В связи с увеличением частоты преждевременных родов в сочетании с лучшей выживаемостью недоношенных детей распространенность глазных и системных осложнений у данного контингента возросла. Основным заболеванием глаз недоношенных детей является ретинопатия недоношенных (РН), которая остается одной из основных причин нарушений зрения у детей раннего возраста [1, 2]. Однако следует помнить, что дети данной группы могут иметь более серьезные нарушения зрения, вызванные поражением центральных отделов зрительного анализатора, вне зависимости от наличия РН. При гипоксически-ишемическом поражении ЦНС в патологический процесс могут вовлекаться разные отделы зрительного анализатора и приводить к нейроофтальмологической патологии [3—5].
Зрительный путь (ЗП) состоит из нервных структур, относящихся к мозговой ткани, и имеет большую протяженность. Ганглиозные клетки и их аксоны называются периферическими отделами ЗП, а нейроны подкоркового зрительного центра с аксонами, которые заканчиваются в зрительной коре, — центральными [6]. При поражении периферического отдела ЗП может возникать атрофия дисков зрительного нерва (ДЗН), которая визуализируется при офтальмоскопии глазного дна. При поражении центральных отделов ЗП офтальмоскопические признаки чаще всего отсутствуют.
Благодаря появлению оптического когерентного томографа (ОКТ) стало возможным подтвердить ретроградную транссинаптическую дегенерацию зрительных волокон при поражении центральных отделов ЗП. Транссинаптической называют дегенерацию нейронов и аксонов после повреждения клеток, с которыми они взаимодействуют синапсами. Это явление может наблюдаться в постсинаптических или пресинаптических нейронах.
Ранее считалось, что дегенерация центрального нейрона может присутствовать только до латерального коленчатого тела и не распространяется на периферические отделы ЗП (зрительный нерв, ганглиозные клетки) [7]. Н.М. Елисеева и соавт. [8] установили, что при поражении периферического отдела ЗП у 20 из 21 пациента было истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГКС). Минимальный срок повреждения периферического отдела ЗП, при котором было обнаружено уменьшение толщины КГКС, составил 22 дня. Истончение КГКС было установлено у 25 из 58 пациентов с центральным повреждением ЗП. В этой группе пациентов минимальный срок повреждения ЗП, при котором зафиксировано патологическое уменьшение толщины КГКС, составил 3—5 мес. Полученные авторами результаты подтверждают возможность ретроградной транссинаптической дегенерации ганглиозных клеток при поражении центральных отделов ЗП.
И.М. Мосин и соавт. [9], обследовав детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, пришли к выводу, что клинические и/или функциональные офтальмологические нарушения отмечаются у 100% из них. Полезным диагностическим критерием, свидетельствующим о наличии поражения постгеникулярных ЗП у младенцев с осложненным перинатальным анамнезом, является синдром расширенной экскавации, который обусловлен транссинаптической дегенерацией, развивающейся на фоне гипоксически-ишемического поражения зрительной лучистости в перинатальном периоде.
Помимо КГКС, мы можем in vivo при помощи ОКТ оценить толщину слоя нервных волокон сетчатки (ТСНВС), который состоит из немиелинизированных аксонов ганглиозных клеток. Зрительный нерв образован из аксонов ганглиозных клеток, которые доходят до латеральных коленчатых тел. Рядом авторов доказано, что у недоношенных детей с меньшим гестационным возрастом и массой тела при рождении общая ТСНВС меньше, чем у здоровых доношенных детей. Авторы объясняют снижение ТСНВС негативным влиянием РН и проводимой лазерной коагуляцией сетчатки на аксоны ганглиозных клеток [10, 11].
Другие авторы отмечают, что у преждевременно рожденных детей ТСНВС меньше, независимо от наличия РН. По их мнению, при уменьшении ТСНВС толщина фовеа увеличивается у недоношенных детей из-за нарушения процесса формирования макулы, что снижает зрительные функции [12]. Однако есть исследования, в которых полученные параметры ДЗН у преждевременно рожденных детей не имели отличий от доношенных детей. Например, C. Martínez-Córdoba и соавт. [13] при сравнении ТСНВС у недоношенных детей без РН с доношенными детьми значимой разницы не обнаружили.
Л.В. Коголева и соавт. [14], обследовав детей с врожденной глаукомой, не обнаружили различий по клиническому проявлению оптической нейропатии у детей с и без РН. У всех пациентов отмечались увеличение экскавации ДЗН, уменьшение площади и объема нейроретинального пояска (НРП), снижение ТСНВС.
Недоношенные дети предрасположены к перинатальному поражению ЦНС из-за хрупкости сосудов, флюктуации мозгового кровотока и нарушений в свертывающей системе [15]. Применение ОКТ у данного контингента пациентов дает уникальную возможность неинвазивной оценки состояния ЦНС, а ТСНВС и КГКС могут быть использованы для мониторинга состояния пациента. Это особенно важно для младенцев, которые не могут сообщить о симптомах потери поля зрения [16, 17].
L. Grego и соавт. [18] были обнаружены уменьшение толщины внутреннего слоя сетчатки и повреждение перипапиллярных нервных волокон у детей с гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС, что также демонстрирует новые возможности диагностики. Проведение таких исследований позволяет лучше понимать характер взаимодействия ЦНС и зрительного анализатора.
В научной литературе имеются противоречивые данные о влиянии рефракции на ТСНВС и КГКС. И.М. Мосиным и соавт. [19] было доказано отсутствие влияния рефракции на параметры ДЗН, толщину нейроэпителия и общий средний показатель перипапиллярного ТСНВС. Они также отмечают, что ТСНВС у здоровых доношенных детей превышает параметры здоровых взрослых и детей с низкой массой тела при рождении, приведенные в литературе.
Согласно исследованиям S. Ganekal и соавт. [20], ТСНВС и КГКС имеют обратную пропорциональную зависимость от степени миопии.
При анализе таких структур, как ТСНВС, необходимо учитывать морфометрические параметры ДЗН. У каждого человека свой индивидуальный размер диска, который может иметь диапазон от 0,9 до 3,5—4,0 мм2 [21]. Некоторыми авторами было установлено, что количество волокон в слое нервных волокон сетчатки увеличивается с увеличением площади ДЗН и уменьшается с возрастом [22]. Площадь ДЗН у здоровых пациентов с увеличением возраста также уменьшается [23].
Во многих работах указывается, что пациенты с большими ДЗН имеют большую предрасположенность к глаукоме. К большим ДЗН многие исследователи относят глаза с площадью диска >2,5—2,6 мм2. По их мнению, процент глаукомы в этих глазах составляет 30—70. Также авторы отмечают, что чувствительность исследования при помощи ОКТ улучшается с увеличением размера диска и малые диски могут вызывать трудности в диагностике [21, 24].
Для комплексной диагностики поражения ЗП стандартным методом является регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), которая представляет изменения электрической активности зрительной коры в ответ на зрительную стимуляцию. Возможность обследовать детей маленького возраста является преимуществом данного метода [5, 25]. Благодаря исследованиям Е.И. Сидоренко и соавт. [26] известно, что параметры ЗВП у недоношенных детей отличаются от нормальных значений доношенных детей и только к 6-месячному возрасту достигают показателей ЗВП детей, родившихся в срок. Миелинизация волокон ЗП начинается на 36-й неделе эмбрионального периода и заканчивается в корковых структурах только к 4-летнему возрасту [27]. Поэтому у преждевременно рожденных детей параметры ЗВП созревают дольше.
J. Feng и соавт. [28], провели исследование ЗВП у недоношенных детей в возрасте 2 лет с разной массой тела при рождении для выявления взаимосвязей между этими показателями. Они обнаружили, что функциональное развитие ЗП отставало у детей с очень низкой массой тела.
Таким образом, созревание ЗП у недоношенных детей имеет ряд особенностей, так как данный контингент подвержен влиянию многих перинатальных факторов. Улучшение и внедрение новых диагностических возможностей при поражении зрительного анализатора является актуальной задачей.
Цель работы — оценить морфологическое состояние зрительного анализатора у недоношенных детей в отдаленном периоде.
Материал и методы
Нами были обследованы 40 детей (74 глаза), рожденных недоношенными (гестационный возраст 25—34 нед, масса тела при рождении 690—2700 г), в возрасте 10,3±2,92 года. Среди недоношенных у 23 детей (44 глаза) в анамнезе был самопроизвольный регресс РН, у 17 (30 глаз) — лазерная коагуляция сетчатки по поводу РН. Из исследования были исключены 6 глаз, так как не удалось получить качественных снимков. В качестве контрольной группы были обследованы 20 доношенных детей (40 глаз) возрасте 10,8±3,05 года.
Кроме стандартных методов обследования (визометрия, рефрактометрия, скиаскопия, биомикроскопия, бинокулярная обратная офтальмоскопия), детям проводилась ОКТ ДЗН и макулярной зоны. При ОКТ каждому пациенту проводили сканирование в режиме линейных сканов, E MM5, GCC, RNFL и ONH. При анализе результатов ОКТ оценивалась толщина сетчатки в фовеа. Определяли показатели уровня фокальных и глобальных потерь комплекса ганглиозных клеток сетчатки (FLV и GLV). Анализ ТСНВС осуществлялся по программе RNFL. Согласно программе, ТСНВС измеряется по окружности диаметром 3,45 мм относительно ДЗН. Анализ осуществлялся автоматически по всей окружности и в 4 квадрантах (T — височный, S — верхний, N — носовой, I — нижний) и 8 сегментах (рис. 1 на цв. вклейке). Для оценки морфологических параметров ДЗН использовали режим ONH (окружность измерения 3,45 мм относительно центра ДЗН). Проведен анализ ЗВП у 19 пациентов. Всем пациентам провели измерение внутриглазного давления при помощи ручного контактного тонометра Icare.
Рис. 1. Сканограмма СНВС у недоношенного ребенка.
Изучена медицинская документация, собран анамнез, в том числе сведения о перинатальном поражении ЦНС. Проанализировано влияние стадии РН, лазерной коагуляции сетчатки, рефракции, внутрижелудочковых кровоизлияний и гипоксически-ишемической энцефалопатии на параметры ДЗН и макулы. Дети с внутрижелудочковыми кровоизлияниями были разделены на группы согласно классификации L. Papile и соавт. [29]. Дети с гипоксически-ишемической энцефалопатией были распределены на 3 группы по классификации H. Sarnat, M. Sarnat (1976) в модификации B. Stoll, R. Kliegman [29].
Статистический анализ проводился с помощью программы Jamovi (Version 2.3.28). Все исследуемые количественные признаки проверены по критерию Колмогорова—Смирнова. Для сравнения различий между группами использовался критерий Стьюдента и Манна—Уитни U. Для определения корреляции использовался коэффициент Пирсона и Спирмана.
Результаты
По результатам сканограмм в режиме RNFL нами проведен сравнительных анализ ТСНВС у недоношенных и доношенных детей (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительных анализ ТСНВС у недоношенных и доношенных детей
| Исследуемая группа | Общая ТСНВС, мкм (M±σ) | T- сегмент, мкм (M±σ) | TL- сегмент, мкм (M±σ) | TU- сегмент, мкм (M±σ) | S- квандрант, мкм (M±σ) | ST- сегмент, мкм (M±σ) | SN-сегмент, мкм (M±σ) | N- квандрант, мкм (M±σ) | NU-сегмент, мкм (M±σ) | NL-сегмент, мкм (M±σ) | I- квандрант, мкм (M±σ) | IN-сегмент, мкм (M±σ) | IT-сегмент, мкм (M±σ) |
| Недоношенные дети | 104±11,8 | 85±19,1 | 84,5±19,5 | 87±21,6 | 120±20,8* | 135±24,7* | 110±22 | 69±17,5* | 71±18,5* | 66,5±18,4* | 129±26,7 | 112±29,8* | 144±30,1 |
| Доношенные дети | 108±13,3 | 82±13,5 | 77±12,5 | 84±17,7 | 126±18,2 | 142±18,2 | 120±21,2 | 75±11,3 | 79±12,1 | 72±12 | 140±21,3 | 128±29,5 | 145±22,4 |
Примечание. * — p<0,05.
При анализе полученных данных видно, что у недоношенных детей ТСНВС в квадрантах S, N, и сегментах ST, NU, NL и IN достоверно меньше, чем у доношенных (p<0,05). В других сегментах значимых различий в толщине не обнаружено. Общая ТСНВС была ниже в группе недоношенных детей, однако различия были статистически незначимы. На рис. 1, на цв. вклейке представлена сканограмма недоношенного ребенка в режиме RNFL.
Корреляционной связи между стадиями РН с ТСНВС не выявлено.
С увеличением тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний отмечается уменьшение как общей ТСНВС, так и во всех квадрантах (табл. 2). Выявлена обратная корреляционная связь между степенью внутрижелудочковых кровоизлияний и ТСНВС в квадранте S (p<0,05) (рис. 2).
Таблица 2. Анализ ТСНВС у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями
| Степень внутрижелудочковых кровоизлияний | Общая ТСНВС, мкм (M±σ) | T-квадрант, мкм (M±σ) | S-квадрант, мкм (M±σ) | N-квадрант, мкм (M±σ) | I-квадрант, мкм (M±σ) |
| I | 107,6±13,26 | 91,81±21,63 | 126,75±18,03 | 81,18±28,57 | 126,9±23,2 |
| II | 106±10,8 | 90,38±19,8 | 117,2±19,33 | 76,46±13,09 | 124±20,1 |
| III—IV | 91,25±13,07 | 64,25±18,9 | 113±17,9 | 68,5±7,41 | 120,25±11,8 |
Рис. 2. Зависимость ТСНВС в S-квадранте от степени внутрижелудочковых кровоизлияний.
В исследуемых группах общая ТСНВС уменьшалась по мере увеличения степени гипоксически-ишемической энцефалопатии (p<0,05). У детей с III степенью гипоксически-ишемической энцефалопатии ТСНВС в квадрантах T, S и I была значимо меньше, чем у детей с I степенью (p<0,05) (табл. 3). Мы не обнаружили влияния рефракции на ТСНВС в исследуемых группах (p>0,05).
Таблица 3. Анализ ТСНВС у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией
| Степень гипоксически-ишемической энцефалопатии | Общая ТСНВС, мкм (M±σ) | T-квадрант, мкм (M±σ) | S-квадрант, мкм (M±σ) | N-квадрант, мкм (M±σ) | I-квадрант, мкм (M±σ) |
| I | 107,05±10,6 | 87,62±15,94 | 126,71±22,43 | 73,94±18,22 | 138,4±25,11 |
| II | 104,29±11,43 | 91,03±19,32 | 130,57±18,35 | 75,80±16,81 | 112,26±23,74 |
| III | 99,28±17,62 | 74,71±28,47 | 115,85±23,23 | 80,57±17,86 | 124±21,73 |
На основании сравнительного анализа морфологических параметров ДЗН в режиме ONH выявлено, что у недоношенных детей площадь диска и НРП, объем НРП и головки зрительного нерва (ГЗН) значимо больше, чем у доношенных детей (p<0,05). При анализе средней ТСНВС в режиме ONH было выявлено значимое снижение толщины у преждевременно рожденных детей (p<0,05). Анализ других параметров ДЗН не выявил значимой разницы в двух группах (p>0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительных анализ параметров ДЗН у недоношенных и доношенных детей
| Исследуемая группа | Площадь диска, мм2 (M±σ) | Площадь экскавации, мм2 (M±σ) | Площадь НРП, мм2 (M±σ) | Объем НРП, мм3 (M±σ) | Объем ГЗН, мм3 (M±σ) | Объем экскавации, мм3 (M±σ) | Соотношение площади ДЗН к экскавации | Горизонтальное соотношение площади ДЗН к экскавации | Вертикальное соотношение площади ДЗН к экскавации | Средняя ТСНВС, мкм (M±σ) |
| Недоношенные дети | 2,311±0,531* | 0,230±0,436 | 1,92±0,575* | 0,3131±0,231* | 0,544±0,304* | 0,015±0,149 | 0,110±0,293 | 0,450±0,293 | 0,330±0,236 | 103±12,6* |
| Доношенные дети | 2,14±0,33 | 0,455±0,279 | 1,63±0,383 | 0,222+0,143 | 0,409±0,179 | 0,03±0,076 | 0,220±0,127 | 0,600±0,243 | 0,440±0,161 | 108±12,3 |
Примечание. * — p<0,05.
У детей, перенесших лазерную коагуляцию сетчатки, площадь ДЗН и НРП была больше, чем у детей с самопроизвольным регрессом (p<0,05) (табл. 5). Во всех остальных параметрах статистически значимой разницы не обнаружено.
Таблица 5. Сравнительных анализ параметров ДЗН у детей с лазерной коагуляцией сетчатки и самопроизвольным регрессом РН
| Исследуемая группа | Площадь диска, мм2 (M±σ) | Площадь экскавации, мм2 (M±σ) | Площадь НРП, мм2 (M±σ) | Объем НРП, мм3 (M±σ) | Объем ГЗН, мм3 (M±σ) |
| Дети с лазерной коагуляцией сетчатки | 2,54±0,5* | 0,34±0,33 | 2,18±0,57* | 0,35±0,16 | 0,6±0,21 |
| Самопроизвольный регресс PH | 2,28±0,5 | 0,37±0,5 | 1,8±0,6 | 0,38±0,32 | 0,59±0,42 |
Примечание. * — p<0,05.
При анализе влияния внутрижелудочковых кровоизлияний на параметры ДЗН нами обнаружено, что площадь и объем НРП и ГЗН имеют обратную корреляционную связь со степенью внутрижелудочковых кровоизлияний (p<0,05). Площадь ДЗН также уменьшалась по мере увеличения степени внутрижелудочковых кровоизлияний (p<0,05). Площадь экскавации не имела статистически значимой разницы (табл. 6).
Таблица 6. Анализ параметров ДЗН у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями
| Степень внутрижелудочковых кровоизлияний | Площадь диска, мм2 (M±σ) | Площадь экскавации, мм2 (M±σ) | Площадь НРП, мм2 (M±σ) | Объем НРП, мм3 (M±σ) | Объем ГЗН, мм3 (M±σ) |
| I | 2,73±0,4 | 0,38±0,39 | 2,35±0,61 | 0,41±0,32 | 0,69±0,4 |
| II | 2,26±0,5 | 0,38±0,23 | 1,88±0,51 | 0,27±0,13 | 0,47±0,19 |
| III—IV | 2,18±0,33 | 0,55±0,47 | 1,48±0,45 | 0,2±0,17 | 0,35±0,27 |
Нами обнаружена обратная пропорциональная зависимость между площадью НРП, объемом НРП и ГЗН со степенью гипоксически-ишемической энцефалопатии (p<0,05). Площадь ДЗН при III степени гипоксически-ишемической энцефалопатии была значимо меньше, чем при I и II степенях поражения (p<0,05) (табл. 7).
Таблица 7. Анализ параметров ДЗН у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией
| Степень гипоксически-ишемической энцефалопатии | Площадь диска, мм2 (M±σ) | Площадь экскавации, мм2 (M±σ) | Площадь НРП, мм2 (M±σ) | Объем НРП, мм3 (M±σ) | Объем ГЗН, мм3 (M±σ) |
| I | 2,42±0,5 | 0,25±0,28 | 2,15±0,56 | 0,40±0,18 | 0,66±0,23 |
| II | 2,46±0,46 | 0,53±0,54 | 1,82±0,54 | 0,30±0,28 | 0,50±0,36 |
| III | 2,09±0,39 | 0,44±0,25 | 1,62±0,18 | 0,25±0,18 | 0,43±0,25 |
Нами не обнаружено влияния рефракции на морфометрические параметры ДЗН в исследуемых группах (p>0,05).
По сравнению с доношенными детьми группе недоношенных процент фокальных потерь КГКС и толщина сетчатки в фовеа были значимо больше (p<0,01). Анализ других параметров КГКС не выявил значимой разницы в двух группах (табл. 8).
Таблица 8. Сравнительных анализ КГКС и толщины сетчатки в фовеа у недоношенных и доношенных детей
| Исследуемая группа | Средняя толщина КГКС, мкм | FVL, % | GVL, % | Толщина сетчатки в фовеа, мкм |
| Недоношенные дети | 96,2±8,4 | 1,01±1,35* | 3,31±3,51 | 277±22,8* |
| Доношенные дети | 95,2±4,94 | 0,443±0,948 | 3,85±2,68 | 234±18,9 |
Примечание. * — p<0,01.
При анализе толщины фовеа обнаружена прямая корреляционная зависимость со степенью внутрижелудочковых кровоизлияний (p<0,05) и количеством дней на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (p<0,01). Чем больше выражена степень внутрижелудочковых кровоизлияний, тем больше толщина сетчатки в фовеа [3].
Рис. 3. Зависимость толщины сетчатки в фовеа от степени внутрижелудочковых кровоизлияний и длительности ИВЛ.
При оценке ЗВП у недоношенных детей в 56,92% случаев определялись нормальные показатели. В 43,08% случаев определялись умеренные органические изменения (нарушены по конфигурации, задержка латентности до 10—20 мс, снижение амплитуды). Также нами обнаружена прямая корреляционная зависимость между амплитудой P100 с гестационным возрастом и весом при рождении (p<0,01) (рис. 4).
Рис. 4. Зависимость амплитуды P100 от гестационного возраста у недоношенных детей.
Известно, что повышение внутриглазного давления негативно влияет на ДЗН. Для того чтобы исключить возможное влияние повышенного внутриглазного давления в исследуемых группах всем детям провели тонометрию, по результатам которой среднее значение составило 16±2,1 мм рт.ст. (доношенные дети) и 15,2±2,9 мм рт.ст. (недоношенные дети) (p>0,05).
Обсуждение
По результатам исследования, мы выявили значимое снижение ТСНВС в носовом, верхнем и нижнем квадрантах у недоношенных детей в режиме RNFL. При этом общая ТСНВС хоть и была ниже у недоношенных детей, статистически незначима в данном режиме. Однако при анализе в режиме ONH средняя ТСНВС была значимо меньше у недоношенных детей по сравнению с группой контроля. Таким образом, более чувствительным режимом сканирования для оценки общей ТСНВС является ONH.
В норме ТСНВС у доношенных детей превышает показатели взрослого человека. С возрастом количество аксонов ганглиозных клеток уменьшается, что связано с возрастным апоптозом. У недоношенных детей изначально ТСНВС меньше. Поэтому данный контингент пациентов требует мониторинга состояния ДЗН и в отдаленном периоде.
Нами не обнаружено корреляционной связи между стадиями РН и рефракцией с исследуемыми параметрами ДЗН у недоношенных детей. ТСНВС имела обратную пропорциональную зависимость от степени гипоксически-ишемической энцефалопатии и внутрижелудочковых кровоизлияний. Благодаря ОКТ нам удалось выявить субклинические изменения ДЗН у детей с перинатальным поражением ЦНС. ОКТ дает возможность неинвазивной оценки состояния ЦНС, а такие параметры, как ТСНВС, являются маркером повреждения аксонов ганглиозных клеток.
Площадь диска и НРП, объем НРП и ГЗН были значимо больше у недоношенных детей. У недоношенных детей с лазерной коагуляцией сетчатки площадь ДЗН составила 2,54 мм2, а у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени — 2,73 мм2, что относится к глазам с большим диском. Необходимо помнить, что в глазах с большой площадью ДЗН чаще развивается глаукома [21, 24].
Было отмечено, что площадь ДЗН и НРП а также объем НРП и ГЗН уменьшались с увеличением степени внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей. При анализе влияния гипоксически-ишемической энцефалопатии на ДЗН обнаружено, что площадь НРП, объем НРП и ГЗН уменьшаются с увеличением степени поражения ЦНС. Полученные результаты могут свидетельствовать о ретроградной транссинаптической дегенерации нейронов.
У недоношенных детей процент фокальных потерь КГКС и толщина сетчатки в фовеа были значимо больше, чем в группе здоровых доношенных детей. На основании наших исследований установлено, что большая толщина сетчатки в фовеа у недоношенных детей связана с нарушением дифференцировки макулы и сохранением внутренних слоев сетчатки [30]. Увеличение толщины сетчатки в фовеа также может снизить зрительные функции у данного контингента. При анализе толщины фовеа нами обнаружена прямая корреляционная зависимость со степенью внутрижелудочковых кровоизлияний и количеством дней на ИВЛ. Данные результаты подтверждают возможность влияния патологии ЦНС и соматического состояния на формирование сетчатки и зрительного нерва.
Физиология и механизмы ауторегуляции сосудов сетчатки и сосудов головного мозга схожи. Колебания мозгового кровотока, происходящие у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, могут влиять на процессы внутри сосудов сетчатки. Кровь в желудочках головного мозга у недоношенных детей повреждает прилежащее белое вещество и перивентрикулярный зародышевый матрикс. Лизис скопившейся крови в желудочках и паренхиме головного мозга приводит к высвобождению тромбина, комплемента гемоглобина и железа, токсичных для мозгового вещества. Внутрижелудочковое кровоизлияние вызывает воспаление вокруг желудочков головного мозга, повреждает аксоны, вызывает апоптоз. Созревание предшественников олигодендроцитов приостанавливается, что приводит к снижению миелинизации белого вещества [15, 31, 32]. Таким образом, недоношенные дети, перенесшие внутрижелудочковые кровоизлияния, могут иметь неблагоприятные последствия для развития зрительного анализатора.
При оценке ЗВП у недоношенных детей в 56,92% случаев определялись нормальные показатели, как и у доношенных детей. В 43,08% случаев были выявлены умеренные органические изменения. Показатели амплитуды P100 увеличивались при увеличении гестационного возраста и веса при рождении.
Таким образом, можно сделать выводы:
1. У недоношенных детей ТСНВС меньше, чем у доношенных, независимо от наличия в анамнезе РН и рефракции.
2. ТСНВС имеет обратную пропорциональную зависимость от степени гипоксически-ишемической энцефалопатии и внутрижелудочковых кровоизлияний.
3. Площадь диска и НРП, объем НРП и ГЗН значимо больше у недоношенных детей и имеют обратно пропорциональную зависимость от степени гипоксически-ишемической энцефалопатии и внутрижелудочковых кровоизлияний.
4. У детей, перенесших лазерную коагуляцию сетчатки, площадь ДЗН и НРП больше, чем у детей с самопроизвольным регрессом РН.
5. Процент фокальных потерь КГКС и толщина сетчатки в фовеа значимо больше у недоношенных детей.
6. Толщина сетчатки в фовеа имеет прямую пропорциональную зависимость от степени внутрижелудочковых кровоизлияний и количества дней на ИВЛ.
7. На основании анализа данных регистрации ЗВП, среди обследованных недоношенных детей в 43,08% случаев отмечаются умеренные органические изменения проводящих путей зрительного анализатора.
8. Выявлена прямая корреляционная зависимость между амплитудой P100 с гестационным возрастом и весом при рождении.
Заключение
В связи с увеличением частоты преждевременных родов в сочетании с лучшей выживаемостью этих детей распространенность глазных осложнений растет. Применение ОКТ и регистрация ЗВП у недоношенных детей могут улучшить качество комплексной нейроофтальмологической диагностики на ранних этапах заболевания. С появлением портативной ОКТ появилась возможность неинвазивной оценки состояния ЦНС в педиатрической практике. Такие параметры, как ТСНВС или КГКС, могут быть использованы для мониторинга состояния пациента офтальмологами и неврологами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.