Психосоциальные проблемы, в том числе острый или хронический стресс, часто регистрируются у кардиологических пациентов и, по данным исследований, могут вносить значимый вклад в суммарный сердечно-сосудистый риск, в большей степени у молодых пациентов [1—4].
Стресс — это неспецифическая реакция организма, возникающая при действии экстремальных факторов, угрожающих нарушением гомеостаза, и характеризующаяся стереотипными изменениями функции нервной и эндокринной систем [5, 6].
Теория, связывающая гипертоническую болезнь (ГБ) с воздействием психосоциального стресса (невроза), впервые предложена отечественным ученым Г.Ф. Лангом [7, 8]. В последующем теория патогенеза ГБ во многом уточнена и пересмотрена, но имеются веские доказательства того, что стресс остается значимым фактором риска развития артериальной гипертензии (АГ) [9—11].
Согласно современным международным и национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ, наличие психосоциального стресса необходимо учитывать при диагностике и лечении повышенного артериального давления (АД). При этом экспертами, прежде всего, обсуждается хронический психосоциальный стресс в повседневной жизни, связанный с проблемами на производстве и в быту [12—14].
В сложившейся в мире военно-политической обстановке возрастает количество и изменяется характер локальных военных конфликтов, появляются новые методы ведения войны с новыми повреждающими агентами, увеличивается число как участников этих конфликтов в составе регулярных вооруженных сил и добровольческих соединений, так и мирного населения, оказавшегося в зоне конфликтов. В связи с этим у пострадавших могут развиваться принципиально другие стрессовые реакции во время и после действия повреждающих агентов [5]. В первую очередь к ним относятся боевая психическая травма, или боевой стресс (БС), и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
ПТСР определяется как психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом. Его основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флешбэков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. ПТСР может сопровождаться выраженными проявлениями вегетативной дисфункции, в том числе повышением уровня АД и нарушением сердечного ритма [5, 15—17].
БС — это многоуровневый процесс неспецифической адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических и поведенческих изменений. Результатом БС становится процесс привыкания организма военнослужащего к боевой обстановке (экстремальной ситуации), приводящий к постепенному истощению его внутренних резервов [18, 19].
Информация о взаимосвязи стрессовых реакций во время военных операций, в том числе БС и ПТСР, с повышением уровня АД, основанная на данных наблюдения ветеранов военных конфликтов, в последние десятилетия появлялась преимущественно в публикациях зарубежных авторов.
Так, обследование 303 223 молодых (средний возраст 31±9 лет) американских участников военных конфликтов в Ираке и Афганистане (из них 88% мужчин) выявило четкую связь ПТСР и других психических расстройств (депрессия, тревожные расстройства и т.д.) с факторами сердечно-сосудистого риска. При этом ПТСР был самым частым диагнозом психического нарушения, а распространенность всех сердечно-сосудистых факторов риска, включая АГ, даже с поправкой на различные демографические и военные факторы, у ветеранов с диагнозами психических нарушений была значительно выше. Важно, что частота АГ была максимально высокой именно в группе лиц с ПТСР, превышая частоту АГ в группе лиц с другими психическими нарушениями, и оказалась более чем в 2 раза выше, чем у лиц без психических нарушений [20].
В исследовании национальной репрезентативной выборки из почти 200 тыс. ветеранов молодого возраста, наблюдавшихся в течение примерно 10 лет согласно реестру администрации ветеранов Соединенных Штатов, установлено, что ПТСР при отсутствии лечения приводило к повышению риска развития АГ на 24—46% и у мужчин, и у женщин, причем у женщин повышение АД до уровня, соответствующего ГБ, развивалось в более короткий временной период. Авторы, учитывая короткие сроки развития значимого стойкого повышения уровня АД (менее 3 лет) у этих пациентов, считают, что для снижения долгосрочного воздействия ПТСР на здоровье ветеранов вооруженных сил и связанных с этим затрат на качество жизни и здравоохранение могут потребоваться как можно более раннее наблюдение и тестирование алгоритмов лечения АГ, предполагающих более низкие пороговые значения для начала медикаментозной антигипертензивной терапии [21]. К такому же выводу пришли и авторы систематического обзора, посвященного анализу взаимосвязи ПТСР и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у ветеранов военных конфликтов в Ираке и Афганистане. Пациенты со стрессовыми расстройствами нуждаются в более раннем и тщательном наблюдении для выявления и лечения ССЗ [22].
Кроме связи с ПТСР, у комбатантов выявлена ассоциация АГ с ранением в ходе боя и его тяжестью. Например, ретроспективное когортное исследование тяжелораненых военнослужащих США, пострадавших в Ираке или Афганистане, которые до ранения не имели соматической патологии, оценивало не только взаимосвязь ПТСР с развитием соматической патологии в дальнейшем, но и ассоциацию между тяжестью ранения в бою и последующим развитием АГ, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и хронической болезни почек. В отобранной согласно критериям группе из 3846 человек после корректировки на другие факторы каждое 5-балльное увеличение оценки тяжести травмы было связано с увеличением заболеваемости АГ на 6%, а острое почечное повреждение при травме — с увеличением частоты АГ на 66% [23, 24]. Исследование взаимосвязи черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и риска последующего развития ССЗ у 301 169 участников боевых действий молодого возраста также показало статистически значимую корреляцию между наличием в анамнезе ЧМТ, ее тяжестью и развитием в последующем ССЗ, в том числе АГ [25].
В исследование со сравнительным анализом данных трех групп военнослужащих (1 — размещены в районе боевых действий, но не участвовали в них; 2 — участвовали в боевых действиях; 3 — получили боевые травмы) были включены 38 734 участника. Выявлено, что частота АГ среди всех обследованных составила 7,6%, при этом значительно различаясь в группах. У лиц, получивших ранения, частота АГ была самой высокой, а у тех, кто участвовал в боевых действиях, она была выше, чем у военнослужащих, находившихся в зоне боевых действий, но не участвовавших в них. Среди факторов риска, определявших вероятность повышения уровня АД, оказались ПТСР и инсомния [26].
К сожалению, современных отечественных публикаций, посвященных этой проблеме, мало. Возвращаясь к работам Г.Ф. Ланга, необходимо заметить, что его неврогенная теория этиопатогенеза ГБ разработана в том числе при изучении тяжело протекавшей АГ у жителей блокадного Ленинграда, т.е. у лиц, которые как раз находились в условиях экстремального стресса. Вообще в годы Великой Отечественной войны отечественными кардиологами достаточно много и подробно описывались и анализировались повышение уровня АД у лиц в зоне боевых действий и варианты его лечения. Например, показано ситуационное повышение уровня АД у солдат, находившихся на передовой, без развития в последующем АГ, проведено сравнительное исследование АГ у военнослужащих Ленинградского фронта, принимавших участие в боях, по сравнению с лицами, находившимися в тылу, представлены клинические варианты АГ и их лечение у пациентов в блокадном Ленинграде [27—29]. Понятно, что на сегодня с учетом новых возможностей и алгоритмов диагностики, кардинально изменившихся методов лечения в новых условиях ведения боевых действий эти данные имеют в большей степени исторический интерес.
Гораздо большее значение имели бы современные отечественные исследования, оценивающие состояние здоровья пациентов, прошедших через локальные военные операции, в том числе спустя длительный период времени. Мы нашли несколько таких публикаций с результатами наблюдения небольших по объему выборок пациентов.
Специалисты, изучившие действие психосоциального стресса на соматические болезни, предположили, что влияние перенесенной травмы на формирование соматической патологии может проявиться не только сразу после ее воздействия, но и значительно позже. При сравнении двух групп отечественных военнослужащих с АГ через 15 лет после дебюта заболевания оказалось, что в группе лиц, у которых АГ диагностирована впервые в период боевых действий на фоне БС, течение АГ было более тяжелым. У них статистически значимо чаще развивались ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, стенокардия, нарушения ритма), чем у военнослужащих, у которых ГБ развилась не в боевых условиях [30]. Таким образом, само по себе участие в боевых действиях оказалось при АГ прогностически неблагоприятным фактором развития осложнений [31]. Предполагается, что перенесенный БС может оказывать влияние на ряд механизмов, формирующих повышение уровня АД. Сравнение групп участников боевых действий, включавших комбатантов с зарегистрированной АГ и ветеранов без сердечно-сосудистой патологии, в отдаленном периоде наблюдения показало, что нарушение психологической адаптации у лиц с АГ было статистически значимо больше, чем у респондентов второй группы. Кроме того, у них чаще нарушались «биологические часы» секреции кортизола (изменение амплитуды колебаний периода «день—ночь») [32].
Кроме учета непосредственного влияния ПТСР и БС на вероятность развития ССЗ необходимо иметь в виду, что психологическое состояние пациента во время или после стресса определяет реакцию пациента на болезнь, что в свою очередь влияет на течение заболевания, эффективность лечения и в конечном счете на прогноз заболевания [33—37]. Появились работы, в которых доказано, что ПТСР является независимым фактором риска несоблюдения режима у пациентов с неконтролируемой АГ [38]. Таким образом, его наличие необходимо учитывать при выработке стратегии повышения приверженности пациентов лечению.
Что касается вопросов лечения пациентов с АГ, возникающей после стрессовых ситуаций, четких ответов на них на сегодняшний день нет. Есть данные о снижении риска развития АГ и повышении эффективности ее лечения при использовании специальных методик лечения ПТСР и других психических нарушений [33, 39]. Но имеются и исследования, показавшие отсутствие статистически значимого влияния лечения ПТСР на риск развития и течение АГ [40]. Вопросы выбора препаратов при медикаментозной терапии АГ, возникающей у участников боевых действий после комбинированного воздействия повреждающих специфических факторов, и алгоритмы этой терапии являются еще более неясными. Однако в том, что диагностировать и лечить АГ необходимо максимально быстро и в полном объеме, сходятся и отечественные, и зарубежные авторы [22, 25, 41].
Таким образом, крупные зарубежные исследования показывают, что различные проявления стрессовых реакций и боевая травма у лиц, находившихся в зоне боевых действий, оказывают значимое влияние на развитие АГ. Неблагоприятный прогноз и более быстрое развитие болезни у этой категории больных означают необходимость создания специальных схем наблюдения и лечения, возможно, предусматривающих начало антигипертензивной терапии при более низких пороговых уровнях АД.
Имеющаяся информация об особенностях АГ у участников боевых действий, безусловно, должна быть изучена, осмыслена и распространена среди медицинских работников различных служб в нашей стране. Однако еще более важными являются сбор и анализ отечественных данных для создания четких, доступных и понятных широкому кругу врачей рекомендаций по ведению лиц, побывавших в зоне боевых действий, с повышенным уровнем АД или риском его повышения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.А. Темникова, Г.И. Нечаева; сбор и обработка материала — Е.А. Темникова, М.В. Темников, Г.А. Урвачев; написание текста — Е.А. Темникова, М.В. Темников, Г.А. Урвачев; редактирование — Е.А. Темникова, Г.И. Нечаева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.