Рассеянный склероз (РС) — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с хроническим рецидивирующее-ремиттирующим течением, признаками диссеминированного поражения головного и спинного мозга, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой. По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает 4-е место после инсультов, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте — 2-е место после эпилепсии. Учитывая, что наиболее часто дебют РС отмечается в возрасте от 18 до 45 лет, и именно женщины данной возрастной категории, как правило, рожают детей, вопрос о влиянии беременности и родов на течение заболевания является достаточно актуальным [1].

Еще 20—30 лет назад высказывались достаточно противоречивые суждения в отношении влияния беременности на течение РС, при этом преобладала точка зрения, что беременность усугубляет течение РС. В соответствии с этими представлениями достаточно часто пациенткам с данным диагнозом не рекомендовали иметь детей. Однако после ряда проведенных в европейских странах исследований [2] стало очевидным, что во время беременности аутоиммунные патологические реакции, лежащие в основе развития обострений РС, могут затихать, и в период беременности отмечается более благоприятное течение заболевания. Однако после родоразрешения уже к 1—3-му месяцу отмечается восстановление активности заболевания. Большинство пациенток с РС высказывают опасение, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно осуществлять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка [3].

С 1993 г. в мире активно стали применяться препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), позволяющие достаточно эффективно проводить профилактику обострений РС и до, и после беременности, что приводит к минимизации риска развития тяжелых инвалидизирующих обострений и позволяет данной категории больных не отказываться от деторождения [4]. Однако к настоящему времени в России не разработано единого алгоритма ведения беременности и родов у больных РС, в связи с чем проблема отношения к беременности при РС остается актуальной для неврологов и акушеров-гинекологов.

Цель настоящего исследования — уточнение влияния беременности на РС по данным ретроспективного анализа особенностей течения беременности и послеродового периода у пациенток с РС в 3 российских центрах РС, расположенных в Москве, Новосибирске и Тюмени.

В исследование были включены пациентки с достоверным ремиттирующим РС в соответствии с критериями McDonald в модификации С. Polman и соавт. [5], имеющих беременности в анамнезе. Учитывались исходы беременностей, течение РС во время беременности и в послеродовом периоде. В исследуемую группу включались пациентки, имеющие от 1 до 4 детей на момент начала исследования.

Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 279 пациенток с ремиттирующим РС, имевших от 1 до 5 беременностей в анамнезе после дебюта заболевания. Средний возраст дебюта заболевания составил 24,24±6,47 года (от 10 до 39 лет). Средняя частота обострений (СЧО) в течение 2 лет до наступления беременности составляла 1,02±0,63 (от 0 до 5 обострений в год), а средний балл по шкале EDSS до наступления беременности — 1,94±0,63 (от 0 до 4 баллов).

Проводилась оценка количества обострений в период беременности, быстрота наступления обострений в послеродовом периоде, влияние абортов на риск развития обострений, приема ПИТРС до наступления беременности.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 с применением параметрических и непараметрических методов. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

96 (34,41%) пациенток до наступления беременности ПИТРС не лечились. Бóльшая же часть больных до наступления беременности такие препараты принимали: 84 (30,11%) пациентки лечились копаксоном, 36 (12,9%) — β-интерфероном-1а (30 мкг), 15 (5,38%) — β-интерфероном-1β, 37 (13,26%) — β-интерферон-1а (44 мкг), 3 (1,08%) — митоксантроном и 8 (2,86%) — другими препаратами. После наступления беременности все препараты были отменены.

На протяжении беременности отмечалось достоверное снижение показателя СЧО по сравнению с периодом до наступления беременности, а также происходило достоверно значимое увеличение активности заболевания после завершения беременности по сравнению с 3-м ее триместром (см. рисунок).

При анализе динамики неврологического дефицита было выявлено, что после разрешения беременности происходило увеличение балла по EDSS до 2,13±0,68 (р<0,05). Одной из причин этих изменений (согласно корреляционному анализу Спирмена) является увеличение активности заболевания в период до 3-го послеродового месяца (R=0,146; р=0,015).

Учитывая полученные, а также многочисленные данные о нарастании частоты обострений после завершения беременности уже к 3-му месяцу, специалисты участвовавших в исследовании российских центров стремились как можно раньше начать/восстановить терапию ПИТРС. В среднем это происходило через 3,19±3,52 мес (от 0 до 18 мес). Это послужило одной из причин более низкого показателя СЧО после разрешения беременности по сравнению с данным показателем до наступления беременности (R= –2,32; р=0,02). Причем чем быстрее назначался ПИТРС после разрешения беременности, тем меньше была вероятность развития обострения и, соответственно, меньше вероятность нарастания неврологического дефицита. При более детальном рассмотрении факторов, влияющих на нарастание балла по EDSS после разрешения беременности, было выявлено, что положительный эффект оказывает также лечение ПИТРС до наступления беременности (χ²=38,44; р<0,05).

В ходе анализа влияния исхода беременности и вида родоразрешения на активность заболевания в послеродовом периоде было установлено, что в 212 (75,99%) случаях беременность была завершена самостоятельными родами в срок, в 44 (15,77%) было выполнено кесарево сечение, в 20 (7,17%) были произведены аборты по социальным показаниям и в 3 (1,07%) произошел самопроизвольный аборт на раннем сроке беременности. Ни тип родоразрешения, ни исход беременности не оказывали влияния на частоту обострений в первые 3 мес после разрешения беременности. В литературе существуют данные о более высоком риске развития обострений после аборта. Но во всех 3 российских центрах лечение данной группы больных РС препаратами ПИРС не прерывалось, с чем можно связать отсутствие возрастания частоты обострений заболевания.

Полученные в ходе ряда проведенных к настоящему времени наблюдательных исследований данные показали постепенное снижение активности РС к 3-му триместру беременности и увеличение частоты обострений к 3-му месяцу после родов. Можно полагать, что в основе этого лежат специфические иммунные реакции, которые происходят в организме женщины во время беременности, а также значительные гормональные сдвиги. В этот период в крови женщины повышается содержание эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона, пролактина, тестостерона; кроме того повышается содержание кальцитриола (активный метаболит витамина D3) [6, 7]. Именно изменения гормонального фона у беременной женщины могут приводить к снижению активности аутоиммунных реакций. В то же время плод и плацента вырабатывают ряд биологически активных веществ (цитокины), которые вызывают временную супрессию цитотоксичных иммунных реакций клеточного Т1-типа. Одновременно с этим происходит повышение активности иммунных реакций Т2-типа, что необходимо для пассивного транспорта антител из организма матери к плоду. Заметим, что все эти физиологические процессы направлены, прежде всего, на предотвращение реакции отторжения плода материнским организмом [3, 8]. В связи со сказанным выше представляет интерес исследование, проведенное в 1994 г. M. Walderveen и соавт. [9] с использованием МРТ головного мозга у 2 больных РС. В период беременности и послеродовом периоде было выявлено значимое уменьшение количества Т2-очагов в течение второй половины беременности и возврат активности заболевания до уровня, регистрируемого до наступления беременности, уже в 1-й месяц после родов.

Учитывая наличие в период беременности естественной иммуносупрессии, за счет чего и отмечается снижение активности РС, логично предположить, что и нейродегенеративные процессы, лежащие в основе прогрессирования заболевания, также замедляются. В подтверждение этого можно рассматривать данные исследования B. Runmarker и O. Andersen [10], полученные при ретроспективном анализе течения РС на примере когорты из 100 женщин, болеющих РС. В ходе исследования было выявлено, что беременность при РС в 3,2 раза снижает риск перехода заболевания во вторично-прогрессирующую форму (ВПРС). Более того, доношенная беременность достоверно увеличивает интервал времени до достижения EDSS 6,0 балла на 50% [11].

Несмотря на позитивные данные, касающиеся беременности при РС, не стоит забывать, что каждый конкретный случай необходимо рассматривать индивидуально, так как, например, наличие более грубого неврологического дефицита на момент наступления беременности, как и в целом при данном заболевании, является предиктором более быстрого его перехода в ВПРС.

Роды, несомненно, являются сильным физиологическим потрясением как для женщины, так и для самого ребенка. Поэтому общепринятая тактика раннего прикладывания ребенка к груди матери должна применяться и у женщин, болеющих Р.С. Но необходимо учитывать, что длительное грудное вскармливание не страхует больную РС от восстановления частоты обострений к 3-му месяцу после родов [12, 13]. В соответствие с этим больные РС женщины должны быть информированы о возможных рисках обострений, а также с ними необходимо обсудить возможность раннего перевода ребенка на искусственное вскармливание и полного прекращения лактации к концу 1-го месяца после родов. Женщины должны также понимать необходимость быстрого начала приема ПИТРС. Соблюдение данных рекомендаций позволяет достоверно снизить риск возникновения послеродовых обострений и, соответственно, инвалидизации.

Несмотря на то, что ПИТРС достоверно снижают риск развития обострений заболевания, их применение невозможно при беременности, как в силу этических причин, так и с точки зрения соответствующего закона^​1​᠎.

Существуют рекомендации FDA, основанные на данных, полученных в ходе клинических исследований на дорегистрационном и постмаркетинговом этапах, в отношении тактики ведения больных РС женщин детородного возраста с целью снижения риска тератогенного воздействия применяемых при данном заболевании препаратов [14]. В соответствии с этими рекомендациями: 1) ПИТРС нельзя назначать беременным, планирующим беременность и кормящим грудью пациенткам с РС; 2) отмена ПИТРС при планировании беременности желательна не менее чем за 3 мес; 3) применение ПИТРС на ранних сроках беременности не может являться показанием для проведения аборта, но необходима незамедлительная отмена препарата при подтверждении беременности.

В связи с тем, что заблаговременная отмена ПИТРС может привести к повышению риска развития обострений, в настоящее время применяется другая тактика ведения данной категории больных, а именно отмену ПИТРС рекомендуется производить не за 3 мес до наступления беременности, а сразу по факту ее регистрации. При использовании данного подхода ПИТРС не оказывают какого-либо тератогенного воздействия на плод [15].

В настоящее время тактика ведения беременности у больных РС женщин соответствует той, которая принята для здоровых женщин, так как частота осложнений в период беременности у пациенток с РС не превышает общепопуляционную. Метод родоразрешения также рекомендуют выбирать на основании акушерских показаний. В отношении анестезиологического пособия тоже нет каких-либо ограничений, а именно могут быть использованы все виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрационная); выбор метода анестезии определяется теми же факторами, что и у здоровых женщин.