По данным различных оценок, распространенность деменции среди пожилых лиц (старше 65 лет) колеблется от 5 до 12%. Число пациентов с деменцией удваивается каждые 5 лет, составляя в возрасте 65—69 лет — 0,8%, а в возрасте 90 лет и старше — 28,5%. Согласно последним оценкам, в мире 24,3 млн человек страдают деменцией и примерно 5 млн новых случаев диагностируется каждый год. По данным разных прогнозов, к 2020 г. эти цифры увеличатся в 1,7 раза, а к 2040 г. — удвоятся [1, 2]. Самая частая причина деменции — болезнь Альцгеймера (БА).

Нейропсихологическое тестирование остается наиболее эффективным методом подтверждения наличия деменции. Оно позволяет также проводить дифференциальную диагностику различных видов деменции и других нарушений когнитивных функций. На сегодняшний день наиболее широко применяемым скрининговым тестом для оценки когнитивного статуса является краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), несмотря на ее низкую чувствительность в оценке легкой степени деменции при БА.

Адденбрукская когнитивная шкала (АКШ — Addenbrooke’s Cognitive Examination — ACE) была разработана J. Hodges и G. Berrios более 10 лет назад в Клинике памяти Адденбрукского госпиталя в Кэмбридже (Великобритания) для диагностики деменции и ее типа, в особенности при БА и лобно-височной деменции [3]. Данная шкала является краткой батареей тестов, разделенных на пять доменов. Шкала включает в себя MMSE, но предполагает более комплексную оценку когнитивных функций, таких как память, внимание, речь, речевая активность и зрительно-пространственные функции. В большинстве случаев для тестирования достаточно 15 мин.

АКШ была валидизирована на нескольких языках, включая индийский [4], французский [5], испанский [6], немецкий [7], датский [8], итальянский [9] и японский [10]. АКШ имеет более высокие чувствительность и специфичность, чем MMSE, при диагностике ранних стадий деменции. Кроме того, при помощи данной шкалы возможно дифференцировать различные виды деменции путем сравнения когнитивного профиля, основанного на оценке различных доменов [3]. Относительно недавно стала доступна модифицированная версия АКШ (АКШ-м), которая демонстрирует значимо бо́льшую эффективность в сравнении с первоначальной версией. Кроме того, для модифицированной шкалы возможна оценка отдельных когнитивных функций по доменам, что дает клиницисту больше информации [11].

Цель настоящего исследования — валидизация русскоязычной версии АКШ-м для диагностики деменции при БА.

АКШ-м включает в себя MMSE и состоит из 5 доменов: 1) внимание и ориентация (максимальный балл — 18); 2) память (26 баллов); 3) речевая активность (14 баллов); 4) речь (26 баллов); 5) зрительно-пространственные функции (16 баллов).

Максимальная оценка по АКШ-м составляет 100 баллов, включая относящиеся к MMSE 30 баллов. Более высокая оценка означает более сохранные когнитивные функции.

АКШ-м была переведена с английского на русский язык с учетом культуральных и языковых особенностей. Задания, входящие в MMSE, остались неизменны [12]. Однако для обратного обозначения мы использовали слово «шторм», вместо «мир» (это больше соответствовало слову «world» фонологически). В речевом домене фраза «no ifs, ands or buts» («никаких если, и или но») была заменена на редко употребляемую идиому «Одно нынче лучше двух завтра», которая имеет схожую фонологическую и морфологическую структуру и лучше отвечает цели исследования. Задание на запоминание имени и адреса было изменено в соответствии с российским форматом адреса. Был выбран несуществующий адрес с распространенными названиями улиц и небольших городов, чтобы избежать ассоциаций с настоящими адресами. В задании на воспроизведение имя премьер-министра Великобритании и женщины, которая была премьер-министром Великобритании, были заменены на имя нынешнего Президента Р.Ф. и предыдущего и т. п. В тесте на фонетическую речевую активность (называние слов на определенную букву за одну минуту) английская буква «Р» была заменена на букву «Л», которая обычно используется в русскоязычных тестах на речевую активность, в связи с высокой встречаемостью слов на эту букву.

В тесте на чтение были выбраны сложные редко употребляемые слова со сходным уровнем сложности с используемыми в англоязычной версии АКШ-м.

Исследование проводилось на базе Центра экстрапирамидных заболеваний кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования. Обследование пациентов включало сбор анамнеза от пациента и сопровождающего лица, неврологический осмотр, стандартные лабораторные исследования, нейровизуализацию (КТ или МРТ), а также нейропсихологическое тестирование по АКШ-м. После обследования специалист (не зная результатов нейропсихологического тестирования) устанавливал диагноз БА в соответствии с критериями NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke — Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [13].

Обследовали 78 человек, которые были разделены на две группы: 49 пациентов с БА и 29 здоровых (без нарушений памяти).

В соответствии с критериями включения в исследовании участвовали русскоговорящие лица (для которых русский язык являлся родным) в возрасте между 50 и 85 годами с нормальными или скорректированными зрением и слухом. Наличие травмы головы, лекарственная или наркотическая зависимость, алкоголизм являлись критериями исключения из исследования.

Статистический анализ проводился в программе PASW Statistics 19.0 (SPSS, США). Уровень статистической значимости p<0,05. Надежность шкалы оценивалась при помощи коэффициента альфа Кронбаха, который показывает степень корреляции между различными заданиями теста, т. е. внутреннюю согласованность. Внутренняя согласованность считается хорошей, если 0,8≤α<0,9, превосходной при значении α≥0,9 [14].

Конкурентная валидность отражает способность теста дифференцировать испытуемых по изучаемому признаку. Она оценивалась при помощи коэффициента корреляции Спирмена между АКШ-м и MMSE в группе больных БА.

Чувствительность и специфичность русскоязычной версии АКШ-м оценивались при помощи ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic), который позволяет рассчитать соотношение между долей верных положительных классификаций от общего числа положительных значений (чувствительность) с долей ошибочных положительных классификаций от общего числа отрицательных значений (специфичность) при варьировании порога решающего правила. Результирующая ROC-кривая применяется для оценки оптимального порогового значения с наибольшей чувствительностью и специфичностью. Количественную интерпретацию ROC дает показатель AUC (area under ROC curve) — площадь, ограниченная ROC-кривой и осью доли ложных положительных классификаций. AUC демонстрирует способность теста дифференцировать группы. Чем выше показатель AUC, тем качественнее классификатор: 0,9—1,0 — превосходный результат, 0,8—0,9 — хороший, 0,7—0,8 — слабый, 0,6—0,7 — плохой, при этом значение 0,5 демонстрирует непригодность выбранного метода классификации (соответствует случайному гаданию) [15].

Так же как и оригинальная версия АКШ-м, русскоязычная версия теста требует для выполнения около 15 мин. Клинические и демографические данные приведены в табл. 1. Группа пациентов с БА включала 32 женщины и 17 мужчин, средний возраст — 72,5±7,0 лет. Группа контроля состояла из 17 женщин и 12 мужчин, средний возраст — 64,9±9,7 года. Согласно нашим данным, пациенты с БА были значимо старше и имели значимо более низкие оценки по шкалам АКШ-м и MMSE, чем контрольная группа.

В обеих группах отмечалась значимая корреляция между баллами по АКШ-м и MMSE (r=0,64 и 0,86, p<0,05). В контрольной группе мы наблюдали отрицательную корреляцию (r= –0,49, p<0,05) между возрастом испытуемых и баллами по домену памяти в АКШ-м. В группе пациентов с БА подобной закономерности не наблюдалось.

При объединении двух групп наблюдалась статистически значимая корреляция между возрастом и суммарным баллом по АКШ-м (r= –0,32, p<0,05), а также выраженная корреляция между MMSE и АКШ-м (r=0,94, p<0,05)

Коэффициент альфа Кронбаха для АКШ-м составил 0,89, что демонстрирует хорошую внутреннюю согласованность теста.

Также были построены ROC-кривые для обоих тестов (см. рисунок) Показатель AUC для MMSE составил 0,971, для АКШ-м — 0,990. Эти данные говорят о том, что оба теста очень аккуратно дифференцируют пациентов с деменцией и контрольных испытуемых. Хотя AUC был несколько выше для АКШ-м, чем для MMSE, эта разница не была статистически значима.

Оптимальное пороговое значение для диагностики деменции по АКШ-м составило 78 баллов с чувствительностью 96% и специфичностью 97% и 26 баллов по MMSE с чувствительностью 92% и специфичностью 90% (табл. 2). И чувствительность, и специфичность были выше для АКШ-м, чем для MMSE. При этом ложноположительный диагноз БА был поставлен в 1 (3%) случае при использовании АКШ-м и в 3 (10%) случаях при использовании MMSE. Ложноотрицательный результат при применении АКШ-м был получен в 2 (4%) случаях, при применении MMSE — в 4 (8%) случаях.

Для оценки возможности применения АКШ-м для повышения чувствительности и специфичности MMSE в диагностике БА мы провели логистический регрессионный анализ для обоих тестов. Выяснилось, что АКШ-м правильно диагностировала деменцию в 96,15% случаев, в то время как MMSE только — в 91,3% случаев (р<0,05).

Клинический диагноз деменции базируется на неврологическом осмотре, лабораторных тестах, данных нейровизуализации и оценке когнитивных функций. Широко применяются критерии диагностики вероятной БА NINCDS-ADRDA [13]. Данные критерии предполагают наличие деменции по результатам клинического и нейропсихологического обследования. Тот же подход использован и в обновленных критериях диагностики деменции при БА [16], однако в данном исследовании мы использовали критерии NINCDS-ADRDA, как и в оригинальном исследовании по валидизации АКШ и АКШ-м [10, 11].

Диагностическая ценность русскоязычной версии АКШ-м в определении деменции при БА проводилась в сравнении с оригинальной англоязычной версией (основываясь на опубликованных данных) [11]. В исследованиях по валидизации АКШ-м на других языках пороговое значение для диагностики деменции по данным АКШ-м варьировало от 79 до 85 баллов [3—9]. Самый высокий балл (88) был получен в оригинальных исследованиях АКШ и АКШ-м [10, 11]. В настоящем исследовании оптимальное пороговое значение для диагностики деменции составило 78 баллов с очень высокими значениями чувствительности и специфичности (96 и 97% соответственно). Необходимо отметить, что при помощи MMSE также можно диагностировать деменцию при БА с высокой чувствительностью и специфичностью (92 и 90% соответственно) при пороговом значении 26 баллов. Такой высокий балл по MMSE связан с отсутствием в исследовании группы больных с умеренными когнитивными нарушениями.

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что русскоязычная версия АКШ-м является надежным инструментом для диагностики БА и имеет преимущества перед MMSE. При этом необходимо учитывать ограничения исследования: не проводилась валидизация шкалы в отношении других форм деменций, основная и контрольная группы не соответствовали по возрасту.

Несмотря на значительные достижения нейровизуализации и лабораторных методов в диагностике деменции, оценка когнитивных функций остается ключевым элементом в диагностическом процессе. АКШ-м является коротким и простым в применении инструментом для оценки широкого спектра когнитивных функций и позволяет диагностировать деменцию при БА с большей точностью, чем MMSE. АКШ-м может применяться для скрининга в дополнение к клинической диагностике деменции.