонние — у 37.

В послеоперационном периоде у 2 (3,4%) пациентов отмечены транзиторные ишемические нарушения в виде развития гемипареза, регрессировавшего через 1 и 5 сут, у 1 пациента через 2 нед после операции развилась поднакостничная гематома орбиты, потребовавшая хирургического лечения, и у 1 пациента с тяжелой сопутствующей патологией (тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА, тромбоз вен нижних конечностей) после операции развилась острая почечная недостаточность. Летальных исходов не было.

При нейроофтальмологическом контроле у 37 (62,7%) пациентов отмечена гемианопсия, которая преимущественно протекала бессимптомно.

При гистологическом исследовании изучалась ткань не только из пораженной области, но и фрагменты визуально неизмененной коры в области генерации эпилептической активности.

Данные патоморфологического исследования мозговой ткани обобщены в табл. 1.

У 17 (24%) пациентов (у 1 больного ФКД сочеталась со склерозом гиппокампа и поствоспалительными изменениями) по данным патоморфологического исследования было выявлено сочетание ФКД и склероза гиппокампа.

Патоморфологические признаки перенесенного менингоэнцефалита выявлены у 11 (18,7%) пациентов, у 5 из них он протекал бессимптомно.

Исходы оперативных вмешательств через 12 мес после операции оценены по шкале исходов J. Engel (1993) у 26 (44%) пациентов (табл. 2). Исходы I класса были у 18 (69%) больных: у 11 (42%) исходы соответствовали классу Ia, у 4 (15%) — Ib, у 1 — Id. Исходы II класса наблюдали у 5 (19%) пациентов: исход IIa — у 1 пациента и IIb — у 4 (15%). Неудовлетворительные исходы отмечены у 3 (12%) больных: исход IIIa — у 1 пациента и IVa класса — у 2 пациентов.

Через 12 мес после операции проанализированы исходы хирургических вмешательств у пациентов с МР-позитивной и МР-негативной патологией. У пациентов с МР-позитивной патологией (13 больных) исходы I класса были у 9 (69%) больных: Iaкласса — у 6 (46%) и Id— у 3 (23%), исходы II класса наблюдали у 3 (23%): IIА класса — у 1 и IIb — у 2 пациентов. Неудовлетворительный исход IIIА класса отмечен у 1 пациента. У пациентов с МР-негативной патологией (13) исходы I класса были у 9 (69%) больных: у 5 (38%) исходы соответствовали классу Ia, у 4 (31%) — Ib. Исходы IIb класса наблюдали у 2 (15,5%) пациентов. Неудовлетворительные исходы IVa класса отмечены у 2 (15,5%).

Медикаментозная терапия остается основным методом лечения эпилепсии, однако у 20—30% пациентов сохраняются приступы, несмотря на проводимую терапию [12,13]. В настоящее время продолжительность периода от установки диагноза эпилепсии до операции у взрослых в среднем составляет около 20 лет [14]. Причинами длительной задержки операции при фармакорезистентной эпилепсии могут быть: отсутствие полноценной информации об эффективности и безопасности хирургического лечения, отсутствие доступной литературы о методах хирургического лечения эпилепсии как для пациентов, так и для специалистов, нежелание неврологов направлять пациентов к нейрохирургу, обосновывая это возможными тяжелыми послеоперационными неврологическими нарушениями, недостаточное оснащение центров оборудованием для хирургического лечения, а также, что вызывает некоторую обеспокоенность, в некоторых случаях желание врачей «не отпускать от себя пациента» по целому ряду причин, в том числе для проведения спонсируемых клинических испытаний препаратов [15].

В исследовании N. Lowe и соавт. [16] было выявлено, что при длительности заболевания менее 10 лет шанс избавления от приступов после проведения хирургического лечения составляет 75%, а при длительности заболевания более 30 лет вероятность полного контроля уменьшается до 60—62%. По данным J. Janszky и соавт. [17], вероятность 5-летнего полного контроля над приступами после проведения хирургического лечения составляет: при длительности заболевания от 0 до 10 лет — 90%, от 11 до 20 лет — 68%, от 20 до 30 лет — 50%, а при длительности более 30 лет — не более 30%. Согласно нашему исследованию, средняя продолжительность периода от начала заболевания до оперативного лечения составила 19,2 года, и 46 (75%) пациентов не знали о возможности проведения хирургического лечения.

J. Engel и соавт. [18] в 2012 г. был проведен анализ пациентов, страдающих эпилепсией, критериями включения в исследование были: «мезиальная форма» эпилепсии, наличие приступов, нарушающих качество жизни в течение не более 2 лет после их начала, и в лечении пациентов были испробованы два противосудорожных препарата. Пациенты были разделены на две группы: первой группе (15 пациентов) было выполнено хирургическое лечение, второй группе (23 пациента) была продолжена противосудорожная терапия. Результаты хирургического и консервативного лечения были проанализированы через 2 года и выявлено, что в первой группе у 73% пациентов после операции приступов не было (11 из 15 пациентов), а в группе консервативного лечения у всех пациентов (23 пациента) продолжались приступы. По нашим данным, у 69% пациентов через 12 мес после перенесенного оперативного лечения был достигнут полный контроль над приступами.

Особую группу составляли пациенты с МР-негативной формой. При невыявленном эпилептогенном поражении (по данным МРТ головного мозга, выполненном по программе эпилепсии) полный контроль над приступами через 12 мес после операции был достигнут у 69% пациентов. Однако согласно результатам метаанализа, проведенного J. Téllez-Zenteno и соавт. [9], включавшего 40 исследований 1251 пациента с МР-негативной формой эпилепсии, шанс «полного контроля» над приступами у пациентов с МР-позитивными формами в 2,5—2,8 раза выше, чем при МР-негативных. При МР-негативных формах через 12 мес и более контроль над приступами при височной форме эпилепсии достигается у 39—46% пациентов, при экстратемпоральной — у 27—41%, а при МР-позитивных формах контроль над приступами при височных формах достигается у 66—70% пациентов, при экстратемпоральных — у 61—70% [9]. Столь высокий процент положительных исходов в нашем исследовании, возможно, может быть объяснен тем, что всем 13 (100%) пациентам для выявления зоны начала приступов был выполнен инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг при помощи глубинных и корковых электродов, а также небольшим количеством наблюдений.

Послеоперационные осложнения при резекционных вмешательствах встречаются у 6% пациентов. К осложнениям относят: раневую ликворею (4,3%), нагноение послеоперационной раны (1,9%), асептический менингит (3,4%), внутричерепную гематому (2%), гидроцефалию (1,3%) и внутричерепные абсцессы, потребовавшие хирургического вмешательства [19].

К неврологическим осложнениям после резекционных вмешательств относят: гемианопсию в 48 — 100%, которая в большинстве своем является асимптомной [20], транзиторный гемипарез в 0,5—1,8%, транзиторные нарушения памяти в 3,2% и речи в 2,1%, а также гемипарез в 1,0%, постоянные нарушения памяти в 0,6% и речи в 1,4% [19].

В нашем исследовании в послеоперационном периоде у 3,4% были отмечены транзиторные ишемические нарушения в виде развития гемипареза, регрессировавшего через 1 и 5 сут, у 1 пациента через 2 нед после операции развилась поднакостничная гематома орбиты, потребовавшая хирургического лечения и у 1 пациента с тяжелой сопутствующей патологией (ТЭЛА, тромбоз вен нижних конечностей) после операции развилась острая почечная недостаточность. Гемианопсия была отмечена в 62,7% случаев, протекавшая бессимптомно, что соотносится с данными литературы [20, 21].

Существенных различий по частоте гемианопсии в зависимости от объема антеромедиальной лобэктомии (25 или 45—60 мм) и резекционного вмешательства (селективная АМГЛЭ или антеромедиальная височная лобэктомия) в нашем исследовании не было, что подтверждается данными литературы [22].

По данным литературы, летальность колеблется от 0,1 до 0,5%, при хирургическом лечении экстратемпоральных форм она выше (1,4%), при височных формах составляет 0,4%, что подтверждает безопасность хирургического лечения [23]. В нашем исследовании летальных исходов не было.

При отказе от хирургического лечения у пациентов с неконтролируемыми приступами могут возникать сопутствующие соматические заболевания, когнитивные и психические расстройства, в 1,5—2 раза увеличивается риск травматизации (черепно-мозговые травмы, ожоги, повреждения зубов и т. д.) [7, 24], в 5 раз увеличивается летальность по сравнению с пациентами с контролируемыми приступами [8]. Контроль над приступами позволяет снизить риск «неожиданной, внезапной смерти у больного эпилепсией» (SUDEP) примерно в 2 раза [25]. Стандартизованный коэффициент смертности у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией без хирургического лечения составляет от 5,1 до 15,9 [23, 25], у пациентов с отсутствием приступов после проведенного хирургического лечения смертность приближается к таковой в общей популяции [26] и составляет от 1,5 до 5,3 [23, 25, 26].

N. Lawn и соавт. [27] определили, что общий риск возникновения различных повреждений у пациентов в течение 2 лет после начала приступов составляет 6,8%, а за 5 лет он возрастает до 12,7%, за 10 лет — до 14,6%, за 20 лет — до 26,1%. Однако, например, спортивные травмы встречаются в 3 раза чаще в общей популяции, чем в группе пациентов с эпилепсией [28, 29]. Это связано с тем, что пациенты с фармакорезистентной формой эпилепсии ограничивают свою ежедневную активность, из-за приступов возникают проблемы с получением образования, устройством на работу, социальной адаптацией, межличностным общением [30, 31]. У пациентов с постоянными приступами выше риск развития различных психологических проблем, таких как депрессия, тревога, психозы [32, 33].

Таким образом, ранее хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными приступами позволяет снизить риск преждевременной смерти [26, 34], возникновения травм [27], социальной дезадаптации, возникновения психических и психологических проблем [30—33].

Представленные результаты подтверждают эффективность и безопасность хирургического лечения фармакорезистентных форм эпилепсии, а также необходимость проведения комплексного обследования всех пациентов, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии, для решения вопроса о возможном хирургическом лечении. Проведение хирургического лечения в данной группе больных повышает вероятность их освобождения от приступов, улучшения качества жизни [28].

Конфликт интересов отсутствует.