Введение

В настоящее время рутинная коронароангиография (КАГ) и профилактическая реваскуляризация миокарда перед сосудистыми вмешательствами все шире внедряются в практику работы различных центров, исходя из предположения, что данные подходы приводят к снижению риска кардиальных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде даже у кардиологически асимптомных пациентов [1—4]. Некоторые авторы отмечают, что, несмотря на отсутствие преимуществ в раннем послеоперационном периоде, отдаленные результаты выглядят более оптимистичными, в том числе у пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) [5].

Современные рекомендации не рассматривают этот подход в качестве меры профилактики кардиальных осложнений у кардиологических асимптомных пациентов или у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения I—II функциональных классов [6, 7].

На настоящее время отсутствуют исследования, которые решили бы вопрос целесообразности данного подхода в отношении пациентов без признаков ИБС. Как правило, авторы рассматривают асимптомных пациентов совместно с больными, имеющими ИБС разной степени выраженности, инфаркт миокарда в анамнезе, признаки хронической сердечной недостаточности. При этом после обработки результатов выводы проецируются на все категории исследуемых.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России имеется определенный опыт применения данной методики, который было решено обработать и интерпретировать.

Цель исследования — оценить отдаленные результаты резекции аневризмы брюшной аорты с позиции влияния предоперационного инвазивного коронарного скрининга и профилактичекой реваскуляризации миокарда на летальность и развитие кардиальных осложнений.

Материал и методы

В исследование вошли 103 пациента, которым с 2011 по 2022 г. выполнялась резекция аневризмы брюшной аорты. Больные, имеющие клинические или инструментальные признаки ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), желудочковые нарушения ритма, ранее перенесшие реваскуляризацию миокарда, а также пациенты, страдающие сахарным диабетом, в исследование не включались.

Пациентам из 1-й группы (n=50) в процессе дооперационного обследования в обязательном порядке выполнялась цифровая селективная коронароангиография. При выявлении значимых поражений (стенозы более 70% или окклюзии) основных коронарных артерий в плановом порядке с профилактической целью в 4 случаях выполнено коронарное шунтирование, в 8 — стентирование пораженных артерий. Далее проводился основной этап оперативного лечения. Во 2-й группе все пациенты (n=53) прооперированы по поводу АБА, минуя инвазивный коронарный скрининг. Техника оперативных вмешательств и подходы к анестезиологическому обеспечению были одинаковыми.

В ближайшем послеоперационном периоде данная тактика статистически значимо не снизила летальность (2 против 3,8%, p=1,0) и частоту кардиальных осложнений (4,1 против 7,5%, p=0,679). На этом этапе из исследования выбыли 3 пациента в связи с летальным исходом.

Первичными конечными точками стали летальность от всех причин, дебют ИБС в отдаленном послеоперационном периоде в виде острого инфаркта миокарда или стенокардии напряжения. В качестве вторичных конечных точек оценивались хирургические осложнения отдаленного периода.

Для сбора данных, касающихся отдаленного послеоперационного периода, проводился опрос с анкетированием, а при необходимости пациентов вызывали для очной консультации и проведения дополнительных исследований.

Статистическая обработка проводилась при помощи статистического пакета IBM SPSS Statistics 26.

Для оценки результатов использовались методы описательной статистики, параметрические и непараметрические статистические критерии. Выживаемость оценивалась по Каплан—Мейеру с применением логарифмического рангового критерия. Различия считались статистически значимыми при значении p<0,05.

Результаты

В отдаленном периоде удалось получить данные о 87 пациентах из 100 (87%): 42 в 1-й группе и 45 во 2-й. Из исследования выбыли, не достигнув конечных точек, 13 пациентов в связи с потерей контактов.

Медиана наблюдения составила 54 мес. В 1-й группе время наблюдения составило 32 мес, во 2-й — 79 мес. Всего 13 человек в 1-й группе (после КАГ) наблюдались более 48 мес, в связи с чем мы приводим данные наблюдения лишь в пределах этого периода (рис. 1).

Рис. 1. Сроки наблюдения пациентов.

Кумулятивная выживаемость в 1-й группе через 12 мес составила 97,6%, через 24 мес — 91,9%, 36 мес — 91,9%, 48 мес — 87,3%.

Во 2-й группе кумулятивная выживаемость через 12 мес составила 93,3%, через 24 мес — 91,1%, через 36 мес — 88,9%, 48 мес — 82,1%.

При этом при оценке отдаленной выживаемости по Каплан—Мейеру (рис. 2) с применением лог-рангового критерия значимых различий не получено (p=0,278).

Рис. 2. Выживаемость пациентов.

Основными причинами смерти в период 48 мес были ИБС, онкологические заболевания, инфекция COVID-19. Статистика представлена в табл. 1.

Таблица 1. Структура летальности за 48 мес

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

В качестве кардиальных событий рассматривали дебют стенокардии напряжения и инфаркт миокарда. В группе КАГ за 48 мес возникло 2 таких события. Из них в одном случае через 2 мес после операции появилась стенокардия напряжения, при обследовании выявлена окклюзия маммаро-коронарного шунта (МКШ) к передней нисходящей артерии, выполнено стентирование ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии. В другом случае клиническая картина стенокардии появилась спустя 2 года после операции, при обследовании выявлено нарастание ранее незначимого стеноза правой коронарной артерии до 75%, запланировано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В группе неинвазивной тактики выявлено 5 случаев дебюта ИБС. Инфаркт миокарда, послуживший причиной гибели пациента, развился в 2 случаях. Стенокардия напряжения без инфаркта возникла у 3 пациентов.

В 1-й группе 2 ЧКВ было выполнено пациентам в плановом порядке после резекции АБА с учетом ранее выявленных коронарных стенозов. Во 2-й группе два пациента в отдаленном периоде перенесли ЧКВ в связи с появлением или прогрессированием ИБС (табл. 2).

Таблица 2. Структура кардиальных событий за 48 мес

При обзорном анализе создается впечатление об улучшении показателей в 1-й группе по сравнению со 2-й. Однако построение кривых выживаемости и их оценка (рис. 3) не показывают преимуществ группы КАГ (p=0,162). Возможно разница между двумя группами появится в более длительном периоде (>4 лет), это требует дальнейшего наблюдения за этими больными.

Рис. 3. Выживаемость без кардиальных событий.

Кумулятивная выживаемость без ИБС через 24 мес в 1-й группе составила 97,6%, во 2-й — 100%. При оценке того же параметра через 48 мес в 1-й группе получен показатель 94,1%, во 2-й — 87,3%.

Основным хирургическим осложнением в отдаленном периоде были послеоперационные вентральные грыжи (34,5%). Такие осложнения, как инфекция сосудистого протеза, ложные аневризмы анастомозов или истинные аневризмы ранее интактных отделов аорты или подвздошных артерий, встречались с частотой 2,3—3,4%. Частота хирургических осложнений в отдаленном периоде представлена в табл. 3.

Таблица 3. Хирургические осложнения

Обсуждение

В литературе встречается не так много данных об оценке отдаленных результатов внедрения инвазивного коронарного скрининга. В рандомизированном исследовании 2009 г. авторами было показано значимое улучшение отдаленных результатов лечения при использовании профилактической реваскуляризации миокарда. Так, кумулятивная выживаемость в этой группе через 3 года составила 99 против 81% в группе медикаментозной терапии. С позиции свободы от больших кардиальных событий (MACE) в упоминаемом исследовании также получены значимые различия: 97 против 79% [5].

В нашем исследовании показатели выживаемости через 3 года составили 91,9 и 88,9%, показатель свободы от ИБС через 48 мес 95 и 95,2% в 1-й и 2-й группах соответственно, различия статистически не значимы. Разница в результатах нашего и обсуждаемого исследований, по всей видимости, объясняется включением итальянскими авторами пациентов высокого кардиального риска, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания (стенокардия напряжения 3—4 ФК, ХСН 3—4 ФК, сахарный диабет).

В 2008 г. опубликовано исследование, в котором всем пациентам с аневризмами брюшной аорты выполнялась КАГ. При выявлении значимых стенозов проводили стресс-тест, положительная проба говорила о необходимости реваскуляризации миокарда. Авторы не получили различий между группами, в которых проводилась профилактическая реваскуляризация миокарда и медикаментозная терапия, что согласуется с результатами нашего исследования [8].

Обзорное ретроспективное исследование R. Borioni и соавт. показало хорошие отдаленные результаты оперативного лечения аневризм брюшной аорты у пациентов низкого кардиального риска, в отношении которых применялась тактика рутинной КАГ и профилактической коронарной реваскуляризации. Частота возникновения ИБС в отдаленном периоде составила 5,2% при медиане наблюдения 51,5 мес [4]. В нашем исследовании ИБС в отдаленном периоде в 1-й группе возникла в 4,8%, во 2-й — в 11,1% случаев.

В 2013 г. А.Н. Сумин и соавт. опубликовали отдаленные результаты исследования превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на брюшной аорте. Были получены значимые различия по отдаленной летальности в сроки наблюдения более 40 мес. Большинство пациентов оперированы по поводу ишемии нижних конечностей, меньшая часть — по поводу АБА. Стоит отметить высокую распространенность заболеваний сердца среди исследуемых пациентов. Кроме того, авторы отмечают значительно более низкую приверженность к приему оптимальной медикаментозной терапии больных из группы сравнения. В статье не приводятся данные о структуре летальности и различиях в частоте возникновения кардиальных осложнений.

Отдельно стоит упомянуть, что в нашем исследовании ИБС в сроки более 48 мес в 1-й группе возникла в 4,8%, во 2-й — в 33,3% случаев. Такая разница, на наш взгляд, объясняется крайне небольшим числом больных после КАГ, наблюдавшихся больше 4 лет: в 1-й группе медиана срока наблюдения составила 32 мес, во 2-й — 79 мес, причем в группе неинвазивной тактики 80% дебют ИБС пришелся именно на срок позднее 60 мес. На наш взгляд, этот факт диктует необходимость кардиологического мониторинга всех пациентов после любых вмешательств на периферических артериях.

Частота хирургических осложнений отдаленного периода, зафиксированных в нашем исследовании (послеоперационные грыжи, тромбоз зоны реконструкции, ложная аневризма анастомоза, парапротезная инфекция), в целом соответствует данным мировой литературы [9].

Основным недостатком настоящего исследования является малый срок наблюдения пациентов 1-й группы, исходя из чего можно проводить сравнительную оценку лишь 3—4-летних результатов.

Заключение

Таким образом, даже у изначально кардиологически асимптомных пациентов спустя 5 и более лет наблюдений ИБС встречается достаточно часто, в связи с чем в эти сроки могут быть рекомендованы дополнительное кардиологическое обследование и усиленное наблюдение.

В нашем исследовании рутинная коронарография и профилактическая коронарная реваскуляризация значимо не улучшили отдаленные результаты резекции АБА у кардиологически асимптомных пациентов с позиции летальности и дебюта ИБС в отдаленном периоде. Однако поскольку медиана наблюдения в 1-й группе составила 32 мес, а в группе сравнения ИБС чаще всего манифестировала спустя 5 лет после вмешательства, требуется дальнейшее наблюдение пациентов из группы КАГ с повторной оценкой полученных данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чупин А.В., Харазов А.Ф.

Сбор и обработка информации — Абросимов А.В., Масалимов Н.Р.

Статистическая обработка — Масалимов Н.Р., Абросимов А.В.

Написание текста — Абросимов А.В.

Редактирование — Харазов А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.