Болезнь Альцгеймера (БА) — самая частая причина деменции и одно из самых распространенных заболеваний пожилого возраста. Согласно патоморфологическим данным, БА является единственной причиной около 40% случаев деменции, а еще примерно в 15—20% случаев деменции она сочетается с сосудистым повреждением мозга [1].

В целом БА выявляется у 5—10% людей старше 65 лет и у 30—40% — старше 85 лет. По данным отечественного эпидемиологического исследования [2], 4,5% населения Москвы в возрасте старше 60 лет страдают Б.А. Заболеваемость Б.А. увеличивается от 1,2 на 1000 в год (в возрасте 65—69 лет) до 53,5 (в возрасте 90 лет и старше). У женщин БА встречается чаще, особенно после 75 лет. В мире примерно 10—20 млн страдают Б.А. Ежегодные прямые и косвенные затраты, связанные с заболеванием, достигают 100 млрд долларов. Экстраполируя на Россию с ее особой половозрастной структурой цифры распространенности БА, полученные в отечественном и европейских исследованиях, можно полагать, что в нашей стране проживают около 1,2  млн пациентов с БА [1, 3]. БА характеризуется неуклонным снижением когнитивных функций и развитием других психических расстройств. Условно выделяют три стадии Б.А. На первой стадии больные еще способны обслуживать себя, но нуждаются в помощи при решении финансовых вопросов, приготовлении пищи, приобретении продуктов и др. На ранней стадии заболевания пациенты могут продолжать жить в домашних условиях, они частично сохраняют трудоспособность и социальную активность, участвуют в привычных для них видах отдыха и развлечений. На второй стадии степень зависимости от посторонней помощи повышается — больные не могут самостоятельно одеться, принять ванну, их нельзя на длительный срок оставить дома без присмотра. На третьей стадии больные не способны без посторонней помощи выполнить ни одно из необходимых повседневных действий, принять пищу или сходить в туалет [1, 4].

Хотя течение БА имеет прогрессирующий характер, иногда наблюдаются периоды кажущейся стабилизации состояния (плато). Фаза плато может продолжаться от 9 до 35 мес. С началом ухудшения немнестических функций заболевание вступает в фазу устойчивого прогрессирования, причем по начальной скорости прогрессирования можно судить о перспективах заболевания.

Переход от одной стадии к другой коррелирует со снижением оценки по краткой шкале психического статуса (MMSE), которая является достаточно надежным инструментом для отслеживания динамики заболевания (см. рисунок). В год выраженность когнитивных нарушений снижается в среднем на 4—5 пунктов MMSE [1]. Скорость прогрессирования подвержена широким индивидуальным вариациям. Более быстрое прогрессирование когнитивных расстройств обычно отмечается у больных с очаговыми нарушениями корковых функций (афазия, апраксия или агнозия), которые традиционно считаются признаками пресенильного варианта БА, с более ранним появлением нарушений внимания и других регуляторных функций, связанных с поражением или дисфункцией лобных долей, наличием экстрапирамидных симптомов, а также психотических и поведенческих расстройств.

На более поздних стадиях пациенты могут нуждаться в уходе в условиях специализированного заведения. Этих пациентов следует оградить от возможности навредить себе или своим близким посредством неразумного поступка или решения. В конечном итоге больной оказывается прикованным к постели и требует полного ухода.

В среднем от момента появления первых симптомов до летального исхода проходит 8—10 лет, а от момента установления диагноза — 4—5 лет, однако этот показатель очень вариабелен [3]. Более быстрый летальный исход отмечается в пожилом возрасте, у мужчин, больных с более грубым нарушением повседневной активности, более выраженной деменцией, наличием психотических нарушений, особенно галлюцинаций.

Частое начало заболевания с расстройств памяти отражает опережающее поражение медиальных отделов височной области. В дальнейшем мнестические расстройства остаются ведущим проявлением БА в течение всего заболевания. В первую очередь страдает память на повседневные события, в силу чего больные не в состоянии вспомнить недавние события. При нейропсихологическом исследовании выявляется нарушение как воспроизведения (особенно отсроченное), так и узнавания предъявленного ранее материала, что отражает дефект запоминания, хранения и извлечения информации. Способность к запоминанию при БА не улучшается опосредующими приемами, в частности семантическим кодированием [1].

По мере прогрессирования дегенеративного процесса происходит усугубление когнитивного дефекта. Поначалу нарушения памяти могут быть относительно изолированными, но в последующем когнитивный дефект, как правило, генерализуется. По мере вовлечения конвекситальных отделов височных долей присоединяются нарушения речи, которые протекают, как правило, по типу акустико-мнестической афазии. Больные не могут вспомнить нужное слово и нередко заменяют его другим (парафазия), но хорошо повторяют сказанное. Со временем возникают затруднения при назывании предметов (аномия). Уже на ранней стадии страдает понимание сложных грамматических структур [4].

Характерно снижение речевой активности, особенно при назывании слов, относящихся к закрытым семантическим категориям (растения, фрукты, животные), в то время как фонетически опосредованные (слова, начинающиеся на определенную букву) и грамматически опосредованные ассоциации (например, глаголы) страдают в меньшей степени. По-видимому, эта диспропорция связана с нарушением семантических систем языка, из-за которого пациенты также употребляют меньше предложений и упоминают меньше информационно-значимых событий, описывая какое-либо событие. Нарушение семантических рядов является одной их причин частых ложноположительных ответов в тестах на узнавание заученного материала [2].

В результате нарушения корково-корковых связей между височной и теменной корой и холинергической денервации теменной коры нарушаются зрительно-пространственные функции, что проявляется расстройством ориентации больного в пространстве, сначала в малознакомой, а затем и в знакомой местности, в результате чего пациент может не найти дорогу домой и заблудиться. Пациенты затрудняются в копировании сложных, а затем и более элементарных рисунков.

Из-за нарушения счета (акулькулия) больные не могут вести повседневные финансовые расчеты. Нарушается ориентация во времени, появляются затруднения при выполнении повседневных действий (апраксия). При Б.А. апраксия обычно возникает довольно поздно на фоне уже развившихся мнестических и речевых нарушений и прогрессирует сравнительно медленно, хотя иногда именно она выходит на первый план и предопределяет инвалидизацию пациента. С развитием апраксии пациенты утрачивают способность выполнять те или иные действия с помощью инструментов, манипулировать предметами, имитировать положение или движение рук или рта (апраксия позы) [1, 2].

Нередко отмечается анозогнозия (отрицание когнитивного дефекта), что представляет определенные диагностические и лечебные трудности. Больные Б.А. имеют тенденцию приуменьшать выраженность своих заболеваний — вначале это касается сопутствующих соматических заболеваний, позднее распространяется и на когнитивный дефект. В среднем пациенты с БА жалуются на нарушение памяти не больше, чем лица с возрастным ее снижением, но при этом многие больные отрицают наличие мнестических расстройств. Поэтому по жалобам больных нельзя судить об их состоянии. Отрицание нарушений памяти коррелирует с тяжестью когнитивного дефекта, особенно с аномией, поэтому в его основе может быть не просто снижение критики, а чисто когнитивный дефект.

К уже развившемуся когнитивному дефекту, связанному с поражением теменно-височных отделов, у больных БА нередко присоединяются признаки лобной дисфункции (нарушение внимания, замедление когнитивной деятельности, особенно при нарастании сложности задач, повышенная отвлекаемость, расторможенность). Эти признаки не обязательно связаны с дегенерацией лобной доли и могут объясняться ее вторичной инактивацией, обусловленной поражением корково-корковых и корково-подкорковых связей [1].

Особенностью умеренной и тяжелой стадий БА являются выраженные аффективные и поведенческие нарушения. Депрессия выявляется при БА в 25—30% случаев, часто она более очевидна на раннем этапе заболевания, но по мере прогрессирования болезни ее симптомы уменьшаются, уступая место состоянию беспокойства и возбуждения. Депрессию с выраженным тоскливым и тревожным аффектом следует отличать от притупления аффекта и апатии. При каждом из этих состояний могут наблюдаться такие симптомы, как снижение интереса к работе и окружающему, психомоторная заторможенность, анергия, снижение критики. При Б.А., как и при любом другом органическом поражении ЦНС, могут наблюдаться переходные формы, в силу чего депрессию и апатию можно рассматривать как единый спектр расстройств, не имеющих четких демаркационных линий.

По-видимому, депрессия при БА в меньшей степени имеет органический характер и более чувствительна к антидепрессантам и социально-психологической реадаптации, чем при сосудистой деменции. Тем не менее, как показывают нейроморфологические исследования, при стойкой депрессии имеет место значительное уменьшение количества нейронов в голубом пятне при умеренной утрате нейронов в ядре Мейнерта [1].

Изменения личности отмечаются примерно у 75% больных. Часто они наблюдаются уже на ранней стадии заболевания, хотя их выраженность поначалу бывает достаточно легкой, она нарастает по мере прогрессирования заболевания. Чаще всего отмечаются ригидность, апатия, сужение круга интересов, эгоцентризм, подозрительность, расторможенность.

На поздних стадиях утрачиваются ранее сохранные социальные и гигиенические навыки, и на первое место часто выходят поведенческие и психотические нарушения. Бредовые расстройства отмечаются у 16—30% больных. Наиболее часто встречаются бред ущерба и бред преследования. Галлюцинации отмечаются в 13—49% случаев и чаще всего бывают зрительными и слуховыми, реже обонятельными. Обманы восприятия (иллюзии) наблюдаются у 30% больных [1, 4].

Изменения поведения (вспышки речевой или физической агрессии, возбуждение, блуждание, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, прожорливость, катастрофические реакции, попытки нанести себе повреждения) встречаются у 30—85% больных, как правило, на поздней стадии заболевания. Хотя поведенческие нарушения имеют тенденцию нарастать по мере прогрессирования заболевания, это происходит менее закономерно, чем прогрессирование когнитивного дефекта. В целом изменения личности и поведения, как правило, не коррелируют с выраженностью когнитивных нарушений, представляя собой как бы параллельный синдром, который в большей степени связан с лобной дисфункцией, чем с дисфункцией височно-теменной коры.

Неврологические симптомы на ранней стадии обычно отсутствуют. В последующем могут присоединиться нарушения ходьбы лобного типа с затруднением ее инициации, мелким медленным шаркающим шагом, неустойчивостью, относительно широким расставлением ног. Рефлексы орального автоматизма (особенно хоботковый и ладонно-подбородочный) нередко отмечаются у здоровых пожилых лиц и, как правило, не имеют клинического значения. Позднее могут выявляться экстрапирамидная ригидность и брадикинезия, миоклонии, недержание мочи, спастические парезы.

Примерно в 10% случаев на поздней стадии возникают эпилептические приступы. В терминальной стадии развивается мутизм, больной оказывается не в состоянии встать с постели. Иногда формируется спастическая параплегия с фиксацией ног в положении сгибания («эмбриональная» поза) [1].

К моменту развития у пациентов с БА умеренной и тяжелой деменции и врачи, и ухаживающие за пациентом лица сталкиваются с большими трудностями. Продолжающееся когнитивное и функциональное снижение, присоединение или нарастание аффективных, поведенческих, а зачастую и психотических нарушений, с одной стороны, снижают эффективность и ограничивает выбор средств для базисной противодементной терапии, а с другой стороны, требуют назначения соответствующих симптоматических средств для коррекции нейропсихиатрических симптомов, что зачастую приводит к полипрагмазии, риску лекарственного взаимодействия, снижению приверженности терапии.

В лечении таких пациентов наряду с медикаментозными средствами особое внимание следует уделять немедикаментозным методам воздействия, которые позволяют не только уменьшить некоторые симптомы, но и сдерживать их развитие. Кроме того, ведение пациентов с тяжелой стадией БА значительно осложняется общим «пессимизмом» как со стороны родственников, так и врачей по отношению к тяжелому, неизлечимому, прогрессирующему заболеванию, а также неадекватно сформированному уровню ожиданий.

Стратегическая цель терапии БА, как и любой другой формы деменции, заключается в том, чтобы как можно более длительное время поддерживать бытовую независимость больного и отсрочить момент развития его беспомощности, сдерживать развитие и проявления поздних поведенческих нарушений с необходимостью госпитализации в психиатрические учреждения, а также снизить нагрузку по уходу для родственников и социальных служб.

В настоящее время всего 4 препарата с хорошей доказательной базой удовлетворяют этим задачам и могут считаться препаратами для базисной терапии деменции. К ним относятся 3 препарата из группы ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ): ривастигмин, галантамин и донепезил и 1 модулятор глутаматных рецепторов NMDA-типа — мемантин [1, 5]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации неврологов (EFNS, 2010), основанных на данных плацебо-контролируемых исследований, в лечении легкой и умеренной деменции препаратами выбора являются ИХЭ, тогда как мемантин более целесообразно использовать на стадиях умеренной и тяжелой деменции [6]. Таким образом, при некотором «перекрытии» на стадии умеренной деменции, применение мемантина и ИХЭ традиционно принято разносить на разные стадии БА: более легкие для ИХЭ, более тяжелые — для мемантина. Между тем с теоретических позиций такое разделение выглядит по меньшей мере недостаточно оправданным.

По мере прогрессирования заболевания холинергический дефицит в головном мозге, служащий основой применения ИХЭ при БА, продолжает нарастать параллельно с вовлечением в дегенеративный процесс все новых зон базального ядра Мейнерта, снижением численности его нейронов и утяжелением клинических проявлений [7—9]. В соответствии с этим лечение поздних стадий БА требует более высоких доз ИХЭ.

Тем не менее, при пероральном применении более высоких доз ИХЭ возрастает риск побочных эффектов, прежде всего желудочно-кишечных [10]. В значительной степени решением данной проблемы стала трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с ривастигмином, содержащая повышенную дозу препарата. Разработка пластыря с ривастигмином стала возможной благодаря низкой молекулярной массе, а также жиро- и водорастворимым свойствам молекулы, что способствовало свободному поступлению препарата через кожу и гематоэнцефалический барьер [11]. Благодаря снижению пика дозы и меньшему влиянию при трансдермальном введении на циркадный ритм выработки холинэстеразы, применение ТТС с ривастигмином почти на 2/3 позволило снизить частоту гастроинтестинальных побочных эффектов по сравнению с пероральным приемом, при сопоставимом клиническом эффекте [12—14].

Таким образом, к настоящему моменту на рынке доступны 3 дозировки ТТС с ривастигмином — 4,6, 9,5 и 13,3 мг/сут (пластырь площадью 5, 10 и 15 см² соответственно), и если первые две дозировки уже длительное время используются в России для лечения пациентов с легкой и умеренной стадией БА, то ТТС площадью 15 см², высвобождающая за сутки 13,3 мг ривастигмина, была зарегистрирована недавно.

Целесообразность использования более высоких доз была показана в исследовании OPTIMA [15], в которое были включены 1584 пациента с Б.А. Пациенты, у которых на фоне применения пластыря 9,5 мг/сут через 6—12 мес были отмечены клиническое ухудшение, были рандомизированы в слепую фазу — 280 человек были переведены на дозу ривастигмина 13,3 мг/сут, а 287 остались на дозе 9,5 мг/сут [15]. При применении пластыря с большей дозой ривастигмина (13,3 мг) было отмечено достоверное замедление скорости функционального снижения согласно оценке по шкале функциональной активности (ADSC-iADL), а также более пологая кривая когнитивного снижения, особенно по субшкале «память» [16—18]. Несмотря на то что количество гастроинтестинальных побочных явлений оказалось несколько выше при применении более высоких доз, процент выхода из исследования в группе больных, применявших ТТС 15 см², был даже ниже, чем в группе применявших ТТС 9,5 мг/сут (9,6% против 12,7%), что свидетельствует о более высоком «удержании» на терапии при использовании высоких доз (своеобразный коэффициент «риск—польза») [16, 19]. Достоверного различия по частоте местных (локальные) нежелательных явлений выявлено не было [19].

Эффективность ривастигмина у пациентов с исходной умеренной и тяжелой стадиями БА оценивалась в мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании, однако применение ривастигмина в форме капсул при несомненном клиническом эффекте сопровождалось значительным побочным действием [20]. В мультицентровом рандомизированном исследовании ACTION (The ACTivities of Daily Livingand CognitION) специально оценивались эффективность, безопасность и переносимость ТТС 15 см² (высвобождающей 13,3 мг ривастигмина в сутки) у пациентов с тяжелой стадией БА [21]. В исследование были включены 716 пациентов, которые после 4-недельной титрации, начинавшейся с дозы 4,6 мг/сут, были рандомизированы на 2 группы: 356 пациентов были переведены на дозу 9,5 мг/сут, а через 1 мес — на ТТС с ривастигмином 13,3 мг/сут (15 см²), а 360 пациентов продолжали получать ТТС с ривастигмином 4,6 мг/сут (5 см²). Плацебо-контроль проводился пластырями 5 и 15 см² отдельно в разных группах. В качестве первичных показателей эффективности наряду с оценкой когнитивных функций, которая проводилась при помощи адаптированной к пациентам с тяжелой деменцией шкалы SIB (Severe Impairment Batery) [22], учитывались показатели повседневной активности при помощи модифицированного для тяжелой стадии БА опросника функциональной активности (ADCS-ADL-SIV) [23]. Учитывая, что исследование ACTION включало только пациентов с тяжелой стадией БА, именно уровень повседневной активности пациентов является важнейшим клиническим показателем, который определяет их способность хотя бы к частичному самообслуживанию, степени дистресса родственников. Через 16 и 24 нед наблюдения на фоне применения ТТС 13,3 мг/сут были отмечены достоверно более высокие оценки когнитивных функций, а также более высокие показатели повседневной активности по сравнению с применением ТТС 4,6 мг/сут. Кроме того, положительные результаты использования пластыря 15 см² у пациентов с тяжелой стадией БА были получены и по шкале общего клинического впечатления в отсутствие достоверно значимой разницы оценок по нейропсихиатрической шкале [21, 24].

При сравнении показателей безопасности и переносимости ТТС с ривастигмином 13,3 и 4,6 мг в сутки не получено достоверной разницы между группами по числу серьезных нежелательных явлений (14,9 и 13,6% соответственно). Гастроинтестинальные побочные явления чаще отмечались при использовании более высоких доз, при этом при применении ривастигмина 4,6 мг/сут, и при дозе 13,3 мг/сут отмечен низкий процент выхода пациентов из исследования [24].

Из всех исследований, проводимых у пациентов с тяжелой стадией БА, это первое, в котором показано не только положительное влияние на когнитивные функции, но и достоверно значимое замедление скорости прогрессирования функционального дефицита. Благоприятный в целом профиль эффективности и безопасности ТТС с ривастигмином 13,3 мг/сут позволяет рекомендовать эту лекарственную форму пациентам с тяжелой стадией Б.А. Недавно данное показание было официально зарегистрировано для ТТС с ривастигмином 13,3 мг/сут в РФ.

Эффективность сочетания ИХЭ и мемантина в сравнении с монотерапией каждым из препаратов остается недостаточно изученной. Тем не менее экспериментальные и клинические данные показывают, что при комбинации этих средств возможны синергизм лечебного эффекта и, более того, снижение частоты побочных эффектов [25—27]. Особенно важное значение это может иметь именно для пациентов с умеренной и тяжелой стадиями БА.

В ряде контролируемых исследований при комбинированной терапии ИХЭ и мемантином конечные показатели когнитивных функций, функциональной активности и общего клинического впечатления были выше, чем на фоне монотерапии [25—27]. Кроме того, при добавлении мемантина к ИХЭ достоверно реже отмечались гастроинтестинальные побочные эффекты, типичные для этой группы препаратов, однако это относилось к пероральным формам ИХЭ.

По данным объединенного анализа проведенных контролируемых исследований, оценивающих эффективность добавления мемантина к ИХЭ в сравнении с монотерапией ИХЭ, была получена разница по шкалам когнитивных функций и общему клиническому впечатлению — в отсутствие достоверной разницы по функциональной активности, что поставило под сомнение целесообразность использования подобной комбинации [28]. Тем не менее Совет экспертов Европейской академии неврологии (EFNS-ENS/EAN) в 2015 г. счел возможным рекомендовать указанную комбинацию у пациентов с умеренной и тяжелой стадиями БА [29].

Доказанная эффективность препаратов по данным контролируемых исследований, к сожалению, не является столь же значимой для родственников и ухаживающих за пациентом лиц и не всегда обусловливает их приверженность к терапии. Правильно сформированные ожидания, разъяснение целей проводимой терапии являются неотъемлемой частью лечения больных, особенно на тяжелой стадии болезни, когда оценить эффект препаратов наиболее затруднительно [1, 2]. Для врача в практической деятельности контрольной точкой может быть оценка по шкале MMSE [30], динамически проводимой каждые 6 мес (снижение оценки менее чем на 1 балл за полгода может быть расценено как положительный результат). Однако чувствительность стандартных шкал у пациентов с тяжелой деменцией крайне низка, поэтому основное внимание уделяется тщательному расспросу родственников с оценкой повседневной активности пациента, его способности к контакту с родственниками, сопротивляемости уходу и др., а также оценке присоединившихся аффективных, поведенческих и психотических нарушений (см. таблицу).

Подобный подход к оценке эффективности назначенной терапии применим и для ухаживающих лиц, но должен быть обозначен при назначении терапии [31].

Изменение поведения пациента, его настроения, возбуждение и агрессия зачастую бывают спровоцированы факторами окружающей среды, некорректным общением с больным, проявлением интеркуррентных заболеваний, либо другими потенциально устранимыми причинами. Учитывая высокий риск серьезных нежелательных явлений при назначении антипсихотиков и седативных средств пожилым людям, коррекция подобных нарушений во всех случаях должна начинаться с анализа возможных причин данных проявлений. Шумное помещение, громкая музыка, яркие краски в окружающей обстановке могут спровоцировать возбуждение и агрессию пациента [9]. При возникновении у пациента зрительных галлюцинаций и иллюзий следует убрать из интерьера комнаты предметы, которые потенциально могут быть первопричиной «искажения восприятия». Родственникам необходимо объяснять бессмысленность споров с больным, попыток доказать свою точку зрения, повышения голоса на больного. У них должны быть четко сформированы представления о течении заболевания, ожидаемого его развития и возможного ухудшения состояния.

Самая полезная тактика поведения для опекунов пациентов с умеренной и тяжелой стадиями БА  — это правило 3 П: Повторение, Покой, Переключение. Родственники должны быть готовы к многократному повторению инструкций и своих ответов на вопросы, чтобы избежать собственной раздражительности и повышения голоса. Если пациент реагирует агрессией на какую-либо деятельность или ситуацию, надо быть готовым переключить его внимание на что-то другое, эмоционально насыщенное и новое. Формирование правильного режима сна, отдыха, питания зачастую способствует более длительному сохранению покоя в семье [9].

В некоторых случаях целесообразно проанализировать особенности личности пациента. Так, исходно религиозные люди могут успокаиваться от наличия свечей и икон в доме, чтения молитвы. А при преморбидной «закомплексованности» пациента агрессию может спровоцировать попытка вмешаться в «личные» сферы (гигиенические процедуры, посещение туалета) лиц противоположного пола, при изменении этой ситуации проблема может сама по себе разрешиться [31—33].

Возникшие у пациента возбуждение, агрессия, изменение настроения могут быть проявлениями интеркурентных заболеваний — таким образом больной может сигнализировать о боли, неприятных ощущениях, о том, что пациент не в состоянии выразить словами, поэтому резко изменившееся его поведение требует тщательного соматического осмотра и дообследования [1, 9, 32, 33].

В ряде случаев применение базисной антидементной терапии (ИХЭ, мемантин) позволяет уменьшить проявления некоторых нейропсихических симптомов [1, 2, 4, 5, 33, 34]. И та, и другая группа препаратов показала свою эффективность в уменьшении возбуждения, агрессии, беспокойства — причем как в предупреждении их развития, так и в снижении проявлений [34]. Однако нарастание данных нарушений, их влияние на повседневную активность могут обусловить необходимость назначения симптоматических средств для их коррекции.

Применение психотропных препаратов должно быть подчинено общему принципу гериатрической психиатрии «начинай с малого, двигайся медленно, но двигайся». Любой препарат этой группы должен назначаться с минимальных доз с постепенной титрацией либо до достижения необходимого клинического эффекта, либо до наступления нежелательных явлений. При коррекции психотических проявлений пациент остается на достигнутом уровне в период 4—6 мес, в случае отсутствия рецидивов доза препарата постепенно снижается при возможности возобновления приема предшествующей дозы в случае возвращения симптоматики [35].

Следует соблюдать особую осторожность при применении как типичных, так и атипичных нейролептиков у пациентов с деменцией. Антипсихотики, применение которых возможно для коррекции выраженного возбуждения и агрессии у пациентов с тяжелой деменцией, нередко назначаются в неадекватно больших дозах, на неоправданно длительный срок, без учета риска побочных эффектов и возможного лекарственного взаимодействия. В крупном плацебо-контролируемом исследовании [36], включавшем 3353 пациента, было показано, что нейролептики увеличивают летальность почти на 50%, что ограничивает сферу их применения только случаями психозов, которые сохраняются при адекватной немедикаментозной коррекции.

Возбуждение и агрессия — частые проявления тяжелой БА, значительно влияющие на качество жизни ухаживающих лиц. При умеренной степени возбуждения показана адекватная немедикаментозная коррекция и только при ее неэффективности целесообразно рассмотреть вопрос о назначении небольших доз тразодона или карбамазепина, и лишь при выраженном возбуждении можно рассмотреть назначение минимальных доз атипичных нейролептиков [37]. Обнадеживающие результаты в лечении возбуждения были получены при исследовании эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), прежде всего циталопрама и сертралина. Так, эффективность циталопрама при возбуждении была сопоставима с эффектом рисполепта [38, 39]. Назначение трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов у данной группы больных необходимо избегать ввиду холинолитических побочных эффектов или излишней седации [37].

Длительное время апатия рассматривалась как одно из проявлений депрессии, однако разные патогенетические механизмы развития, возможность изолированного проявления, а также разный отклик на терапию позволили выделить апатию как отдельное аффективное расстройство. Кроме того, апатия характеризуется снижением мотивации, эмоциональной восприимчивости, что не является проявлением депрессии. Апатия более типична для тяжелой стадии БА, чем депрессия, при этом она плохо поддается медикаментозной коррекции антидепрессантами [40, 41].

Депрессия и деменция тесно «переплетаются» между собой, что затрудняет их своевременную диагностику и адекватную коррекцию. В контролируемых исследованиях показана эффективность и удовлетворительная переносимость СИОЗС, а также селективных ингибиторов серотонина и норадреналина в коррекции депрессии у пациентов с деменцией. В лечении депрессии важны и немедикаментозные подходы [42, 43].