Критерии отмены препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого выбора и замены на препараты второго выбора (эскалация терапии) с учетом данных магнитно-резонансной томографии (По поводу статьи А.Н. Бойко и соавт. «Выбор оптимального препарат

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является основным инструментальным методом не только диагностики и мониторирования течения рассеянного склероза (РС), но и уточнения различных аспектов патогенеза этого заболевания [1]. Недостаточная эффективность лечения РС препаратами первого выбора требует эскалации терапии [2]. Однако однозначные критерии оценки эффективности препаратов первого выбора и перевода пациентов на препараты второго выбора до сих пор окончательно не утверждены.

Для оценки эффективности терапии используются такие понятия, как оптимальный ответ, субоптимальный ответ и отсутствие ответа на терапию (резистентность) [3]. Учитывая, что препараты первого выбора направлены скорее на контролирование активности болезненного процесса, чем на его полное подавление, в этом аспекте должны быть рассмотрены критерии оценки по данным МРТ.

При МРТ, согласно канадским рекомендациям [4], выявление одного очага, накапливающего контрастное вещество, или появление одного нового очага на Т2-взвешенных изображениях при наблюдении в течение года соответствуют низкому уровню настороженности в отношении возможности повышения активности заболевания. Увеличение уровня настороженности может иметь место при наличии 2 и более очагов, накапливающих контрастное вещество, или при появлении 3 и более новых очагов на Т2-взвешенных изображениях. Это положение приемлемо для очагов демиелинизации, расположенных в веществе полушарий большого мозга и имеющих типичные размеры. Безусловно, особого внимания требуют очаги демиелинизации стволовой и спинальной локализации, как более клинически значимые, а также очаги больших размеров, свидетельствующие об агрессивном течении патологического процесса, в связи с чем увеличение уровня настороженности необходимо при появлении хотя бы одного подобного очага.

Атрофия мозга является естественным следствием прогрессирования РС как окончательный исход любых патологических процессов в мозге [5]. Было показано, что атрофия головного мозга имеет место на всех стадиях течения заболевания, в том числе и у пациентов с начальными проявлениями РС [6]. К сожалению, на данный момент нет единого общепринятого критерия оценки атрофии белого и серого вещества при РС, который мог бы быть применимым в рутинной практике. Однако потеря белого вещества головного мозга при РС обычно проявляется увеличением желудочков и истончением мозолистого тела [7, 8].

В ежедневной практике для МРТ-оценки изменений размеров ликворных пространств возможно использование метода, хорошо зарекомендовавшего себя в нейрохирургии при гидроцефалиях. Он заключается в измерении так называемых вентрикулокраниальных коэффициентов, наибольшее распространение из которых получил ВКК-2 [9]. Для определения ВКК-2 следует вычислить отношение расстояния между латеральными стенками передних рогов боковых желудочков на уровне отверстий Монро к расстоянию между внутренними костными пластинками черепа на этом же уровне. Увеличение этого соотношения в динамике свидетельствует о нарастании расширения боковых желудочков и, следовательно, атрофии белого вещества головного мозга.

Приведенные дополнения, безусловно, должны быть проверены и подтверждены длительными динамическими исследованиями.

Для унификации обследования больных РС в аспекте оценки критериев неэффективности терапии требуется стандартизация протокола МРТ-исследования. В Научном центре неврологии обследование пациентов с РС проводится на магнитно-резонансном томографе с величиной магнитной индукции не менее 1 Тл с использованием протокола, включающего следующие режимы: Т2-ВИ в аксиальной проекции с толщиной среза 5 мм, T2FLAIR-BИ в аксиальной и сагиттальной проекциях с толщиной среза 5 мм, Т1-ВИ в коронарной проекции с толщиной среза 3 мм, DWI в аксиальной проекции с толщиной среза 5 мм, после внутривенного введения контрастного вещества обычно используется 3D Т1-ВИ в любой проекции с изотропным вокселом и толщиной среза 1 мм. Согласно некоторым рекомендациям, проводить МРТ-исследование в динамике целесообразно через полгода после начала терапии препаратами первого выбора, затем через 1 год от начала терапии, далее 1 раз в год.