Проблемы, связанные с высокой распространенностью злоупотребления алкоголем и алкоголизма не только в России, но и в мире, стоят достаточно остро перед медицинским сообществом.

Несмотря на то что в России в течение последних лет происходит снижение общей и первичной заболеваемости алкоголизмом, тем не менее показатели по-прежнему остаются высокими. По данным Е.А. Кошкиной и соавт. [1], потребление алкоголя на душу населения в России в 2012 г. составил от 13 до 17 л. Суммарное число потребителей алкоголя, зарегистрированных наркологической службой в 2012 г., — 2 358 453 человека (1648,6 на 100 000 населения), что составляет почти 2% общей численности населения [2]. Подавляющее большинство больных алкоголизмом (90%) находятся в трудоспособном возрасте. В настоящее время наблюдается рост показателей госпитализации больных алкоголизмом (с 292,3 на 100 000 населения в 2011 г. до 295,6 в 2012 г.)

Данные мировой статистики также показывают неуклонный рост потребления алкогольных напитков в разных странах. Потребление алкоголя на душу населения в Германии с 1960 по 2000 г. возросло с 7,3 до 10,1 л [3]. Во Франции, по отчетам межведомственной комиссии по борьбе с наркоманиями и токсикоманиями, потребление алкоголя на душу населения в 2011 г. составило 10,1 л [4]. По данным ВОЗ и Национального бюро статистики Китая, потребление алкоголя на душу населения в этой стране с 1970 по 2011 г. увеличилось с 1,03 л чистого спирта до 10,2 л [5], что угрожает здоровью нации. В Японии за последние 40 лет потребление алкоголя на душу населения возросло в 4 раза [6].

Ущерб от алкоголя представляет собой значительное экономическое бремя для отдельных лиц, семей и государства в целом [7, 8].

В связи с высокими показателями распространенности алкоголизма в настоящее время вопросы лечения данного заболевания сохраняют свою первостепенную важность и актуальность.

Одним из препаратов, который в последнее время оказался в фокусе внимания врачей психиатров-наркологов, является мелатонин.

Мелатонин — гормон эпифиза, выполняющий роль фоторегулятора циркадианных биоритмов организма. Он известен также как одно из биологически активных веществ-регуляторов [9, 10]. Мелатонин вырабатывается не только в эпифизе, его синтез обнаружен и в других органах и системах (желудочно-кишечный тракт, сетчатка глаза, иммунные клетки, половые железы) [11].

Синтез мелатонина имеет отчетливый циркадианный ритм: ночью синтез гормона усиливается, а днем значительно ослабевает. У взрослого за сутки синтезируется около 30 мкг мелатонина. Ночная концентрация гормона в плазме варьирует от 60 до 110 нг/мл, днем — ниже — 20 нг/мл. Концентрация его в крови нарастает с наступлением темноты и достигает своего максимума за 2 ч до пробуждения (по разным источникам от 2.00 до 4.00 ч). В это время сон человека наиболее глубокий, а температура тела достигает своего минимума [12—14].

Мелатонин угнетает биоэлектрическую активность мозга, психическую деятельность, оказывая снотворный и некоторый анальгезирующий эффекты. У больных с депрессией и стойкой бессонницей отмечено уменьшение экскреции гормона с мочой. Нарушение ритма выделения и интенсивности секреции мелатонина настолько часто сочетается с депрессией, что рассматривается многими исследователями как ее маркер [15—17]. Сравнительно недавно были обнаружены антиоксидантные свойства мелатонина [18, 19]. Его антиоксидантная активность установлена R. Reiter в 1993 г. [20]. Оказалось, что мелатонин и его метаболиты способны непосредственно нейтрализовать свободные радикалы и родственные токсические вещества [11, 13, 14]: гидроксильные радикалы, синглетный кислород, пероксильный радикал и др. [21].

Мелатонин способен оказывать двойственное влияние на функцию иммунной системы [18]. Этот гормон может и угнетать, и стимулировать иммунную систему, т. е. он проявляет иммуномодулирующие свойства. Активирующее влияние на иммунную систему проявляется стимуляцией пролиферативных процессов в селезенке и тимусе. Мелатонин оказывает стимулирующее влияние на гемопоэз и потенцирует выработку иммунокомпетентными клетками цитокинов, принимая участие как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета.

Гормон влияет кроме того на процессы полового созревания и репродукцию. Основное влияние его на эндокринную систему заключается в торможении секреции гонадотропинов. В меньшей степени снижается секреция других тропных гормонов гипофиза — кортикотропина, тиротропина, соматотропина. Мелатонин снижает чувствительность клеток передней доли гипофиза к гонадотропин-рилизинг-фактору [21].

Большое внимание изучению мелатонина уделяется в геронтологии, как средства, предупреждающего процессы старения организма. Основную роль в геропротекторном действии мелатонина играют его свойства антиоксиданта, иммуномодулятора и влияние на апоптоз и пролиферативную активность тканей.

Таким образом, мелатонин — гормон с многообразными биологическими эффектами (табл. 1). При этом обращает на себя внимание тот факт, что большинство исследований мелатонина, которые наглядно демонстрируют антиоксидантный, иммуномодулирующий, антиканцерогенный и геропротекторный механизмы этого гормона, проведены сравнительно недавно. Это позволяет предполагать перспективность дальнейшего его изучения.

Мелатонин активно используется в различных областях медицины: в неврологии, терапии, эндокринологии и геронтологии, гинекологии, онкологии, при психосоматических заболеваниях [11, 12, 15, 16, 22—29] (табл. 2). Естественно в данном случае речь идет не о самом гормоне, а о препаратах мелатонина, но их не так много. В России одним из 3 зарегистрированных в настоящее время представителей является мелаксен [27].

Мелаксен — синтетический аналог мелатонина. Растворяется в воде, спирте, липидах. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Синтезирован из аминокислот растительного происхождения. Фармакологические свойства повторяют биологические свойства мелатонина. Следует особо подчеркнуть, что мелаксен не вызывает привыкания и зависимости. При приеме внутрь быстро и полностью адсорбируется, легко проходит гистогематические барьеры. Имеет короткий период полувыведения. Обладает высоким профилем безопасности. Применяется в качестве снотворного средства и адаптогена для нормализации биологических ритмов. Мелаксен хорошо зарекомендовал себя в неврологической практике [24], геронтологии [27], терапии, ревматологии [25], гинекологии [22]. Наибольший интерес исследователей был направлен на терапевтический потенциал мелатонина в отношении нарушений сна при различных патологиях [30]. В качестве обобщающего вывода большого количества вышеупомянутых работ приведем результаты метаанализа, проведенного в 2005 г. и посвященного влиянию мелатонина на нарушения сна [31]. Было проанализировано 17 англоязычных исследований, выполненных с 1989 по 2003 г., включавших 284 пациента. Критериями оценки терапевтического потенциала мелатонина являлись скорость наступления сна, общее время сна и его эффективность. Полученные результаты показали, что при применении мелатонина значительно ускоряется наступление сна, повышается его эффективность и увеличивается общее время сна.

Мелаксен применяется и в наркологической практике [32—34]. Для врачей психиатров-наркологов представляет интерес информация, связанная с так называемой «хронокинетикой алкоголя» [32]. Авторы соответствующей работы, ссылаясь на исследования зарубежных коллег, отмечают следующие особенности. Утреннее потребление этанола приводит к его большей концентрации в крови и более быстрой элиминации из организма по сравнению с вечерним приемом. Это наблюдение они связывают с циркадианной активностью алкогольдегидрогеназы. В то же время употребление алкоголя в утренние и дневные часы ведет к бо́льшим когнитивным нарушениям по сравнению с вечерним приемом. Эти же авторы приводят весьма интересные данные об изменениях выработки мелатонина у больных, зависимых от алкоголя. В частности, ссылаясь на работы шведского ученого L. Wetterberg и соавт. [35], авторы отмечают, что больные алкоголизмом обнаруживают резкое уменьшение концентрации ночного мелатонина в сыворотке крови и его метаболитов в моче. При этом снижение концентрации мелатонина отмечается как в абстинентном синдроме, так и в ремиссии [36, 37]. Авторы указывают на фундаментальные работы, в которых показано, что более 50% больных алкоголизмом имеют крайне низкие показатели секреции ночного мелатонина; у них существует инверсия фазы выработки мелатонина в острых состояниях; при алкоголизме может полностью прекращаться синтез мелатонина, так как хроническая алкогольная интоксикация истощает тканевые ресурсы эпифиза и приводит к выраженным нарушениям его функции [32, 33].

Вышеприведенные данные говорят о том, что хроническая алкогольная интоксикация приводит к серьезным нарушениям циркадианного ритма, которые клинически в первую очередь проявляются расстройствами сна. Нарушения сна, связанные с циркадианным ритмом, проявляются трудностями засыпания и тяжелыми пробуждениями (тип запаздывающей фазы сна), либо ранними утренними и/или частыми ночными пробуждениями (чаще в 3—4 ч ночи) с невозможностью дальнейшего засыпания (тип преждевременной фазы сна). Таким образом, диагностика нарушений циркадианного ритма сна у больных алкоголизмом является показанием к назначению мелаксена.

Нарушения сна при алкоголизме наблюдаются в остром (алкогольный абстинентный синдром) и подостром (постабстинентное состояние) периодах болезни, кроме того, являются маркером обострения патологического влечения к алкоголю не только в острых/подострых состояниях, но и в ремиссии. Нарушения сна субъективно тяжело переносятся больными. В тех случаях, когда нарушения сна выступают изолированно либо сопровождаются неглубокими малодифференцированными депрессивными нарушениями, по всей видимости, можно предполагать эффективность назначения мелаксена. Об этом свидетельствуют и результаты исследования, проведенного на группе амбулаторных больных, которые воздерживались от приема алкоголя от 14 до 43 дней и имели признаки инсомнии. Наиболее чувствительными симптомами к терапии мелаксеном оказались время засыпания, продолжительность и качество сна [34]. Так как при алкогольной зависимости типы инсомний бывают разные, то в данном случае весьма перспективным было бы проведение исследований, отвечающих на вопрос дифференцированного использования мелатонина.

Сравнительно недавно появились экспериментальные исследования о гепатопротективном действии мелатонина при различных поражениях печени; исследователи связывают гепатопротективные свойства мелатонина с его антиоксидантными и противовоспалительным эффектами [38]. Исследования неалкогольных жировых дистрофий на крысах показали протективные свойства мелатонина в отношении клеток печени [39]. Эти немногочисленные пока еще данные заставляют задуматься о возможной эффективности мелатонина и при алкогольных поражениях печени.

Несмотря на то что клинических исследований мелатонина в области наркологии по сравнению с другими областями медицины мало, тем не менее анализ имеющихся данных позволяет выделить основные мишени терапии для мелатонина: расстройства сна, связанные с нарушениями циркадианного ритма у больных наркологического профиля; расстройства сна, наблюдающиеся в структуре алкогольного абстинентного синдрома, синдрома патологического влечения к алкоголю; как перспективное направление следует рассмотреть возможности использования мелатонина в терапии алкогольных поражений печени. В заключение отметим, что мелатонин по своим биологическим и фармакологическим свойствам, а также профилю безопасности является привлекательным препаратом. Однако для верификации клинических эффектов мелатонина, а также поиска возможных мишеней терапии необходимо проведение сравнительных исследований препарата на больших выборках больных.