Распространенность рассеянного склероза (РС) за последние 10 лет выросла на 5—15% по всему миру, составив в среднем 50 больных на 100 000 населения [1—5]. Ранняя диагностика РС особенно актуальна, так как заболевание приводит к развитию частичной или полной потери трудоспособности, снижению качества жизни, инвалидности в молодом возрасте [3—5]. В России среди больных РС по разным регионам инвалидность достигает в среднем 78% и более [3—5]. В плане предупреждения развития инвалидности среди населения молодого и трудоспособного возраста особое значение приобретает повышение эффективности диагностики РС [3, 5]. Существует целый ряд диагностических методов и процедур, которые позволяют установить демиелинизирующий процесс в ЦНС, среди которых наиболее информативны магнитно-резонансная томография (МРТ) головного или спинного мозга [3, 4, 6, 7], позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга [4, 5] и другие современные методы компьютерной томографии [8, 9]. Однако существенными недостатками указанных методов исследования являются, как правило, позднее выявление заболевания вследствие наличия неврологической симптоматики, а также относительно высокая стоимость процедур и расходных материалов, особенно в случае необходимости многократного проведения исследования и динамического наблюдения за пациентом [3, 4, 9, 10].

В качестве альтернативы существует иммунологическая диагностика цереброспинальной жидкости (наличие олигоклональных групп, повышение индекса IgG), которая является высокоинвазивным методом, может вызвать тяжелые осложнения и в то же время не является строго специфичной и не исключает наличия других заболеваний [11, 12].

Одним из наиболее ранних проявлений РС считают расстройство зрительных функций, которое является следствием нарушения проводимости нервного импульса по зрительному тракту [13, 14]. Причиной нарушения зрения в 60—80% случаев является развитие оптического, или ретробульбарного неврита (ОН) [3, 4, 7].

Для диагностики ОН существуют такие методы, как периметрия на цвета [4, 6], зрительные вызванные потенциалы [11—13], определение критической частоты слияния световых мельканий [10, 13] и пространственной контрастной чувствительности [4, 5]. Выбор метода зависит от остроты зрения, сопутствующих заболеваний, а также субъективных факторов, что снижает их специфичность для демиелинизирующего процесса [13].

Наиболее точно и объективно оценить степень нейродегенерации сетчатки у больных демиелинизирующими заболеваниями ЦНС позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) глазного дна [8, 14, 17]. Особенностью ОКТ является возможность количественной оценки степени истончения нервных волокон [8, 14—17]. Несмотря на высокую информативность метода, отсутствуют какие-либо диагностические критерии, характерные для нейродегенеративных проявлений у больных РС на основе ОКТ сетчатки.

Цель работы — изучение нейродегенеративных признаков в сетчатке больных РС по сравнению с группой контроля.

Обследовали 265 (524 глаза) пациентов. В основную группу были включены 114 (224 глаза) пациентов с ремиттирующей формой РС.

Критериями отбора в основную группу являлись: установленный диагноз РС на основании данных МРТ головного мозга и заключения невролога в соответствии с критериями W. McDonald (2005), отсутствие патологических изменений сетчатки. Тяжесть заболевания, оцененная по 10-балльной шкале инвалидизации J. Kurtzke (EDSS), составляла от 0 до 5,5 балла. Критериями исключения были демиелинизирующий процесс в сочетании с онкологическим, токсическим повреждением ЦНС.

В контрольную группу были включены 105 (209 глаз) пациентов с отсутствием изменений на глазном дне по результатам офтальмоскопии, отсутствием глаукомы, аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета и заболеваний ЦНС. По половому признаку и возрасту обе группы были практически одинаковыми.

Всем пациентам проводилось комплексное нейроофтальмологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и традиционные функциональные и объективные методы диагностики: визометрию, рефрактометрию, кинетическую периметрию на белый объект и цвета (красный и зеленый), биомикроскопию, офтальмоскопию. Кроме того, всем пациентам проводилась ОКТ диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки. МРТ головного мозга выполнялась по стандартной методике на томографе Philips Intera c индукцией магнитного поля 1,5 Тл; оценивали Т1- и Т2-очаги: их количество, размеры и распространенность. ОКТ сетчатки проводилась на спектральном оптическом томографе Spectralis OCT BluePeak («Heidelberg Engineering», Германия). Оценивали следующие параметры: средняя толщина (glibal — G) слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки, верхнетемпорального (TS), верхненазального (NS), назального (N), нижнетемпорального (TI), нижненазального (NI), темпорального (T) сегментов и толщину папилломакулярного пучка (PMB).

Статистическая обработка материалов исследования проводилась на персональном компьютере по стандартным статистическим методам с использованием программы Microsoft Office Excel 2003, пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc»). Для оценки достоверности исследования с применением метода ОКТ были вычислены показатели его чувствительности и специфичности, на основе полученных данных был проведен ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic), построены ROC-кривые, рассчитана площадь под кривой AUC (Area Under Curve).

Разброс средних значений толщины слоя нервных волокон сетчатки — СНВС (G) в основной группе находился в пределах от 40 до 134 мкм (см. таблицу).

Значения СНВС (G) в контрольной группе менялись от 66 до 119 мкм, среднее значение составило в правом глазу 95,05±0,69, в левом глазу — 96,41±0,70 мкм. Различий между правым и левым глазом не выявлено (t=0,49; p>0,05).

Общее истончение СНВС (G) у больных РС достоверно отличалось от контроля по обоим глазам. При анализе СНВС по секторам выявлено достоверное истончение височных сегментов T, TI, TS, а также PMB. При этом СНВС по другим сегментам существенно не отличалась от контроля (рис. 1).

По результатам разных исследований [3—7, 10, 12, 13, 18], среднее значение толщины СНВС у пациентов с РС меняется от 81,8 до 95,9 мкм. Широкий разброс значений зависит от активности РС, наличия отека сетчатки вследствие оптического неврита, сопутствующих заболеваний глаза, рефракции [5, 12]. Чувствительность теста ОКТ составила 97,71%, специфичность — 67,1%. Отмечено истончение СНВС по сегментам, в частности, в височных сегментах у больных РС СНВС достоверно уменьшается не менее чем на 9,63±3,68 мкм и достигает в T-сегменте 56,60±1,42 и 58,12±1,82 мкм; в TS — 113,72±2,14 и 114,23±2,28 мкм; в TI — 121,78±2,59 и 123,18±2,49 мкм в правом и левом глазах соответственно. Исследования ряда зарубежных авторов также указывают на истончение височных сегментов, характерное для РС, которое максимально в T-сегменте и уменьшается в среднем на 8—24 мкм [14—17, 19, 20].

Для ранней диагностики нейродегенеративных изменений при РС необходимо учитывать не только абсолютные значения СНВС, но и соотношение одних сегментов с другими. Так, наиболее важным, с нашей точки зрения, критерием является асимметрия СНВС между носовым (N) и височным (T) сегментами в одном и том же глазу. Если у относительно здоровых пациентов СНВС височного сегмента больше, чем СНВС носового сегмента, то у больных РС СНВС височного сегмента меньше носового на 10—15 мкм [3, 6, 10, 12, 13, 18]. В нашем исследовании разница между N- и T-сегментами составила 6,42±1,39 мкм. Истончение височного сегмента клинически проявляется у больных РС снижением центрального зрения, что связано с поражением PMB, входящего в состав височного сегмента, и является одним из ранних признаков заболевания.

Способ комплексной диагностики нейродегенерации сетчатки заключался в расчете интенсивности свечения пикселя (ИСП) двумерного изображения скана сетчатки, что позволяло более точно и комплексно оценить структуру слоев сетчатки (рис. 2). Форма кривой гармоник описывает средние значения амплитуд ИСП слоев сетчатки начиная сверху вниз. В результате можно выделить СНВС — гармоники 1—3; далее ганглиозный слой сетчатки — гармоники 4—10; внутренний плексиформный слой — гармоники 11—13; внутренний ядерный слой (биполярные клетки) — гармоники 14—17; наружный плексиформный слой — гармоники 18—32. Кривая гармоник описывает комплексное состояние нейроэпителия сетчатки. Программа ЭВМ разработана совместно со специалистами Самарского государственного технического университета^​1​᠎. С помощью программы диагностики сетчатки проведена комплексная оценка парамакулярной области сетчатки. У больных РС выявлены уменьшение толщины нейроэпителия и снижение ИСП слоев сетчатки по сравнению с контролем; в среднем ИСП составила 96,51±3,2 усл. ед., что достоверно меньше, чем в контроле — 178,3±9,0 усл. ед. (p<0,05).

Учитывая полученные данные, ранняя диагностика РС с помощью ОКТ сетчатки возможна при выполнении следующих условий или критериев: 1. Общее среднее значение СНВС должно находиться в пределах от 84 до 94 мкм (чувствительность метода ОКТ составляет 97,71%, специфичность — 67,1%). 2. Истончение СНВС необходимо оценивать по височным сегментам T, TS и TI — снижение от нормы не менее чем на 9,63±3,68 мкм. 3. Наличие асимметрии в одном и том же глазу (на оба глаза) носового (N) и височного (T) сегментов: среднее значение СНВС височного сегмента меньше носового не менее чем на 6,42±1,39 мкм. 4. Выявление уменьшения толщины нейроэпителия и снижение ИСП слоев сетчатки по сравнению с контролем.

Таким образом, на основе спектральной ОКТ перипапиллярной области сетчатки по разработанной программе можно проводить диагностику РС, что является перспективным для разработки дальнейшей тактики обследования и лечения пациентов.