Боковой амиотрофический склероз (БАС) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с поражением центральных и периферических мотонейронов, которое, по современным представлениям, не ограничивается страданием двигательной системы. Оно может сопровождаться когнитивными нарушениями (КН), определяемыми как лобно-височная дисфункция (ЛВД). ЛВД при БАС представлена широким спектром расстройств — от легких КН до глубокой деменции. В рамках ЛВД обычно наблюдаются исполнительная (экзекуторная) дисфункция, речевые нарушения, расстройства поведения или смешанные синдромы.

КН при БАС ухудшают качество жизни (КЖ) больных и уменьшают ее продолжительность [1]. Последователь Ж. Шарко P. Marie [2] впервые описал эмоциональную лабильность при БАС, а в нескольких работах начала XX века при БАС были описаны раздражительность, бред и галлюцинации [3, 4].

Несмотря на это, вплоть до начала нынешнего века преподаватели неврологии описывали БАС как заболевание, при котором когнитивные функции интактны.

Исполнительная дисфункция при ЛВД выражается в проблемах с планированием, организацией, обобщением и расстановкой приоритетов наряду с нарушением плавности речи [5]. Синдром первично-прогрессирующей афазии выражается в дисномии, фонематических парафазиях, грамматических ошибках, параграфиях, оральной апраксии, заикании, дислексии и дисграфии [6]. Синдром семантической деменции, более редкий вариант ЛВД, характеризуется грамматически корректной и достаточно плавной, но бессмысленной речью — нарушено называние знакомых и известных людей, повторение не нарушено, грубо нарушено конфронтационное называние [7]. Поведенческий вариант ЛВД характеризуется изменениями по лобному типу (апато-абулический синдром, расторможенность), снижением критики, нарушением экспрессивной речи [6].

Характерным признаком ЛВД, выявляемым при магнитно-резонансной томографии, является преимущественная атрофия одного из полушарий головного мозга, наличие которой коррелирует с одним из клинических вариантов ЛВД [8].

Молекулярно-генетическое исследование может в ряде случаев выявить гексануклеотидный повтор в гене C9orf72, наличие которого сопряжено с психическими расстройствами и поведенческим вариантом ЛВД [9].

Для диагностики ЛВД применяют тесты на плавность речи, оптико-пространственный праксис, тесты на память, шкалы оценки депрессии, псевдобульбарной эмоциональной лабильности, а также поведенческие опросники, заполняемые теми, кто ухаживает за больными БАС [10].

Однако при обследовании больных БАС возникают трудности, связанные с невозможностью выполнения некоторыми пациентами с грубыми бульбарными расстройствами тестов на плавность речи и графических тестов при нарушениях функции доминантной руки. Недавно была разработана Эдинбургская когнитивная и поведенческая шкала БАС — Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS), которая включает неспецифическую шкалу с тестами на память и оптико-пространственные функции, специфическую шкалу текучести речи и исполнительных функций, а также поведенческий опросник, заполняемый тем, кто ухаживает за больным БАС [11]. Показано, что при поведенческом варианте ЛВД оценка по поведенческой шкале лобных систем (Frontal Systems Behavior Scale — FrSBe) не коррелирует со шкалой оценки прогрессирования БАС — ALSFRS-R, показателями внешнего дыхания, возрастом, полом больных, при этом среди больных БАС отмечается преобладание бульбарного дебюта [12]. При БАС выделяют прогрессирующую и непрогрессирующую ЛВД [13]. Предполагается, что при БАС с ЛВД могут быть эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина [10].

По данным G. Rippon и соавт. [14], распространенность ЛВД при БАС составляет до 31%, при этом 8 и 10% больных соответственно страдают вероятной или возможной деменцией. В последние годы все больше больных БАС и членов их семей интересуются проблемой КН [15]. Однако в России целенаправленных исследований КН при БАС ранее не проводилось.

Цель настоящей работы — скрининг когнитивных функций, оценка эмоционального статуса и КЖ у больных БАС.

Исследование проводилось на базе Городской поликлиники № 144 Москвы и Клинико-диагностического центра «Реал Хелс» с 2009 по 2014 г.

Обследовали 116 больных БАС, 63 мужчин и 53 женщины, в возрасте от 26 до 76 лет (средний — 57,4±11,9 года).

Диагноз ставился по пересмотренным Эль-Эскориальским критериям [16] с учетом результатов игольчатой и стимуляционной миографии и магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга.

Нейропсихологическое обследование включало использование Монреальской шкалы когнитивных функций [17], шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) [18], шкалы эмоциональной лабильности CNS-LS, шкалы прогрессирования БАС ALSFRS-R [19], шкалы КЖ ALS-AQ40 [20] и шкалы лобно-височной деменции [21].

На основании клинических критериев и данных МРТ 13 пациентам был выставлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии. На момент осмотра 20 пациентов, опрашиваемых по Монреальской шкале, не могли разговаривать, а 11 — выполнить графический тест. Диагноз ЛВД ставился согласно критериям D. Neary и соавт. [7]. Среди обследованных 36 были с бульбарным дебютом БАС, 32 — с шейным, 8 — с грудным и 8 — с диффузным [22].

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ BIOSTAT. Использовали U-критерий Манна—Уитни, критерий χ² и корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали достоверными при р<0,05.

КН были выявлены у 47 (40,5%) больных БАС, 27 женщин и 20 мужчин, в возрасте от 44 до 76 лет (средний — 64,5±7,7 года). Больные с КН были достоверно старше больных без КН, средний возраст которых был 52,5±12,1 года (p=0,0001). Прогрессирование БАС у больных с КН было достоверно быстрее, чем у пациентов без КН: 13,5±9,3 и 10,4±9,1 балла в 1 мес соответственно по шкале ALSFS-R (р=0,033).

Больных с бульбарным дебютом БАС в группе пациентов с КН было больше на уровне тенденции (19 из 28 и 16 из 53; р=0,093); с поясничным — достоверно больше в группе без КН (8 из 39 и 24 из 45, р=0,047), с бульбарным — достоверно больше среди женщин (27 из 36 и 9 из 46; р=0,005). Однако скорость прогрессирования заболевания между мужчинами и женщинами достоверно не различалась (13,6±9,4 и 9,48±7,3 балла в 1 мес по шкале ALSFRS-R; р=0,106). Средний балл по Монреальской шкале у больных с КН был достоверно ниже, чем без них (21,7±4,4 и 28,1±1,4, р=0,0001).

Средний балл по НАМ-D в группе больных с КН составил 11,4±6,5, а в группе без них — 11,0±6,8, т. е. различий между этими группами выявлено не было. Средний балл по Монреальской шкале не коррелировал со средним баллом по шкале НАМ-D ни в целом по группе (r= –0,066; р=0,5), ни в группе с КН (r= –0,05; р=0,7), ни в группе без КН (r= –0,2; р=0,8). Средний балл по позитивному спектру CNS-LS составил 12±5,8 в группе с КН и 11±7,4 в группе без КН (различий не выявлено). Средний балл по негативному спектру CNS-LS составил 12,9±6,6 в группе с КН и 12,8±5,5 в группе без КН (различий не выявлено). Средний балл по подшкале эмоционального состояния шкалы КЖ ALS-AQ40 в группе с КН составил 40,9±20,4, а в группе без КН  — 31,7±20,1 (различий не выявлено, р=0,204). Средний общий балл по шкале КЖ в группе с КН составил 182,6±84,2, а в группе без КН — 183,5±99,5.

В таблице приведены коэффициенты корреляции показателей различных шкал эмоционального состояния и общего КЖ

Из таблицы видно, что у больных БАС без КН показатели шкалы НАМ-D коррелируют с показателями позитивного и негативного спектров CNS-LS, подшкалой эмоционального состояния ALS-AQ40 и общим К.Ж. Последние два показателя коррелируют друг с другом. Позитивный спектр CNS-LS не коррелирует, а негативный — коррелирует с общим КЖ.

У больных БАС с КН показатели шкалы НАМ-D также коррелируют с позитивным и негативным спектрами CNS-LS, но не общим КЖ, что, вероятно, является основным отличием двух групп. Позитивный спектр CNS-LS, как и в группе больных без КН, не коррелирует, а негативный — коррелирует с общим К.Ж. Эмоциональное состояние коррелирует с общим КЖ.

У 41 больного отмечалась ЛВД (средний лог-ранк 1,47 [1,92; 1,26]), достигавшая уровня деменции в 4,2% случаев (средний лог-ранк –0,4 [1,07; –3,09]).

Качественный анализ ЛВД, оцененной по Монреальской шкале, показал, что снижение слухо-речевой памяти отмечалось у 34 (72,3%) больных, при этом реакция на подсказку сохранялась лишь у 23 (48,9%), снижение фонетической активности имело место у 25 (53,1%), нейродинамические нарушения — у 10 (21,2%), нарушения обобщения — у 4 (8,5%), параграфии — у 3 (6,3%), 2 (4,2%) больных не назвали текущую дату.

Оптико-пространственные (височные) нарушения имели место у 17 (36%) больных. В 15 случаях они сочетались со снижением слухо-речевой памяти, фонетической активности или нарушениями нейродинамики (лобные). Нарушений устного счета у пациентов не отмечалось. В 8 случаях имели место нарушения повторения предложений и цифр, в 1 — ложные узнавания/называния.

Таким образом, у 23 (48,9%) больных имели место лобно-височные (смешанные, исполнительные и речевые) нарушения, у 16 (34%) — лобные (исполнительные), у 2 (4,2%) — височные (изолированные оптико-пространственные), а у 2 (4,2%) наиболее тяжелых — изолированные поведенческие. Пациенты с изолированными речевыми нарушениями не встречались.

В настоящем впервые проведенном в Российской Федерации исследовании КН при БАС было установлено, что доля больных с КН составляет 35,3% (следует учитывать, что из анализа в этом случае были исключены больные с дисциркуляторной энцефалопатией, которых в группах больных БАС без КН было 5, а с КН — 8). Приведенный показатель соответствует средним международным данным — 31%. В исследовании E.-J. Van der Hulst и соавт. [23] 38 больных БАС без деменции исполнительный тип расстройств выявили в 56,8% случаев, в 24,3% имел место исполнительно-речевой вариант нарушений, а в 18,9% — речевой; у 1 (2,7%) больного — изолированный поведенческий. Различия в представленности вариантов ЛВД в этом и настоящем исследовании можно объяснить значительно меньшим объемом и нерепрезентативностью выборки, а также генетическими различиями. В нашей работе изолированные речевые расстройства не встречались. Нами была установлена связь ЛВД с возрастом и прогрессированием БАС, а также бульбарным дебютом (на уровне тенденции), что лишь отчасти согласуется с данными зарубежных авторов [11, 12]. По нашим данным, при поясничном дебюте БАС ЛВД встречается существенно реже. Сравнение показателей различных шкал эмоционального состояния и КЖ позволяет сделать вывод, что наличие КН не влияло на эмоциональное состояние, уровень эмоциональной лабильности, а также общее КЖ в исследуемой группе. Проведенный многопараметровый корреляционный анализ указывает на то, что выявленные в работе закономерности КН никак не влияют на эмоциональное состояние больных БАС и наоборот. Это делает спорным предположение о том, что при БАС с ЛВД могут быть эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина [9]. Отсутствие корреляции среднего балла по НАМ-D с общим показателем КЖ у больных с КН, вероятно, связано со снижением критики у этих пациентов. На рисунке представлены сходные оптико-пространственные нарушения у больных БАС с депрессией и дисциркуляторной энцефалопатией или без них.

В рамках проведенного исследования мы имели возможность оценить единичные наблюдения в динамике. По Монреальскому тесту было отмечено, что на фоне приема больным холинолитиков для коррекции слюнотечения и после их отмены имело место улучшение рисунка часов и устранение ошибок в письме. На фоне терапии галантамином, акатинолом мемантином и их сочетанием у больных БАС с ЛВД в ряде случаев также отмечалась некоторая положительная динамика. К сожалению, малочисленность наблюдений не позволяет сделать статистически обоснованного вывода об эффективности данных препаратов.