Болезнь Паркинсона (БП) представляет собой мультисистемное заболевание, характеризующееся клиническим полиморфизмом c широким спектром двигательных и немоторных проявлений. Эффективность симптоматического лечения привела к увеличению выживаемости при БП, что позволило обратить внимание на такие инвалидизирующие и сложные в коррекции немоторные нарушения, как аффективные, когнитивные, психотические, вегетативные расстройства, нарушения сна и бодрствования [1-4]. Нарушения сна и бодрствования были зарегистрированы примерно у 98% пациентов с БП [5-8]. Частота нарушений сна у таких пациентов в 1,5-3 раза превышает аналогичный показатель в соответствующей возрастной популяции [9-11]. Спектр нарушений сна и бодрствования при БП включает инсомнию, парасомнию и гиперсомнию, которые ухудшают повседневную активность и качество жизни [5-8]. Тем не менее внимание, которое уделяется этим расстройствам, как правило, недостаточное [12-14].

Патофизиологические механизмы нарушений сна и бодрствования при БП сложны и нуждаются в уточнении, так как подвержены влиянию разных факторов. Первичные факторы связаны с нейродегенеративным процессом в стволовых структурах, регулирующих цикл сон/бодрствование и REM-сон, с нейромедиаторными нарушениями (норадренергические, серотонинергические, глутаматергические, ацетилхолинергические). Вторичные факторы связаны с такими проявлениями БП, как ночная акинезия, вегетативная недостаточность (никтурия, ортостатическая гипотензия, парадоксальная гипертензия), аффективные расстройства (депрессия и тревожность). Важную роль как положительную, так и отрицательную, играют дофазаместительная терапия (доза препарата, время приема, моторные флюктуации), а также другие факторы, связанные с возрастом, сопутствующими заболеваниями и наличием апноэ во сне. Частое сочетание разных факторов, приводящих к расстройствам сна и бодрствования, затрудняет диагностику и коррекцию нарушений. Выраженность и частота нарушений сна и бодрствования у больных БП, как правило, коррелируют с продолжительностью заболевания, нарастая по мере увеличения выраженности симптомов. Чаще расстройства сна отмечаются при явных когнитивных и аффективных нарушениях, осложнениях длительной терапии леводопой (моторные флюктуации) [12, 13].

Во многом остаются не изученными в «чистом виде» нарушения сна и бодрствования при БП из-за включения в большинство исследований пациентов, уже получающих ППП. Чаще всего у больных, не получающих ППП, развивается инсомния. Нарушения сна при БП выявляются чаще, чем у сопоставимых по возрасту здоровых (контроль) (см. таблицу).

Инсомния проявляется в виде затруднения засыпания, частых (фрагментарность сна) и ранних пробуждений, приводящих к снижению общей продолжительности и эффективности сна. Клинически значимыми причинами инсомнии при БП, как правило, являются проявления паркинсонизма, дистонические мышечные спазмы или крампи, сенсорные (парестезии/боли, синдром беспокойных ног - СБН) и эмоциональные расстройства (тревога, депрессия), акатизия, никтурия. На ранних стадиях заболевания эти проявления могут быть не столь значимы, как на поздних, когда наиболее частым симптомом являются фрагментация сна и ранние пробуждения [4].

Наиболее часто у пациентов с БП, не получающих ППП, возникают затруднения в поддержании сна, связанные с никтурией, расстройством РПБДГ, ночными крампи, акинезией и тремором. У больных, получающих дофаминергическую терапию препаратами леводопы, были выявлены те же факторы, влияющие на нарушения сна, независимо от продолжительности заболевания, за исключением никтурии. V. Dhawan и соавт. [15] показали аналогичные результаты при сравнительном исследовании пациентов на ранних стадиях БП, не получающих ППП, и на развернутых стадиях на фоне дофаминергической терапии. Выявлена меньшая выраженность нарушений сна у пациентов на ранних стадиях БП, не получающих ППП, чем у пациентов на фоне ППП (суммарные значения PDSS - 119 и 127 баллов соответственно) [16]. Через 1 год на фоне дофаминергической терапии у пациентов отмечена лишь незначительная динамика нарушений сна (суммарные значения PDSS через 1 год составили 121 и 128 баллов соответственно).

Препараты леводопы позволяют улучшить качество сна (поддержание сна), уменьшить выраженность ночной акинезии и тремора за счет улучшения двигательных функций. Никтурия также может уменьшиться на фоне препаратов леводопы, отражая частичный ответ на дофаминергическую терапию [17]. Дофаминергическая терапия может влиять на структуру сна как увеличивая, так и уменьшая продолжительность фаз медленного и быстрого сна.

Основными проявлениями гиперсомнии у пациентов с БП являются постоянная и/или эпизодическая сонливость днем. Возникновение гиперсомнии может быть спровоцировано приемом препаратов с седативным действием (антидепрессанты, анксиолитики). В качестве основной причины появления гиперсомнии у пациентов с БП рассматривается прием дофаминергических препаратов - агонистов дофаминовых рецепторов и препаратов леводопы [18, 19].

Показано, что проявления гиперсомнии у пациентов с БП, не получающих ППП, встречались не чаще, чем у здоровых [20]. Так, значения по шкалам ESS и PSQI достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, хотя выраженность гиперсомнии была значительно больше у пациентов, получающих дофаминергическую терапию. Не выявлено отличий частоты появления повышенной дневной сонливости у пациентов с БП, не получающих ППП, по сравнению со здоровыми [21]. В то же время, по данным ряда клинических исследований, гиперсомния может являться самостоятельным феноменом БП, не связанным с качеством ночного сна или сопутствующей терапией [10, 22].

Парасомнии при БП проявляются главным образом РПБДГ, а также яркими сновидениями, ночными кошмарами, галлюцинациями, синдромом периодического движения конечностей, ночными миоклониями.

Синдром РПБДГ характеризуется избыточной двигательной активностью (сноговорение, крики, стоны, движения конечностей во сне) вследствие ее недостаточного торможения. Данное расстройство встречается у 30-58% больных БП и сочетается с более быстрым прогрессированием когнитивных нарушений, присоединением зрительных галлюцинаций, а также является предиктором аффективных нарушений [2, 23]. Синдром РПБДГ встречается на ранней стадии Б.П. Так, по данным исследования B. Mollenhauer и соавт. [24], показана достоверно высокая частота выявления РПБДГ, диагностированного с помощью ПСГ.

Как свидетельствуют имеющиеся на сегодняшний день данные, расстройства сна на несколько лет опережают развитие двигательного дефицита при БП. В настоящее время доказано, что развитие РПБДГ является предиктором развития БП и проявляется за несколько лет до клинических проявлений заболевания [3, 25]. Эпидемиологические исследования показали, что приблизительно у 80% пациентов с РПБДГ развиваются альфа-синуклеинопатии. РПБДГ являются продромальным признаком заболевания, указывающим на вероятность развития двигательной симптоматики БП в течение от 2 до 13 лет [26], что было доказано в эксперименте [27]. Однако РПБДГ являются не единственным продромальным признаком Б.П. Так, обсуждается прогностическая значимость проявлений СБН, отмечающегося у пациентов на доклинической стадии БП. В проспективном исследовании было показано, что больные с СБН имеют более высокий риск развития БП [28]. Повышенная дневная сонливость также может рассматривается в качестве премоторного маркера развития БП [17]. Ранние изменения циркадной регуляции сна, связанные с БП, могут предшествовать двигательным расстройствам [11].

Диагностика нарушений сна у рассматриваемой категории больных заключается в первую очередь в тщательном сборе анамнеза с оценкой характера и степени выраженности пре-, интра- или постсомнических расстройств. Учитывая многофакторность и многослойность нарушений сна при БП, необходимо анализировать потенциальный вклад в проявления нарушений сна эмоциональных, двигательных симптомов, нейроурологических и сенсорных расстройств.

Оценка нарушений сна и бодрствования осуществляется качественными и количественными методами. При опросе пациента и родственника или ухаживающего лица с целью выявления нарушений сна и бодрствования следует определить наличие: 1) расстройств ночного сна, дневной сонливости; 2) симптомов СБН; 3) ярких сновидений и галлюцинаций; 4) РПБДГ; 5) ночных моторных симптомов (периодические движения конечностями); 6) никтурии и других мочевых симптомов; 7) приема препаратов, которые могут влиять на цикл сон-бодрствование; 8) сопутствующих заболеваний; 9) храпа и дыхательных пауз (апноэ во сне).

Количественная оценка выраженности нарушений сна и потенциальных факторов, способствующих их развитию, выполняется с помощью специализированных опросников и шкал. Обоснованность и целесообразность их применения для оценки сна при БП были предметом долгих дискуссий. Члены целевой группы по изучению нарушений сна (Task Force on Sleep Disorders), организованной Обществом по изучению двигательных расстройств (Movement Disorder Society), проанализировали клинические параметры 48 шкал [20]. В итоге из них для клинического применения рекомендованы 6 следующих: шкалы PDSS и PSQI рекомендованы как для общей оценки нарушений сна в качестве скринингового метода, так и для оценки степени выраженности расстройств ночного сна; шкала Scopa-Sleep рекомендуется как для оценки степени нарушений ночного сна, так и для оценки дневной сонливости; ESS рекомендуется для полной оценки дневной сонливости; суммарный балл неадекватного сна (ISCS) предлагается в дополнение к шкале ESS для полной оценки тяжелых форм дневной сонливости и внезапных засыпаний днем; шкала сонливости Стэнфорда (SSS) предлагается для оценки сонливости и измеряет тяжесть в определенный момент времени [22].

Золотым стандартом количественной оценки нарушений сна являются ПСГ и множественный тест латентности сна [13, 29]. Однако они являются дорогостоящими и имеют ограниченную доступность. Для корректной интерпретации имеющихся качественных и количественных методов оценки сна, включая ПСГ, необходимы обучение и подготовка специалистов [30].

У пациентов, не получающих ППП, выявлены значительные изменения архитектоники сна. Обнаружены изменения фазы медленного сна (частые пробуждения, уменьшение общей продолжительности сна, особенно его глубоких стадий - 3-й и 4-й, редукция сонных веретен). Укорачивается общая продолжительность фазы сна с быстрыми движениями глаз, однако его доля в общей структуре сна не меняется. Ухудшение качества сна было связано с уменьшением длительности медленного сна у 86,7% пациентов. При оценке дыхания во время сна у 43,3% обследуемых пациентов имели место изменения индекса апноэ/гиперпноэ, выявлено обструктивное апноэ во сне. Кроме того, у 56,7% пациентов отмечены периодические движения конечностей, что сопровождалось чрезмерной дневной сонливостью.

С целью изучения нарушений сна и бодрствования у пациентов, не получающих ППП, нами были обследованы 19 пациентов с впервые выявленной БП, из них 12 (63%) мужчин и 7 (37%) женщин, средний возраст - 64,5±11,5 года. Для обследования были использованы опросники ESS, PSQI, PDSS. ПСГ была выполнена 10 случайно отобранным пациентам. У пациентов, не получающих ППП, выявлены инсомнические расстройства, гиперсомния и РПБДГ. У 5 пациентов была выявлена гиперсомния, у 1 - высокие суммарные значения по шкале ESS. По шкале PDSS средний балл составил 125,4±15,2, а по шкале PSQI - 3,9±3,1. ПСГ-исследование показало наличие РПБДГ у 25% пациентов. При анализе анамнеза по развитию нарушений сна и бодрствования было отмечено, что у 8 пациентов нарушения сна появились на несколько лет раньше первых двигательных симптомов.

Нарушения сна могут возникать на ранних стадиях БП с ухудшением по мере прогрессирования заболевания. Раннее распознавание и своевременная коррекция нарушений сна имеет важное значение по улучшению повседневной активности и качества жизни при Б.П. Причины развития нарушений сна при БП еще во многом не ясны, одним из важнейших направлений исследований последних лет является поиск маркеров развития нейродегенеративного процесса и способов их предупреждения. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение нарушений сна и бодрствования при БП с комплексной подходом к диагностике и коррекции.