В настоящее время внимание исследователей привлекает проблема так называемых тихих (син.: немые или асимптомные) инфарктов головного мозга в связи с их распространенностью в популяции и предполагаемым влиянием на развитие и прогрессирование цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний, когнитивных нарушений, достигаюших степени деменции [1—6]. Асимптомным принято называть инфаркт головного мозга (АИ), выявленный при жизни при помощи методов нейровизуализации или посмертно при аутопсии, развитие которого не сопровождалось острым появлением очагового неврологического дефицита или иной неврологической симптоматики [7]. По результатам эпидемиологических исследований, распространенность АИ составляет до 30%, причем их частота в 5—10 раз выше частоты симптомных инсультов [8].

В странах Евросоюза, Японии, США проведен ряд исследований, посвященных изучению вопросов эпидемиологии, факторов риска, клинических особенностей АИ [9,10]. Намного меньше сведений об АИ получено в ходе секционных исследований, позволяющих оценить патоморфологические характеристики, характер и степень выраженности сопутствующих соматических заболеваний [11, 12]. Опубликованы результаты единичных исследований, посвященных изучению распространенности АИ и факторов риска их развития в Российской Федерации [13]. Аутопсийные исследования АИ в нашей стране ранее не проводились.

Цель исследования — изучение распространенности, патоморфологических особенностей и факторов риска АИ по данным аутопсийного исследования и анализа клинических историй болезни госпитальной базы.

Проанализировано 735 протоколов секционных исследований и карт историй болезни умерших от различных заболеваний больных методом сплошной выборки за период с января по декабрь 2013 г. в Городской клинической больнице № 12 Москвы (с 2015 г. — «Клиническая больница им. В.М. Буянова»). Нами было сформировано две группы, основную группу составили 86 умерших (47 женщин, 39 мужчин; средний возраст — 76,3±10,5 года), ранее не переносивших инсульта или ТИА с развитием очагового неврологического дефицита, у которых при секционном исследовании были обнаружены очаги А.И. Группу сравнения составили 68 умерших (46 женщин, 22 мужчин; средний возраст 72,5±12,9 года) без выявленных при секционном исследовании очагов АИ и указаний на перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения.

По результатам секционного исследования оценивались локализация, количество и размер очагов АИ, степень выраженности стенозирующего поражения коронарных и церебральных артерий. На основании анализа медицинской документации анализировались наличие соматических заболеваний — артериальной гипертензии (АГ); сахарного диабета (СД) 2-го типа; ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе перенесенного ранее инфаркта миокарда; фибрилляции предсердий (ФП); хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ); хронической болезни почек (ХБП); наличие и приверженность к проводимой антигипертензивной, гипогликемической и антиагрегантной терапии; наличие вредных привычек (табакокурение, избыточное потребление алкоголя). Учитывался максимальный уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно).

Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica 6.1. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова—Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись U-критерий Манна—Уитни. За достоверные принимались различия при р<0,05.

У 48,6% больных основной группы очаги имели 3—5 мм в диаметре, у 23,4% — 5—10 мм, у 24,3% — 10—30 мм и у 3,7% — 30—50 мм. Средний диаметр АИ составил 11,6±10,4 мм. Наиболее часто очаги АИ были расположены в области базальных ганглиев и в подкорковом белом веществе, реже — в стволе головного мозга, мозжечке и коре больших полушарий (табл. 1).

Как правило, выявлялись множественные очаги А.И. Так, 3 и более очагов имелись у 47 (54,6%) пациентов, 2 очага — у 9 (10,5%), и 1 очаг — у 30 (34,9%). В среднем у одного пациента основной группы было обнаружено 2,7+1,5 очага АИ.

Уровень максимального САД в основной группе и группе сравнения составил 202±16,6 и 105,2±8,4 (p<0,05), ДАД — 180,7±11,5 и 95±6,4 мм рт.ст. (p<0,05) соответственно. При анализе анамнестических сведений было установлено, что 56,9% больных основной группы не получали адекватной антигипертензивной терапии, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 28,6% (р<0,005).

СД 2-го типа достоверно чаще встречался у пациентов основной группы — в 24,4% случаев, в то время как в группе сравнения — в 10,7% (р<0,05), при этом приверженность к регулярному контролю гликемии, проведению систематической гипогликемической терапии и коррекции образа жизни (адекватная диета, систематические физические нагрузки и др.) составила 57,1 и 28,6% в основной группе, а в группе сравнения — 66,7 и 33,3% соответственно (p>0,05 для обоих показателей).

У 89,0% пациентов основной группы имелись те или иные клинические проявления ИБС, что при секционном исследовании было подтверждено наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и диффузного мелкоочагового кардиосклероза. 46,5% больных с ИБС к моменту наступления летального исхода перенесли инфаркт миокарда. В группе сравнения при жизни ИБС диагностировалась несколько реже, чем в основной — у 75,0% больных (различия недостоверны), однако перенесенный ранее инфаркт миокарда встречался достоверно реже — у 33,3% пациентов (р<0,05).

Тяжелые нарушения сердечного ритма в виде ФП имелись у 37,2% больных основной группы (у 19 — постоянная и у 13 — пароксизмальной формы ФП), тогда как в группе сравнения ФП имела место только у 4 (14,3%) больных (3 случая пароксизмальной и 1 случай постоянной формы) (различия достоверны, р<0,05). Примечательно, что систематическую антитромбоцитарную терапию получали лишь 37,2% обследованных основной группы и 60,7% — группы сравнения (p<0,05).

Существенные отличия были обнаружены при сравнении степени атеросклеротического стенозирующего поражения коронарных и церебральных артерий у пациентов обеих групп (табл. 2). Выявлена умеренная положительная статистически значимая корреляционная связь между количеством очагов АИ и степенью стеноза церебральных (r=0,58; р<0,001) и коронарных артерий (r=0,51; р<0,005).

У пациентов основной группы также чаще обнаруживалась ХОБЛ, тогда как в отношении ХБП статистически значимых различий получено не было (табл. 3). Статистически значимые различия обнаружены в отношении курения и избыточного потребления алкоголя между группами — в основной группе оказалось 43% курящих и 20,9% лиц с избыточным потреблением алкоголя, а в группе сравнения — 17,9 и 10,7% соответственно (р<0,05).

Из табл. 4 видно, что у пациентов с АИ был худший профиль коррекции и лечения существующих факторов риска (АГ, СД 2-го типа, ФП).

Значимые различия между группами получены при сравнении средних значений гликемии натощак и концентрации общего холестерина крови (табл. 5).

Распространенность АИ в госпитальной серии наблюдений по результатам нашего исследования составила 11,4%, несколько чаще они выявлялись у женщин, в то время как, по данным литературы, значения этого показателя составляют от 5,8 до 28,0% [14—17]. В указанных исследованиях выявление очагов АИ осуществлялось с использованием методов нейровизуализации. Выявленные значительные различия распространенности АИ обусловлены, по-видимому, отличиями применяемых МРТ-критериев диагностики АИ, неоднородностью демографических (в частности, возрастных) характеристик наблюдавшихся выборок пациентов, их генетической неоднородностью и различным влиянием факторов окружающей среды (пациенты, включенные в приведенные исследования, проживали в Северной Европе и в Средиземноморье) [18, 19].

В результате проведенного исследования нами было установлено, что в 4,6% наблюдений очаги АИ носили множественный характер (3 и более очагов), в основном они имели небольшие размеры (3—5 мм в диаметре) и локализовались в базальных ганглиях и подкорковом белом веществе, т. е. в отделах головного мозга, кровоснабжающихся конечными, практически не анастомозирующими друг с другом артериями мелкого диаметра, поражаемыми чаще всего при церебральных микроангиопатиях [20, 21]. Основными причинами микроангиопатии являются СД и АГ, при этом к развитию локальной церебральной ишемии способны приводить не только уменьшение просвета сосуда, но и нарушение регуляции сосудистого тонуса, приводящие к невозможности обеспечения достаточной перфузии в условиях чрезмерного снижения (физиологического — во время сна, обусловленного пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, избыточным приемом антигипертензивных препаратов) или повышения системного А.Д. Отмечено, что симптомные лакунарные инфаркты чаще располагаются во внутренней капсуле и стволе головного мозга, приводя к нарушению целостности функционально значимых проводящих путей и ядер и вызывая выраженный очаговый неврологический дефицит [22]. Именно поэтому при наличии небольшого размера инфаркта в области базальных ганглиев или подкоркового белого вещества, как правило, очагового неврологического дефицита не наблюдается [11].

Были получены сопоставимые с результатами проведенных ранее клинических исследований отношения представленности основных факторов риска развития АИ (АГ, СД, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ФП) [23—28]. В частности, нами было подтверждено повышение риска развития АИ при наличии метаболического синдрома и его компонентов (АГ, гиперхолестеринемия, гипергликемия) [29, 30]. Отмечена тесная коморбидность АИ и ХОБЛ, патогенетическая обусловленность которой нуждается в дальнейшем уточнении, тогда как связи ХБП и развития АИ выявлены не были. Последнее, вероятно, связано с относительно небольшим числом больных с АИ и ХБП, включенных в исследование. В нашем исследовании показана также связь между табакокурением, избыточным потреблением алкоголя и наличием АИ.

Ранее было продемонстрировано, что прогрессирование числа АИ тесно связано с недостаточной эффективностью контроля АГ [31]. Выявлена достоверно меньшая приверженность к постоянной антигипертензивной и антиагрегантной терапии у пациентов с АИ по сравнению с группой сравнения. Кроме того, в этой связи интерес представляют данные о значительно большей распространенности ФП у включенных в наше исследование больных с А.И. Вероятно, у части из них развитие АИ было обусловлено кардиоэмболическим синдромом. Более углубленное инструментальное обследование таких пациентов позволило бы выявлять угрожающую в отношении развития кардиоэмболий патологию сердца и проводить соответствующую терапию. В целом у пациентов с выявленными АИ исключительное внимание следует уделять предупреждению эпизодов повторной острой симптомной или асимптомной церебральной ишемии. Учитывая имеюшиеся сведения, в том числе полученные в нашем исследовании, об уже имеющихся у больных с АИ поражениях сосудистой системы головного мозга и миокарда, а также ткани этих органов, профилактический прием лекарственных препаратов следует рассматривать в качестве мероприятий вторичной профилатики сердечно-сосудистых заболеваний. Особое внимание должно быть уделено общим принципам первичной и вторичной профилактики сосудистых поражений мозга у пациентов с гиперхолестеринемией и стенозированием церебральных и коронарных артерий.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о достаточно высокой распространенности АИ и значимой роли в его развитии сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска наряду с низкой приверженностью к систематической гипотензивной, гипогликемической, антиагрегантной терапии.