Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидизации. Частота случаев инсульта в разных регионах России составляет 3—5 на 1000 жителей в год [1—3]. Ежегодно от острых цереброваскулярных заболеваний в мире умирают более 6 млн человек; заболевание занимает одну из лидирующих позиций среди основных причин смертности. Наряду с высокой смертностью церебральные инсульты являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых, обусловливая до 80% частичной и 10% полной нетрудоспособности [2, 3].

Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех ее причин. В России проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом 1/3 их числа составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной. Двигательные расстройства в виде параличей к концу острого периода инсульта наблюдаются у 80—90% пациентов, в 40—50% случаев отмечаются сенсорные расстройства, у 15% больных развиваются артропатии, у 7—15% пациентов вследствие инсульта появляются эпилептические приступы [4—7]. Расстройства речи встречаются почти у половины пациентов, перенесших инсульт [5]. Нередко речевые нарушения являются достаточно стойким синдромом, обусловливающим инвалидизацию больных: спустя 2 года после перенесенного инсульта в 17,5% случаев наблюдается в различной степени выраженная моторная, сенсорная, реже — сенсомоторная и другие виды афазий, которые могут быть изолированными (у 4% больных), но зачастую (в 24% случаев) сочетаются с двигательным дефицитом [5]. Бесспорно, афатические расстройства оказывают отрицательное влияние на возможность восстановления двигательных функций у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) [8—10], приводят к изменению личности, ухудшают эмоциональное состояние, качество жизни пациента, приводя к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушению его трудоспособности и социальной депривации.

Исходя из изложенного, коррекция возникших вследствие заболевания речевых расстройств является крайне важной задачей, причем особая роль в лечении пациентов с инсультом отводится ранней нейропротективной терапии [2, 4]. Является оправданным применение препаратов, обладающих нейропротективным, нейрорепаративным действием, благоприятно влияющих на нейропластичность, поддерживающих, стимулирующих саногенез, способствующих защите мозга от очаговой ишемии, уменьшению зоны инфаркта мозга и улучшению исхода инсульта [2, 3, 11]. Весьма перспективным является применение современных пептидных лекарственных средств, обладающих нейропротективным и репаративным действием [3, 8, 9, 11]. Одним из препаратов этой группы является целлекс. Наличие в составе препарата тканеспецифических сигнальных белков и полипептидов — факторов роста, дифференцировки нервных клеток — обусловливает его прямое нейрорепаративное действие за счет регуляции концентрации пула нейротрансмиттеров с торможением спилловера возбуждающих аминокислот. Он активирует вторичную нейропротекцию за счет стимуляции процессов синаптогенеза, восстановления сигналов аутофагии, улучшения тканевой иммунорегуляции с торможением иммуногенной цитотоксичности макрофагов. Отмечено тканеспецифическое и системное репаративное действие препарата с восстановлением регенеративного и репаративного потенциала клеток мозга, уменьшением числа поврежденных клеток и выраженности перифокального отека в зоне пенумбры [11].

С целью оценки влияния нейропротективной терапии на динамику и сроки восстановления речевых функций было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное мультицентровое клиническое исследование эффективности целлекса в лечении больных с ОНМК по ишемическому типу.

В клиническом исследовании, проводившемся на базе 8 российских клинических центров, приняли участие 480 больных, из которых 57,1% составляли мужчины в возрасте 35 — 80 лет, 42,9% — женщины в возрасте 45—80 лет. У всех пациентов был установлен диагноз ишемического инсульта (ИИ) в соответствии с критериями МКБ-10, подтвержденный КТ- или МРТ-исследованием головного мозга.

Все больные были госпитализированы в течение первых 48 ч с момента развития заболевания. Уровень сознания был не ниже поверхностной комы по отечественной классификации (по суммарной шкале комы Глазго — 9 баллов и более; индекс по шкале Карновского — 20 баллов и выше; по шкале инсульта NIHSS в разделах 1a+1b+1c — в сумме 4 балла и меньше).

Критериями исключения являлись крайняя тяжесть состояния пациента с уровнем сознания ниже 9 баллов по суммарной шкале комы Глазго и/или индексу по шкале Карновского ниже 20 баллов и/или по шкале инсульта NIHSS в разделах 1a+1b+1c в сумме более 4 баллов; регресс неврологической симптоматики в период до первого введения исследуемого препарата; наличие у пациента заболеваний или состояний, указанных в противопоказаниях к назначению препарата целлекс (эпилепсия, маниакальный психоз, продуктивный бред, делирий); наличие в анамнезе анафилактических реакций на препараты белковой природы (альбумин, плазма крови, иммуноглобулины, сыворотки); индекс массы тела (ИМТ) ≤19 и ≥30; злокачественные новообразования; острые и/или хронические бактериальные и вирусные заболевания в стадии обострения; аутоиммунные заболевания в стадии обострения, сопровождающиеся системным васкулитом; хроническая печеночная или почечная недостаточность в стадии декомпенсации; выраженная или неконтролируемая патология сердца; отсутствие достоверных данных о наступлении постменопаузального периода (для пациенток); наличие хронического алкоголизма, наркомании, злоупотребления лекарственными препаратами в анамнезе; участие в любом другом клиническом исследовании в течение последних 3 мес; острые инфекционные заболевания в течение 2 нед до начала клинического исследования; хирургические вмешательства, произведенные менее чем за 2 нед до начала исследования.

Все включенные в исследование больные были рандомизированы в 2 группы: основную (лечение целлексом, n=240) и контрольную (плацебо, n=240), которые не различались по половозрастным характеристикам, тяжести состояния и времени первого введения исследуемого препарата (либо плацебо). Препарат целлекс (либо плацебо) вводились на фоне стандартной базовой терапии по 0,1 мг (1 мл) подкожно 1 раз в сутки в первую половину дня в течение 10 дней, начиная с первого дня госпитализации.

Определение тяжести состояния проводилось в соответствии со шкалой инсульта NIHSS. Около половины больных (48,3%) были с инсультом легкой степени тяжести, остальные — со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (43,5 и 8,2%, соответственно), при этом значимых межгрупповых отличий не было.

С помощью диагностических шкал — опросника речи и шкалы NIHSS — проводили исследование речевых расстройств. Оценка речевой функции больных осуществлялась в 1-е сутки с момента поступления в стационар, далее на 3, 6, 15 и 21-е сутки госпитализации.

Клиническое исследование проводилось в соответствии с действующими регуляторными нормами Российской Федерации, Правилами надлежащей клинической практики и этическими принципами Хельсинкской декларации.

Данные, полученные в процессе исследования, анализировались с помощью стандартных статистических методов. При сравнении результатов исследования с исходными значениями использовали парный критерий Вилкоксона, при сопоставлении исходных данных в группах и сравнении конечных точек был применен критерий Манна—Уитни.

При сравнении динамики средних значений показателей опросника речи у больных с легкими речевыми нарушениями было выявлено статистически достоверное различие в возрастании данного показателя у пациентов обеих групп на 4—21-е сутки по отношению к исходному уровню (p<0,01). При этом у пациентов основной группы средняя оценка по данному тесту увеличилась с 13,7 до 17,0 балла, в контрольной группе — с 14,2 до 16,7 балла, не достигнув степени достоверности по межгрупповым различиям.

Вместе с тем, в обеих группах наблюдалась положительная динамика средних значений данного теста у 83 больных с выраженными речевыми нарушениями (от 2 до 10 баллов) по сравнению с исходным уровнем. При этом у пациентов, получавших целлекс, оценка по опроснику, начиная с 3-х суток была выше, чем в контрольной группе, достигнув к 21-м суткам различия на 20% (рис. 1).

Выявленная тенденция была более значимой при нарастании тяжести речевых расстройств. Так, у больных с тотальной афазией (0—1 балл до лечения) на фоне терапии в основной группе среднее значение показателя опросника речи уже к 6-м суткам в 3,5 раза превышало соответствующий уровень в группе контроля, достигнув к 21-м суткам 8,94 балла, тогда как в контрольной группе оно оставалось на уровне 3,25 балла (p<0,01) (рис. 2).

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о большей эффективности целлекса в случае более тяжелых афатических нарушений.

Достаточно интересными оказались результаты, отражающие динамику речевых расстройств на протяжении 3-недельного наблюдения пациентов.

Сравнение степени изменений показателей (дельта) у 2 групп больных позволило прийти к заключению, что к 21-м суткам наблюдения в группе, получавшей целлекс (во всей выборке), по сравнению с контрольной группой динамика ряда параметров была более существенной, в том числе показателя речи по шкале NIHSS: –0,69±0,80 и –0,53±0,68 балла соответственно, что подтверждалось достоверными статистическими межгрупповыми различиями (р<0,05).

Анализ выраженности изменений показателя «речь» шкалы NIHSS у больных с ИИ тяжелой степени показал, что на 21-е сутки в основной группе динамика была более существенной, чем в контрольной группе, о чем свидетельствовало наличие статистически значимых различий: –1,59±1,01 и –0,81±0,83 балла соответственно (р<0,05).

Также была выполнена оценка эффективности препарата в отношении речевых расстройств в зависимости от сроков начала терапии. С целью определения оптимальных сроков назначения целлекса для коррекции речевых расстройств были сопоставлены данные, полученные при исследовании больных, которым целлекс вводился в первые 12 ч, по сравнению с общей выборкой больных, получавших препарат.

Оценка степени изменений показателей у наблюдаемых подгрупп больных с ИИ со сроком назначения препарата в первые 12 ч или позже выявила, что на 21-е сутки в основной группе динамика показателя «речь» шкалы NIHSS была статистически достоверно более выражена, чем в контрольной группе (см. таблицу). Изменение данного показателя для всей выборки составило 12%, тогда как у пациентов с ранним началом введения препарата (в первые 0—6 ч) оно достигало 26%.

Аналогичный результат был получен при сопоставлении степени изменений средних значений по опроснику речи при сроке начала введения целекса (или плацебо) через 0—12 ч от начала заболевания (р<0,05).

Бесспорно, полученные в ходе представленного исследования данные свидетельствуют в пользу оправданности назначения препарата в максимально ранние сроки после развития инсульта.

Проведенное многоцентровое исследование убедительно свидетельствует об эффективности препарата целлекс при афатических нарушениях в остром периоде ИИ, подтверждающей его нейропротективное действие. Сравнение динамики средних оценок по опроснику речи у больных с выраженными речевыми нарушениями выявило значимое по сравнению с исходным уровнем его возрастание как в основной, так и в контрольной группах. При этом у пациентов, получавших целлекс, значение показателя опросника речи, начиная с 3-х суток заболевания, было выше, чем в контрольной группе, достигнув к 21-м суткам различия в 20%.

У пациентов основной группы с тяжелыми речевыми расстройствами средние значения данного показателя уже на 6-е сутки в 3,5 раза превышали соответствующий уровень в группе контроля, а к 21-м суткам наблюдения они были почти в 3 раза выше, чем в группе контроля. Лучшие результаты лечения достигнуты при более раннем назначении препарата.

Серьезных нежелательных явлений и побочных эффектов, связанных с применением целлекса, в ходе проведенного исследования зарегистрировано не было, что свидетельствует о его безопасности. И пациенты, и врачи отметили хорошую переносимость препарата.

Таким образом, из результатов проведенного исследования следует вывод о целесообразности назначения оригинального препарата целлекс в остром периоде ИИ, сопровождающегося афатическими расстройствами, особенно в случае его среднетяжелого и тяжелого течения. При этом лучший нейропротективный эффект достигается при назначении препарата в ранние сроки заболевания.