В структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место. За последние 5 лет в РФ от болезней системы органов кровообращения умерли 6,4 млн человек, из них 18,9% — трудоспособного возраста. Среди смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (48%), второе — сосудистые заболевания мозга (39%) [1]. В нашей стране смертность у мужчин в возрасте 35—74 лет от сердечно-сосудистых заболеваний в 5 раз выше, чем в США, и в 9 раз выше, чем во Франции и Австралии. У женщин в РФ она выше по сравнению с США, Австралией и Францией в 4, 9 и 10 раз соответственно.

В Рязанской области в структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место. Так, ранняя 30-дневная летальность от ОНМК составляет 34,6%, в течение года умирают еще половина пациентов. Треть больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе [2]. Распространенность недифференцированного инсульта на территории РФ составила 7,07 на 1000 населения в 2009 г. и снизилась в 1,5 раза в 2010 г. — 4,58 на 1000 населения. В 2003 г. данный показатель составлял 12,26 на 1000 населения. Стандартизованные показатели заболеваемости ОНМК в РФ в 2009 г. составили 3,52 случая на 1000 населения, в 2010 г. заболеваемость была несколько ниже и составила 3,28 случая на 1000 населения. Однако у мужчин она выросла на 8% по сравнению с предыдущим годом и составила 4,15 на 1000 населения, а у женщин в 2010 г. впервые снизилась за последнее десятилетие [3].

Оказание квалифицированной медицинской помощи больным с ОНМК, способной привести к снижению смертности и инвалидизации, ограничено рамками терапевтического окна (от 3 до 6 ч). Оказать такую помощь можно в специализированных медицинских учреждениях — региональных сосудистых центрах и неврологических отделениях для лечения больных с ОНМК.

Одним из основных механизмов повреждения клеток при ОНМК является оксидантный стресс. Наличие в мозге большого количества липидов, относительно низкая активность антиоксидантных систем объясняют его подверженность оксидантному повреждению. В его развитии ведущую роль играет гипоксия, но наряду с этим, наличие коллатералей, спонтанная или индуцированная реканализация окклюзированного сосуда могут приводить к постишемической гиперемии. Возникающий избыток кровотока не соответствует метаболическим потребностям мозга и способен инициировать новую волну оксидантного повреждения [4], устранение оксидантного стресса является важным компонентом терапии ОНМК.

Представителем эффективных препаратов из группы антиоксидантов и антигипоксантов является мексидол [5]. Это обусловлено наличием в его молекуле соединений 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина и янтарной кислоты. Присутствие 3-гидроксипиридина обеспечивает его антиоксидантные и мембранотропные эффекты, способность уменьшать глутаматную эксайтотоксичность, модулировать функционирование рецепторов. Наличие сукцината в структуре мексидола делает его функционально значимым для многих процессов, протекающих в организме, в частности, для нормализации энергетического обмена в клетке. Сочетание в структуре мексидола двух соединений с важными свойствами обеспечивает его хорошую прницаемость через гематоэнцефалический барьер, высокую биодоступность и воздействие на различные мишени, следствием чего является широкий спектр эффектов препарата и высокий терапевтический потенциал [6]. Эффективность мексидола изучена в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [7].

Цель работы — изучение эффективности и безопасности раннего применения мексидола в остром периоде тяжелого каротидного ишемического инсульта (ИИ).

В исследование были включены 112 больных в возрасте 35—85 лет с тяжелым ИИ в системе сонной артерии, госпитализированных в 1-е сутки заболевания. Диагноз устанавливался клинически, если у больного имело место (в течение минут или часов) развитие острой очаговой неврологической симптоматики длительностью не менее 24 ч, подтвержденное данными нейровизуализационного обследования. В исследование не включали больных с повторным ОНМК, острым инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью.

Тяжесть состояния оценивали по Скандинавской шкале инсульта, степень нарушения сознания — по шкале комы Глазго, степень восстановления функций — по шкале Рэнкина. Неблагоприятными исходами считали смерть больного и выраженную инвалидизацию (6 и 5 баллов по шкале Рэнкина соответственно). Также оценивали побочные эффекты мексидола.

Основная группа (59 больных) получала мексидол по 400 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней и базисную терапию, включая гемодилюцию, коррекцию гемодинамики, дыхательной и сердечной деятельности, внутричерепного давления, водно-электролитного обмена. Группа сравнения (53 больных) получала только базисную терапию. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу.

Динамика степени очагового неврологического дефицита и общемозговой симптоматики в процессе лечения мексидолом и стандартной терапии была существенно выше у пациентов в основной группе, к 11-м суткам лечения заболевания наблюдались достоверные различия (p<0,05) между контрольной и основной группами. Как при раннем (в первые 4—6 ч), так и при отсроченном начале лечения в основной группе доля благоприятных исходов (3 и 4 балла по шкале Рэнкина) была выше, а летальность (6 баллов по шкале Рэнкина) — существенно ниже, чем в группе сравнения (табл. 1).

Применение мексидола оказалось наиболее эффективным у больных с тяжелым и среднетяжелым нарушениями сознания (p<0,001). Так, летальность среди больных с тяжелым нарушением сознания (4—8 баллов по шкале комы Глазго) в группе сравнения составила 100%, а в основной группе — всего 25%. Частота благоприятных исходов инсульта (3 и 4 балла по шкале Рэнкина) у больных с легким и умеренным нарушением сознания (13—15 баллов по шкале комы Глазго) также была выше в основной группе (p<0,001) (табл. 2).

При оценке побочных эффектов оказалось, что внутривенное струйное введение мексидола у 17% больных вызывало першение в горле, кашель. При большем разведении мексидола эти побочные эффекты отсутствовали.

Таким образом, при раннем применении мексидола у больных с тяжелым ИИ наблюдалась отчетливая тенденция к улучшению общемозговой симптоматики и неврологических функций (p>0,05). Наблюдалось пробуждающее действие на больных, находящихся в коме (p>0,05); более быстрые темпы восстановление речи (p<0,01). Эффективность применения мексидола зависит от сроков начала лечения и от исходного состояния больного: максимальный эффект наблюдается при начале лечения в период терапевтического окна. Такая терапия, с одной стороны, позволяет увеличить его диапазон и создает запас времени для использования тромболитических препаратов, а с другой, — обеспечивает условия для предупреждения вторичных повреждений мозговой ткани, связанных с реперфузией [2, 8].

Результаты проведенного исследования показали, что применение мексидола повышает эффективность терапии, о чем свидетельствуют снижение числа летальных исходов среди больных с изначально тяжелыми нарушениями сознания. Раннее и правильное вмешательство в случае возникновения тяжелого инсульта может существенно уменьшить смертность и другие серьезные последствия болезни. Препарат при правильном введении не вызывает побочных эффектов. Назначение мексидола может быть рекомендовано для лечения больных с тяжелым каротидным ИИ.