Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), в патогенез которого вовлечены клеточные и гуморальные иммунные механизмы [1]. В последние годы отмечается стремительный рост распространенности РС [2, 3], а также других аутоиммунных заболеваний (АИЗ) [4]. В связи с этим коморбидная аутоиммунная патология у лиц, страдающих РС, перестает быть редкостью и приобретает важное научно-практическое значение. Поскольку в развитии всех АИЗ лежат единые патогенетические механизмы, существует мнение о том, что у лиц, имеющих одно заболевание аутоиммунной природы, нельзя исключать наличие коморбидного АИЗ с высоким риском поражения других органов и систем, причем вероятность присоединения сопутствующей иммунной патологии зависит как от формы основного заболевания, так и от генетического дефекта, лежащего в его основе [5, 6].

Актуальность изучения коморбидной патологии, потенциально способной повлиять на течение основного заболевания, определяется также значительной гетерогенностью клинической картины РС, необходимостью поиска маркеров неблагоприятного течения заболевания. И наконец, широкое использование в последние годы препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), и планирующееся расширение их спектра требуют стратификации рисков данной терапии. Возможно, изучение различных фенотипов РС (например, РС в сочетании с коморбидным АИЗ) поможет в разработке диагностических и прогностических маркеров течения и позволит профилактировать осложнения терапии.

Данные литературы о распространенности и структуре коморбидной аутоиммунной патологии у больных РС носят противоречивый характер. G. Deretzi и соавт. [5] пришли к выводу, что среди больных РС и членов их семей сопутствующие АИЗ встречаются чаще, чем в популяции в целом, причем самыми распространенными среди них были следующие: аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — 8,6% против 2,8% в контрольной группе (p<0,00001), диффузный токсический зоб (ДТЗ) — 1,8% против 0,4% в контрольной группе (p=0,001), воспалительные заболевания кишечника — 2,2% против 0,6% в контрольной группе (p=0,00003), сахарный диабет 1-го типа (СД1) — 2,2% против 0,3% в контрольной группе (p<0,00001). Однако, если сравнивать их распространенность у больных РС, то она ниже, чем у больных с другими АИЗ. Так, например, распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов с витилиго по сравнению с контрольной группой составляет 21,1 и 7% соответственно (p=0,008) [7—9]. По мнению S. Ramagopalan и соавт. [10], РС относительно редко сочетается с другой аутоиммунной патологией, что позволяет рассматривать его как первично нейродегенеративное заболевание. Действительно, на поздних стадиях РС, а при некоторых фенотипах заболевания и с самого начала, именно дегенеративные, а не аутоиммунные процессы играют ведущую роль в развитии заболевания. Тем не менее не следует недооценивать значение иммунной патологии при РС, доказательством чего является эффективность иммунносупрессивных и иммуномодулирующих препаратов.

Авторы, отрицающие аутоиммунную природу РС, зачастую критикуют эпидемиологические исследования, в которых встречается сочетание РС и коморбидной аутоиммунной патологии, за небольшой размер выборки. Однако в работе A. Ruth и N. Reider [11] были проанализированы данные 61 исследования, проведенного с 1905 по 2012 г. на территории Европы и Северной Америки, т. е. авторами соответствующие данные о распространенности и структуре коморбидной аутоиммунной патологии у больных РС были получены на достаточно большой когорте пациентов.

Касаясь отмеченной противоречивости результатов эпидемиологических исследований, важно выделить такой факт, как наличие большой частоты при РС одних АИЗ и редкость других. Последние встречаются при РС с такой же частотой, как и в общей популяции, а иногда и реже [5, 12]. Для понимания данного феномена большое значение приобретают генетические исследования, в частности изучение однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП). M. Sirota и соавт. [13] впервые была введена концепция генетической вариации заболевания и проведен сравнительный анализ для выявления сходств и различий в генетическом аппарате у больных со сходными АИЗ. Изучение генетической вариации позволило создать классификацию АИЗ, основанную на аллель-специфическом сходстве. Было обнаружено, что индивидуальный полиморфизм по одним аллелям связан с развитием определенных нозологических единиц, в то время как полиморфизм по многим аллелям связан с развитием множества различных АИЗ. Комбинированная база данных включала в себя информацию о больных с 6 АИЗ: РС, анкилозирующим спондилитом (АС), АИТ, ревматоидным артритом (РА), болезнью Крона (БК) и СД1, а также с 5 неаутоиммунными заболеваниями — маниакально-депрессивный психоз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), рак грудины. При анализе силы связи между ОНП для каждого заболевания был выявлен ряд ОНП, связанных с 5 АИЗ. Анализ корреляции для каждого из аллелей показал связь отдельных аллелей с развитием различных АИЗ диаметрально противоположным образом. Если рассматривать данную тенденцию применимо к РС, то можно сказать, что он относительно часто сочетается с АИЗ щитовидной железы (ЩЖ) и СД1. Сочетание Р.С., аутоиммунного гепатита и БК встречаются с такой же частотой, как и у людей без коморбидных АИЗ, в то время как системные заболевания соединительной ткани у больных РС встречаются даже реже, чем в популяции в целом.

В то же время в некоторых работах, посвященных роли наследственности в развитии коморбидных АИЗ у больных РС, авторы [14, 15] пришли к выводу, что генетические факторы не полностью объясняют развитие данной сопутствующей патологии и, вероятно, ключевая роль принадлежит факторам внешней среды.

Есть основание в качестве одного из этих ведущих экзогенных факторов, определяющих коморбидную патологию, рассматривать использование ПИТРС [16].

В настоящее время в мире используется 13 ПИТРС, причем в ближайшее время их число, по-видимому, будет увеличиваться [17]. При обсуждении их роли в повышении риска развития коморбидной патологии следует учитывать, что современные препараты обладают более сильным иммуномодулирующим действием по сравнению со средствами предыдущих поколений.

Из ПИТРС самыми первыми начали применяться β-интерфероны (ИНФβ). Эти вещества являются противовоспалительными цитокинами, вырабатываемыми Т-лимфоцитами в ответ на вирусную инфекцию и иную стимуляцию. Они обладают широким спектром противовирусных, антипролиферативных и иммуномодулирующих эффектов.

По данным Л.В. Багирь и Т.Т. Батышевой [18], в 20—25% случаев при PC до начала иммуномодулирующей терапии может развиваться АИТ, а также субклинический гипотиреоз, при этом ими не была выявлена связь заболеваний ЩЖ с типом течения PC, скоростью прогрессирования заболевания и степенью инвалидизации. В то же время в ряде недавних работ [19, 20] утверждается, что у пациентов с АИЗ ЩЖ наблюдается более тяжелое течение Р.С. Следует заметить, что препараты из группы ИНФβ применяются не только при РС, но и при хроническом вирусном гепатите С, и на фоне их применения также отмечалось развитие АИЗ [21, 22].

К противовоспалительным цитокинам относится также α-интерферон (ИФНα). Именно на фоне применения ИФНα был впервые описан [23] перекрестный аутоиммунный синдром (overlap-syndrome). Также на фоне применения ИФНα наблюдались и заболевания ЩЖ [24—26].

Проводились попытки применения препаратов ИФНα при лечении РС. В ряде случаев не было достигнуто статистически значимого терапевтического эффекта [27]. Но известны случаи и удачного применения данной группы препаратов, приводивших к значительному снижению частоты обострений РС, а также уменьшению появления новых очагов демиелинизации на МРТ и выработке провоспалительных цитокинов [28]. В исследовании M. Jansen и J. Reinhard [29] было установлено, что у одних пациентов большую провоспалительную активность вызывают ИФНα, в то время как у других это наблюдается на фоне применения ИФНβ. В работе B. Nonchev [30] приведен обзор литературы, посвященной развитию АИЗ ЩЖ на фоне применения ИФНα и ИФНβ не только у больных РС, но и хроническими вирусными гепатитами и различными онкогематологическими заболеваниями. Автор пришел к выводу, что на фоне длительного применения всех препаратов ИФН по поводу любых заболеваний необходима оценка функции ЩЖ с целью ранней диагностики дистиреоидной патологии.

Помимо заболеваний ЩЖ, в литературе описаны АИЗ других органов и систем. В статьях R. Krysiak, A. Boldys [31] и Masuda Seiko и Mori Masahiro [32] были описаны случаи развития аутоиммунных полигландулярных синдромов на фоне применения ИФНα у больного хроническим гепатитом С и ИФНβ у больного Р.С. Но на фоне применения препаратов данных групп наблюдались случаи развития не только органоспецифичных, но и системных АИЗ. Так, в работе D. Bahri и соавт. [33] был описан случай развития миалгии и синовиита у женщины 34 лет, получавшей терапию препаратами ИФНβ по поводу Р.С. Поскольку клинические проявления и лабораторные данные миалгического и суставного синдромов в этом случае соответствовали диагностическим критериям системной красной волчанки, то пациентке были отменены препараты ИФНβ и назначены кортикостероиды и цитостатики, и имевшаяся симптоматика системной красной волчанки регрессировала, а другие ее проявления не развились.

Другим препаратом первого выбора, изменяющим течение РС, является глатирамера ацетат. Хотя в литературе описаны случаи развития АИЗ ЩЖ на фоне применения глатирамера ацетата [34], по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, при лечении глатирамера ацетатом АИЗ ЩЖ наблюдаются намного реже, чем при лечении препаратами β-интерферона [16, 35]. Чаще при применении глатирамера ацетата наблюдаются АИЗ печени [36—38]. Описаны случаи развития миастении у данного контингента больных [39].

Патогенез развития ИФН-индуцированных тиреоидитов заключается в следующем: ИФН может активировать естественные клетки-киллеры, созревание и пролиферацию дендритных клеток, пролиферацию Т-клеток памяти и предотвращение апоптоза Т-клеток. Эти изменения могут привести к повышению уровня антител к Щ.Ж. Для фармакологического действия ИФН характерны иммуномодулирующий эффект, обусловливающий повышение продукции патологических аутоантител, усиление цитотоксической активности Т- и В-лимфоцитов, натуральных киллеров, торможение функции Т-супрессоров, индукция белков I класса главного комплекса гистосовместимости на поверхности инфицированных клеток, активация макрофагов, что, вероятнее всего, и приводит к индукции аутоиммунных нарушений, связанных с терапией ИФН, включающих поражение ЩЖ, аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению, системную красную волчанку, псориаз [40, 41]. Относительно роли ИФНα в развитии тиреопатий существуют различные версии. Предполагается, что экзогенный ИФНα стимулирует функцию лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, а также повышает концентрацию цитокинов и хемокинов, в частности интерлейкина-6 (ИЛ-6) [41]. ИФНα стимулирует экспрессию MHCII и, возможно, CD40 на тиреоцитах [39], что приводит к активации Т-клеток CD40 сигнального пути в Щ.Ж. Это приводит к повышению ИЛ-6 интратиреоидально, что в свою очередь индуцирует развитие тиреоидита. Предполагается, что высокий уровень ИЛ6 блокирует тиреотропный гормон-опосредованный захват йода, что приводит к снижению его накопления в ЩЖ [42]. Кроме MHCII, ИФН также стимулирует экспрессию MHCI на тиреоцитах путем ИЛ-2 и хемокинов [43], что также способствует воспалительной реакции и тиреоидиту. Также известно, что ИФН оказывает прямое токсическое действие на тиреоциты [41].

Однако существуют различия в частоте возникновения тиреоидной патологии, индуцированной применением ИФН в зависимости от заболевания, послужившего причиной развития данной патологии. Высказано предположение, что частицы вируса гепатита С приводят к индукции ИФНα и ИФНβ в ЩЖ как части иммунного ответа [43]. Вместе с тем, по мнению ряда авторов [44], хронический гепатит С сам по себе предрасполагает к развитию АИЗ. Антитела к ткани ЩЖ были обнаружены у 20—42% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, но только у 5—10% — гепатитом B. Было высказано предположение, что вирус гепатита С может частично совпадать с участками последовательности аминокислот антигенов ткани ЩЖ [41]. В соответствии с этой гипотезой некоторые вирусные особенности (инфекции вируса гепатита С смешанных генотипов и низкий уровень РНК вируса гепатита С) ассоциированы с повышенным риском развития нарушения функции ЩЖ [45]. Что касается предрасположенности к коморбидным АИЗ у больных РС, то об этом было сказано выше.

К препаратам второго выбора из числа ПИТРС относятся также цитостатики (митоксантрон) и моноклональные антитела. Моноклональные антитела можно разделить на 3 подгруппы: 1) антитела, препятствующие миграции лейкоцитов в ЦНС (натализумаб); 2) цитолитические антитела (ритуксимаб, окрелизумаб, офатумаб, алемтузумаб); 3) антитела или рекомбинантные белки, действие которых направлено на цитокины и хемокины и их рецепторы (даклизумаб, устекинумаб, атацицепт, табалумаб [Ly2127399], секукинумаб [AIN457]) [46]. В отличие от ИФНα и ИФНβ, которые являются естественными цитокинами, вырабатываемыми Т-лимфоцитами, ни один ПИТРС этой группы не является физиологичным, поэтому изучение их побочных реакций имеет особое значение.

В качестве примера рассмотрим натализумаб.

Натализумаб относится к группе рекомбинантных моноклональных антител к молекулам адгезии. Первоначально он был разработан для лечения больных РС, и его эффективность была доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях [47, 48]. В настоящее время он применяется также при воспалительных заболеваниях кишечника [49, 50] и системных заболеваниях соединительной ткани [51]. Важно заметить, что в литературе не описано случаев развития коморбидных АИЗ во время применения данного препарата. Что касается случаев развития дистиреоидных состояний, то в одних случаях они связаны с токсическим действием препарата, в других — с отменой препарата (в этом случае они носят преходящий характер) [52, 53]. Есть данные [54, 55] о том, что развитию тиреоидита может препятствовать применение финголимода.

Рассматриваемые в этой части обзора препараты не сами вызывают аутоиммунных реакций, но на фоне их применения возможны тяжелые осложнения другого рода — развитие оппортунистических инфекций, ярким примером которых являются прогрессирующая лейкоэнцефалопатия и онкопатология [56—58].

Важно заметить, что выраженность иммуносупрессии оценивалась не только по развитию инфекций и новообразований, наблюдающихся у больных с выраженным иммунодефицитом, но и по иммунному ответу на вакцинацию к Haemophilus influenzae, результаты которой оценивались по данным реакции торможения гемаглютинации. По данным соответствующих исследований [59, 60], адекватный ответ на вакцинацию наблюдался у 44,4% больных РС, получавших терапию препаратами ИФНβ, и у 23,5%, получавших натализумаб, и 0% в группе больных, получавших митоксантрон (против 43,4% в контрольной группе).

Нежелательные иммунотропные эффекты могут возникать и при применении других препаратов моноклональных антител. По сравнению с ИФНβ алемтузумаб (цитотоксические антитела к Т-лимфоцитам) обладает более высокой эффективностью (как во время лечения, так и через 5 лет после лечения), однако на фоне его применения намного чаще развиваются инфекционные осложнения, а после прекращения лечения — АИЗ. В исследовании M. Cossburn и A. Pace [61] были обследованы 248 пациентов с РС, прошедших курс лечения алемтузумабом. Коморбидные заболевания развивались у 22,2% пациентов, самым частым заболеванием был АИТ (15,7%). Коморбидные АИЗ могли развиваться уже через 2 нед от момента окончания курса лечения, но чаще всего это наблюдалось через 12—18 нед после лечения. Ни у одного пациента не развивалось АИЗ после 60 нед после окончания курса лечения [61].

В исследование H. Gilbert и соавт. [62] были включены 334 пациента с рецидивирующе-ремиттирующим РС, которых разделили на три группы: получавшие ИФНβ, а также получавшие алемтузумаб в дозировках 12 и 24 мг внутривенно соответственно. Показатели функции ЩЖ и наличие тиреотропин-связывающего ингибирующего иммуноглобулина оценивали через 1 мес от начала лечения, затем ежеквартально, наличие антител к тиреопероксидазе — каждые 6 мес. В среднем через 57,3 мес у 34% пациентов, получавших алемтузумаб, и 6,5% пациентов, получавших ИФНβ-1а, была выявлена тиреоидная дисфункция (p<0001); у 10% пациентов, получавших алемтузумаб, и 3% пациентов, получавших ИФНβ, отмечено более одного эпизода тиреоидной дисфункции. Развитие тиреоидной дисфункции было описано также [63] у пациентов, получавших алемтузумаб не только по поводу РС, но и у детей после пересадки костного мозга по поводу серповидно-клеточной анемии, а также у взрослых после пересадки почки [64]. Было отмечено [65, 66] возникновение у больных РС при лечении алемтузумабом не только патологии ЩЖ, но и СД1 и папиллярного рака Щ.Ж. Следует заметить, что наибольший риск развития коморбидных АИЗ наблюдается у пациентов с повышенным содержанием ИЛ-21 в сыворотке крови [66].

Что касается периода после лечения алемтузумабом, то в работе L. Costelloe и соавт. [67] приводятся доказательства достаточно длительного сохранения иммунологической памяти и способности к формированию гуморального иммунитета к новым антигенам. В этом исследовании у 24 больных после лечения алемтузумабом определяли уровень антител к 3 вакцинам — дифтерии, столбняку, полиомиелиту, а также конъюгированную вакцину к Haemophilus influenzae типа b и менингококку группы C и полисахаридную вакцину к пневмококку, а у 20 больных определяли антитела к наиболее распространенным вирусам (корь, краснуха, опоясывающий герпес и Эпштейна—Барр) до лечения и через 9—11 мес после лечения. По результатам исследования в сыворотке крови обнаруживались антитела к наиболее распространенным вирусам и выработанные в результате вакцинации — Т-клеточно-зависимые, вырабатываемые после ранее проведенной вакцинации (корь, краснуха, полиомиелит), Т-клеточно-зависимые, новые (менингококк С) и Т-клеточно-независимые (пневмококки).

К новым препаратам моноклональных антител антицитокинового действия относится даклизумаб (антитело к CD-25 антигенам альфа-цепи рецептора ИЛ-2). Этот препарат для лечения РС используется не так давно^​1​᠎ и поэтому в доступной литературе еще нет достоверных данных о частоте АИЗ у больных РС, получавших терапию этим препаратом. Однако он имеет широкое применение в онкологии, трансплантологии и других разделах медицины в качестве иммуносупрессора. В работе B. Loechelt и D. Boulware [68] при лечении 126 пациентов авторы пришли к выводу, что даклизумаб отдельно и в сочетании с микофенолатамофетилом не повышает риск развития инфекционных осложнений, вызванных вирусами герпеса разных типов, но они считают, что для подтверждения этих данных необходимо проведение более масштабных многоцентровых исследований [68].

Возможно, в развитии АИЗ на фоне применения ПИТРС второго выбора имеет значение воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВААРТ). Чаще всего данный синдром наблюдается у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и проявляется гиперергическими реакциями на оппортунистическую флору [69]. Некоторые авторы [70] рассматривают прогрессирующую мультифокальную прогрессирующую лейкоэнцефалопатию у больных РС, проходивших курс лечения натализумабом. В то же время ВААРТ может проявляться не только реакцией на инфекционные агенты, но и аутоиммунными процессами [71, 72], особенно тиреоидной патологией; она может развиваться в структуре ВААРТ любого генеза (от ВИЧ-инфекции до применения цитостатиков) [73].

Патогенетическая основа относительно редкого сочетания РС с другими АИЗ заключается в низком уровне эндогенного ИФНα и ИФНβ у больных РС и высоком уровне у больных другими АИЗ. Следовательно, его введение извне, приводящее к более благоприятному течению РС, способно усугублять течение уже имеющихся АИЗ и приводить к развитию новых АИЗ у лиц, имеющих к этому генетическую предрасположенность [74, 75]. Что касается реализации генетической предрасположенности к развитию коморбидных АИЗ, то, возможно, она обусловлена наличием так называемых множественных аутоантител и мультиспецифичной продукцией аутоантител [76]. В качестве подобных аутоантител при РС и АИТ рассматривают перекрестно-реагирующие аутоантитела к липидам миелина [77]. Косвенным доказательством сходства патогенеза РС с АИЗ ЩЖ и различия с системными заболеваниями соединительной ткани является более легкое течение демиелинизирующих заболеваний при наличии антинуклеарных антител и более тяжелое их течение при наличии антитиреоидных антител [78—80].

Возможно, при использовании новых методов, таких как программируемые аминокислотами белковые массивы, а также новых методов статистики удастся выявить ранее неизвестные антитела, как это было сделано для анкилозирующего спондилоартрита [81], а также оценить их связь с выраженностью отдельных клинических проявлений, как в серологически-эпидемиологических исследованиях, в которых изучалась склеродермия [82].

В свете изложенных в настоящем обзоре данных литературы могут представлять интерес и наши собственные наблюдения.

На лечении в клинике Ростовского государственного медицинского университета с 2006 по 2014 г. находились 309 больных (основная группа) с достоверным диагнозом РС по критериям МакДональда (2010) и Позера (1983). Среди них было 82 (26,5%) мужчины и 227 (73,5%) женщин. Средний возраст больных был 35,6±11,0 года, их средний возраст ко времени дебюта РС — 28,8±9,8 года, средний балл по шкале EDSS — 2,8±1,5. У большинства пациентов — 263 (91%) человека — имело место ремиттирующее течение заболевания (РРРС); у 24 человек (8%) — вторично-прогредиентное течение (ВПРС), у 3 (1%) человек — первично-прогредиентное течение (ППРС).

Контрольную группу (КГ), сопоставимую по возрасту и полу с основной, составили 450 пациентов с неаутоиммунными заболеваниями нервной системы.

Сопутствующие заболевания, выявленные при сборе анамнеза, считались достоверными при подтверждении медицинскими данными. Диагноз коморбидной аутоиммунной патологии устанавливался на основании общепризнанных диагностических критериев соответствующего заболевания.

Коморбидные АИЗ были выявлены у 27 (11%) больных РС и у 34 (7,6%) в КГ.

Самыми распространенными коморбидными АИЗ в анализируемых группах были АИТ, СД1, псориаз и неспецифический язвенный колит (НЯК). АИТ выявлен нами у 14 (4,5%) больных РС, что достоверно чаще, чем в КГ, — 15 (3,3%) (p<0,05). СД1 имел место у 4 (1,3%) человек, в КГ — у 4 (0,8%) (p<0,05). Системные заболевания соединительной ткани у больных РС встречаются, по нашим данным, даже реже, чем в общей популяции. Так, РА зарегистрирован у 2 (0,6%) человек в основной группе против 6 (1,2%) в КГ (p<0,05); АС — у 1 (0,3%) против 3 (0,6%) в КГ (p<0,05), системная склеродермия — у 1 (0,3%) пациентки с РС основной группы против 3 (0,6%) в К.Г. Псориаз и НЯК наблюдались у больных РС не чаще, чем в КГ: псориаз у 2 (0,6%) больных РС против 3 (0,6%) в КГ; НЯК у 2 (0,6%) пациентов с РС и 3 (0,6%) в КГ (p<0,05). По другим заболеваниям различия оказались недостоверными.

Целью следующего этапа исследования было изучение возможной связи возникновения АИЗ на фоне применения ПИТРС. Эти наблюдения касались 157 пациентов, 45 из которых лечились глатирамера ацетатом, 35 — ИФНβ, а остальные 77 пациентов терапию ПИТРС не получали. АИТ наблюдали у 4 (11%) пациентов, получавших ИФНβ, из них у 2 заболевание было диагностировано до начала приема ПИТРС. В группе получавших глатирамера ацетат АИТ зарегистрирован у 2 (4,5%) пациентов, причем до начала приема копаксона; в группе пациентов, не получавших когда-либо ПИТРС, — у 6 (6,5%) пациентов. СД1 наблюдали у 2 (6%) больных, получавших терапию ИФНβ (у обоих СД начался до приема ПИТРС), и 1 (1,3%) пациента из группы не получавших ПИТРС. В группе получавших глатирамера ацетат подобных случаев не отмечено. Аутоиммунный гепатит наблюдали у 2 (5,7%) больных, получающих глатирамера ацетат, и 2 (2,6%) в группе, не получавших ПИТРС. В группе пациентов, получавших ИФНβ, данной патологии не отмечено.

Таким образом, АИТ наблюдали чаще в группе пациентов, получавших терапию ИФНβ, по сравнению с КГ и получавшими глатирамера ацетат пациентами — 4 (11%) человека против 2 (4,5%) и 6 (6,5%) соответственно (p<0,05). Аутоиммунный гепатит чаще отмечен в группе пациентов, получавших терапию глатирамера ацетатом, по сравнению с КГ — 2 (5,7%) пациента против 2 (2,6%) соответственно (p<0,05). Различия по другим АИЗ статистически не значимы.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что они сопоставимы с данными литературы.

Несмотря на большое количество исследований, проблема коморбидных АИЗ у больных РС до конца не изучена, полученные результаты во многом противоречивы. Наиболее распространенным коморбидным АИЗ у больных РС, особенно на фоне применения ПИТРС различных групп, является патология ЩЖ, что, вероятно, обусловлено генетическими предпосылками, а также комплексом иммунопатологических реакций, развивающихся непосредственно на фоне применения ПИТРС различных групп. По мере того как новые высокоэффективные иммунотропные препараты будут широко внедряться в клиническую практику, следует ожидать рост частоты тиреоидной патологии у больных РС, а также нельзя исключать развитие коморбидных АИЗ, не типичных как для естественного течения РС, так и для терапии препаратами первой линии. Все пациенты с РС до начала лечения и на фоне приема ПИТРС должны периодически проходить скрининг для ранней диагностики этой патологии. Необходимо продолжение проведения углубленных эпидемиологических, генетических и клинико-иммунологических исследований для оценки соотношения эффективности и безопасности новых групп ПИТРС.