Патологическая усталость (астения) и депрессия являются частыми последствиями церебрального инсульта. Они оказывают выраженное влияние на качество жизни пациентов и исход основного заболевания. Пациенты с постинсультной усталостью и депрессией реже возвращаются к трудовой деятельности, даже при отсутствии неврологического дефицита [1, 2].

Когнитивные нарушения, включая нарушения внимания, часто развиваются при постинсультной депрессии. Они могут быть как предрасполагающим фактором, так и следствием депрессии [2].

Данные о связи между когнитивными нарушениями и постинсультной усталостью противоречивы. H. Naess и соавт. [3] не нашли связи между показателями по краткой шкале оценки психических функций (MMSE) и выраженностью усталости после инсульта. В наших исследованиях было констатировано отсутствие связи между показателями Монреальской шкалы когнитивной оценки (MoCA) и выраженностью постинсультной усталости. Но N. Radman и соавт. [4], использовавшие модифицированный тест Струпа, тест вербальных способностей и др. для оценки когнитивных функций выявили связь между степенью нарушения внимания, исполнительных функций и выраженностью усталости у пациентов после малого инсульта.

Указанная противоречивость полученных данных делает необходимым дальнейшее изучение рассматриваемых особенностей постинсультных состояний в отношении возможной связи между феноменом усталости, депрессией и функцией внимания.

Известно, что внимание является одной из важнейших функций головного мозга, от которой зависит способность пациента выполнять задания, связанные с другими когнитивными функциями. M. Posner и S. Petersen [5] выделили три формы внимания: бдительность (alerting), ориентировка (orienting) и исполнительный контроль (executive control). Нарушение каждой формы внимания связано с повреждением определенных областей головного мозга. В частности нарушения бдительности связаны с поражением верхних отделов ствола или антеромедиального таламуса, нарушения ориентировки чаще развиваются при поражении правой подушки и правой теменно-височной коры, а поражение премоторной и префронтальной коры приводит к нарушению исполнительного контроля [6].

Цель настоящего исследования — изучение связи между нарушениями внимания, патологической усталостью и депрессией после нетяжелого инсульта.

В исследование были включены 30 пациентов, проходивших лечение по поводу церебрального инсульта в отделении неврологии многопрофильной больницы. Диагноз устанавливался клинически и подтверждался с помощью методов нейровизуализации.

Критериями включения были: 1) диагноз нетяжелого (малого) церебрального инсульта (за исключением субарахноидальных кровоизлияний); 2) поступление в стационар не позже чем через 3 нед после развития инсульта; 3) стабильное общее состояние и ясность сознания; 4) отсутствие тяжелых нарушений речи, препятствующих речевому контакту с больным; 5) отсутствие хронических психических расстройств в анамнезе. Характеристики пациентов приведены в табл. 1. Симптомы клинически значимой депрессии отмечались у 9 (30%) пациентов, патологической усталости — у 20 (67%). В среднем у больных отмечалось снижение показателей таких форм внимания, как бдительность и исполнительный контроль по сравнению с нормативными показателями.

Обследование больных проводили на 3—4-й неделях после инсульта. Все пациенты были осведомлены о сути исследования и дали информированное согласие на участие в нем. Проведение работы было одобрено Локальным этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета.

Для оценки выраженности симптомов патологической усталости и депрессии использовалось несколько шкал: шкала оценки усталости (FAS) (максимальное значение — 50 баллов), при значении 22 балла и более судят о наличии у пациента патологической усталости; подшкала депрессии госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS) (максимальный балл — 21), значения 8 баллов и более свидетельствуют о наличии депрессии. Дополнительно оценивалась тревога по соответствующей подшкале HADS (более 8 баллов — клинически значимая тревога).

Для оценки внимания использовался тест нейрональных сетей внимания [6]. С помощью этой методики оценивались три формы внимания, описанные выше. В ANT стимул представляет собой 5 горизонтально расположенных стрелок, появляющихся на экране компьютера, которые могут быть направлены либо влево, либо вправо (рис. 1). Задача пациента — оценить направление только средней стрелки, нажав на одну из двух кнопок, указывающих направление. Четыре стрелки, по две по обе стороны от центральной, играют роль отвлекающих факторов. Они могут быть направлены в ту же сторону, что и основная стрелка (конгруэнтное условие), в противоположную (инконгруэнтное условие) или могут представлять собой четыре черточки без направления (нейтральное условие). Считается, что для выполнения этого задания в случае инконгруэнтного условия необходим исполнительный (экзекутивный) контроль [7].

Для оценки бдительности и ориентировки использовалась парадигма пространственного ключа (ключевого сигнала). Пациент был проинструктирован смотреть все время на крестик в середине экрана, а стрелки появлялись либо снизу, либо сверху от него. Предполагается, что пациент должен переориентировать свое внимание каждый раз, чтобы правильно выполнить задание. Ключевой сигнал в виде звездочки мог появиться (условие с ключевым сигналом) и не появиться (условие без ключевого сигнала) перед появлением стрелок. Появление ключевого сигнала перед появлением стрелок повышало бдительность пациента в отношении появления стрелок в этом месте. Ключевые сигналы могли появиться в центральном положении (совпадая с расположением крестика — центральный ключевой сигнал), над или под крестиком (пространственный ключевой сигнал), или одновременно над и под крестиком (двойной ключевой сигнал). Появление пространственного ключа, но не центрального или двойного, точно предсказывало место появления стрелок (рис. 2) [7].

Показатели времени реакции (ВР) по различным формам внимания рассчитывались следующим образом: бдительность (AE) = ВР (без ключевого сигнала) – ВР (с двойным ключевым сигналом), нормативный показатель — 47±18 мс; ориентировка (OE) = ВР (центральный ключевой сигнал) – ВР (пространственный ключевой сигнал), нормативный показатель — 51±21 мс; исполнительный контроль (CE) = ВР (инконгруэнтное условие) — ВР (конгруэнтное условие), нормативный показатель — 84±25 мс. Дополнительно рассчитывались среднее ВР и точность (% правильных ответов) [7].

Тест проводился в комнате, в которой находились только пациент и исследователь. Вначале пациенту объяснялась суть теста и предлагалось пробное задание. Если пациент с ним справлялся — начинался непосредственно тест, который состоял из 3 сеансов, по 5 мин каждый. Между сеансами пациент имел возможность отдохнуть.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. В связи с небольшим числом пациентов в выборке и ненормальным распределением данных по большинству параметров при анализе мы оперировали методами непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Бинарные данные сравнивали с помощью параметра χ², категориальные — c помощью теста Манна—Уитни. Для выявления взаимосвязи между тяжестью усталости, депрессии и параметрами, представленными непрерывными переменными (показатели внимания, тяжесть инсульта, выраженность когнитивного дефицита и др.) использовался корреляционный анализ Спирмена. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Сравнительный анализ основных показателей внимания по ANT пациентов с и без симптомов депрессии показал, что у пациентов с депрессией среднее ВР было больше — 956 [814; 1014] и 468 [667; 815] мс, p=0,011 соответственно.

При корреляционном анализе была выявлена статистически достоверная прямая связь между выраженностью депрессии, патологической усталости и ВР по ANT (табл. 2).

Проведенное исследование выявило связь между выраженностью депрессии и усталости после инсульта и снижением среднего ВР при выполнении тестов на внимание. Снижение скорости выполнения различных операций в головном мозге, вероятно, является одним из проявлений постинсультных депрессии и усталости. Развитие астенодепрессивных нарушений во многом связано с нейрохимическими нарушениями, в частности дефицитом серотонина и норадреналина в стратегических зонах головного мозга, которые также могут обусловливать и скорость когнитивных процессов. По данным метаанализа, проведенного G. Mead и соавт. [8], назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина после инсульта не только уменьшает проявления депрессии, но и улучшает когнитивные функции.

Снижение скорости реакции может рассматриваться как фактор, снижающий трудоспособность пациентов с патологической усталостью и депрессией после инсультов с минимальным неврологическим дефицитом. Целенаправленная коррекция данных нарушений может повысить шансы пациентов после малых инсультов вернуться к трудовой деятельности.

Таким образом, у пациентов с постинсультными усталостью и депрессией отмечается снижение скорости реакции, что необходимо принимать во внимание при планировании когнитивно-поведенческой реабилитации.