Атеросклероз каротидных артерий (КА), осложненный тромбозом или эмболией, является причиной ишемического инсульта (ИИ) у 30% больных [1-4]. Выделение умеренных (50-70%) и выраженных (>70%) стенозов позволяет выявить больных, которым показана каротидная эндартерэктомия или стентирование сонных артерий [5]. Менее выраженные стенозы КА (30-49%) также часто находят у больных с ИИ, но клиническое значение их остается не до конца изученным. При наличии нестабильной атеросклеротической бляшки такие стенозы также могут приводить к развитию неврологической симптоматики [6, 7] или сопровождаться развитием асимптомных инсультов [8]. Даже умеренное поражение экстракраниальных артерий может быть признаком мультифокального атеросклероза, наличие которого снижает качество жизни и прогноз заболевания [9-12].

Цель настоящего исследования - изучение факторов, ассоциированных с выявлением стенозов КА различной выраженности, у больных с ИИ.

В исследование включены 694 пациента c ИИ, 390 мужчин и 304 женщины, средний возраст 65±12,9 года (от 28 до 102 лет), прошедшие лечение в неврологическом отделении Кемеровского кардиологического диспансера в 2011 г. Критериями включения в исследование являлись возраст от 28 лет, острый период ИИ, информированное согласие больного. Критериями исключения были наличие транзиторной ишемической атаки или геморрагического инсульта.

Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое и лабораторное обследование, включая определение содержания холестерина (ХС) и глюкозы в крови. Степень выраженности неврологической симптоматики оценивали по шкале инсульта NIHSS (менее 3 баллов - легкая степень неврологического дефицита, 3-8 баллов - умеренный, 9-20 баллов - выраженный, более 20 баллов - грубый неврологический дефицит). Патогенетический подтип ИИ определяли по классификации TOAST [13].

Оценку состояния брахиоцефальных артерий (БЦА) проводили с помощью цветного дуплексного сканирования («Нewlett-Packard», США) с оценкой степени стенозов БЦА и толщины комплекса интима-медиа (КИМ) в общей сонной артерии. В зависимости от степени стеноза БЦА пациенты были распределены на три группы. В 1-ю группу вошли 422 больных с отсутствием стенозов или с незначительными стенозами (до 30%), во 2-ю группу - 148 больных с умеренными (30-49%) стенозами и в 3-ю группу - 124 пациента со стенозами 50% и больше.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета программ Statistiсa 6.1. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение отличное от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Ме±Q). Различия между группами оценивали с помощью метода Краскела-Уоллиса. Для сравнения групп по качественным признакам применялся критерий &khgr;². Для предсказания вероятности выявления стенозов КА различной выраженности применялся метод логистической регрессии. Уровень статистической значимости (p) был принят равным 0,05.

При сопоставлении выделенных групп между собой оказалось, что средний возраст пациентов во 2-й и 3-й группах (70,4±11,4 и 68±11,6 года соответственно) оказался выше, чем в 1-й группе (63,4±13,3 года; р=0,00001). В 3-й группе преобладали мужчины (73,4%) по сравнению с другими группами (52,1 и 53,4%, соответственно; р=0,0001). Утолщение КИМ до 1,2 мм и более в общей сонной артерии чаще наблюдалось во 2-й (89,2%) и 3-й (89,5%) группах, по сравнению с 1-й группой (59,2%; р=0,00001). АГ как фоновое заболевание и фактор риска имелась у 90% больных, максимальная частота отмечена среди больных 3-й группы (99,2%; р=0,04). У 63,5% всех больных имелась ишемическая болезнь сердца (ИБС), намного чаще в 3-й группе (65,3%), чем в 1-й (46,2%; р=0,00002). Нарушения ритма сердца наиболее часто регистрировались у больных 2-й группы (52,7%; р=0,02). Частота курящих была максимальной в 3-й группе (46,58%; р=0,003). Все 3 группы достоверно не различались по частоте перенесенных ИИ и сахарного диабета. Значимых различий по частоте ожирения (ИМТ≥30 кг/м²) и содержанию общего ХС в сыворотке крови между группами также не выявлено (табл. 1).

Анализ степени тяжести состояния пациентов при госпитализации показал, что в 1-й группе преобладал умеренный и выраженный неврологический дефицит (у 56,1 и 32,2% соответственно) (табл. 2).

В 3-й группе чаще встречались больные с выраженным (45,3%) и грубым (10,7%) неврологическим дефицитом (р=0,0004). В то же время легкий неврологический дефицит чаще выявляли в 1-й группе, чем в двух других (8,7, 4,2 и 2,6% соответст­венно).

Анализ распределения больных по вариантам патогенетического подтипа ИИ показал, что у всех пациентов вне зависимости от степени сте­ноза БЦА чаще встречались атеротромботический и кардиоэмболический подтипы (см. табл. 2).

У больных 3-й группы преобладал атеротромботический подтип ИИ (83,1%) по сравнению с двумя первыми группами (49,8 и 61,5% соответственно). В свою очередь гемодинамический подтип ИИ чаще выявляли у пациентов 1-й группы (18,0%) по сравнению с двумя другими группами (2,7 и 0%; р=0,00001).

По результатам логистического регрессионного анализа (табл. 3), вероятность выявления умеренного стеноза КА (30-49%) была выше у больных старше 55 лет (в 3,34 раза) по сравнению с более молодыми - при толщине КИМ >1,2 мм (в 4,22 раза), при наличии ИБС (в 1,70 раза), у пациентов с нарушением ритма (в 1,63 раза).

При множественном регрессионном анализе (см. табл. 3) независимое влияние на вероятность наличия умеренного стеноза КА отмечено только для таких факторов, как возраст старше 55 лет, относительный риск (ОР) 2,03 и толщина КИМ >1,2 мм (в 3,33 раза). Независимое влияние на вероятность выявления выраженных стенозов КА оказывали мужской пол (ОР 2,87), толщина КИМ >1,2 мм (ОР 3,07), уровень ХС более 5,5 ммоль/л (ОР 1,59), ИБС (ОР 2,58) - во всех этих случаях он возрастает. При нарушениях ритма сердца вероятность выявления значимых стенозов КА снижается (ОР 0,55).

Вероятность выявления выраженного стеноза КА (50% и больше) была выше при наличии умеренного, выраженного и грубого неврологического дефицита (в 1,72; 1,61; 2,80 раза соответственно) по сравнению с пациентами без стенозов (табл. 4).

Умеренные стенозы КА существенно чаще выявляли при кардиоэмболическом ИИ (в 1,53 раза) и реже - при гемодинамическом подтипах (ОР 0,52) (табл. 5).

В настоящем исследовании показано, что умеренные и выраженные стенозы КА встречаются почти у 40% больных с ИИ. Отмечена ассоциация выраженности стенозов с возрастом больных, мужским полом, наличием ИБС, курением. При выраженных стенозах КА чаще выявляется грубый неврологический дефицит и атеротромботический подтип развития инсульта.

Частота стенозов КА у больных с ИИ различается в зависимости от когорт обследованных пациентов. Как правило, значимые стенозы КА выявляют примерно у 25-30% больных с ИИ [2, 14, 15]. Так, отсутствие стенозов КА отмечено у 65,1% пациентов с ИИ и ТИА, 28,5% больных имели стенозы КА менее 50%, 5,6% - стенозы КА 50% и более [2]. Тем не менее есть и другие данные. Так, у молодых пациентов с ИИ стенозы КА более 50% отмечены только у 7%, у 34% находили атеросклеротические бляшки без стенозирования, а отсутствие стенозов КА отмечено у 59% больных [3]. Преобладание среди больных с ИИ умеренных стенозов КА (до 50%) по сравнению с выраженными отмечалось и другими авторами - они обнаружены у 80 и 20% пациентов соответственно [16]. Отсутствие гемодинамически значимых стенозов КА имелось у 84% больных с ИИ, наличие стенозов КА 30-49% - у 2% пациентов, 50% и более - у 14% больных [17]. Стенозы КА больше 30% выявлены у 16,3% больных с ИИ. Частота выявления стенозов КА в настоящем исследовании оказалась заметно выше, чем в вышеприведенных примерах. Возможно, это связано с особенностью российской популяции (бо`льшая распространенность факторов риска и меньшая приверженность пациентов здоровому образу жизни).

При логистическом регрессионном анализе было показано, что предикторами стенозов КА при ИИ являются возраст, курение, гиперлипидемия [16, 18]. Мужской пол был независимо связан с наличием стенозов КА (50% или более) и с наличием симптомных каротидных бляшек. Возраст был единственным фактором распространенного (двустороннего) поражения КА при ИИ [19]. У молодых пациентов с ИИ отмечена связь концентрации липопротеина с наличием каротидного атеросклероза, независимая от других факторов риска [3]. Также отмечено, что стенозы КА чаще выявляли при наличии сопутствующей ИБС и низких значениях лодыжечно-плечевого индекса [20]. С наличием стенозов и окклюзий КА у больных с ИИ ассоциировался высокий уровень гомоцистеина [14]. Большинство этих ассоциаций было обнаружено и в нашей выборке больных с ИИ, однако в настоящей работе впервые показано, что наличие стенозов КА различной выраженности ассоциировано с различными факторами риска и клиническими характеристиками ИИ.

Клиническое значение выявления стенозов КА у больных с ИИ неодинаково при их выраженности. С одной стороны, наличие гемодинамически значимых стенозов КА оказывает существенное влияние на краткосрочный прогноз при ИИ [21]. У больных с малыми инсультами и/или ТИА наличие стенозов КА связано с развитием рецидивов в первые 14 дней [4] и повторных инсультов при наблюдении в течение 2 лет [22]. Наряду с клинической шкалой прогнозирования риска сосудистых событий ABCD2 наличие гемодинамически значимых каротидных стенозов (>70%) имело независимое прогностическое значение у больных с ТИА [23]. Поэтому выявление выраженных стенозов КА также позволяет провести успешную реваскуляризацию [18]. Также отмечено влияние стенозов КА более 50% на связь уровня артериального давления (АД) и прогноза ИИ. Отмечено, что у таких пациентов высокий уровень АД при поступлении в стационар (≥180 мм рт.ст.) способствует лучшему 3-месячному выживанию по сравнению с пациентами с более низкими цифрами АД [24]. Данный факт показывает, что информация о наличии существенных стенозов КА необходима не только для определения прогноза заболевания [25], но и для выбора лечебной тактики при госпитализации.

С другой стороны, выявление даже умеренных стенозов КА может свидетельствовать о наличии у больных с ИИ мультифокального атеросклероза с поражением коронарных артерий [26]. У таких пациентов при проведении мультиспиральной компьютерной ангиографии выраженное поражение коронарных артерий выявлено в 32,3% случаев [27]. У 27,9% больных ИБС и гемодинамически незначимыми стенозами КА при транскраниальном допплерографическом мониторировании регистрируются эпизоды микроэмболии. Микроэмболические сигналы чаще наблюдались у больных с неоднородными атеросклеротическими бляшками с преобладанием гипоэхогенного компонента [28]. Это вполне согласуется с данными о возможности развития сосудистых осложнений при нестабильных бляшках с относительно небольшим сужением просвета сосуда при повышении уровня маркеров субклинического воспаления [29]. Также в последнее время отмечается, что регистрация микроэмболии может быть использована в качестве дополнительного диагностического и прогностического критерия в оценке тяжести течения ИБС, а также предиктора развития сосудистых событий [28, 30]. Это согласуется с нашими данными о том, что у больных с незначимыми стенозами КА частота выявления ИБС была не ниже, чем у больных с выраженными стенозами.

С практической точки зрения важно, что у больных с ИИ целесообразно выявление не только выраженных стенозов КА (для последующих реконструктивных вмешательств), но и гемодинамически незначимых стенозов. У последней категории пациентов целесообразно дообследование для выявления атеросклероза других локализаций: коронарного [25] и артерий нижних конечностей [19] с последующей более активной тактикой профилактики сосудистых осложнений в различных артериальных бассейнах.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у 21,3% больных с ИИ выявляются умеренные стенозы КА, у 17,9% - выраженные.

У больных с ИИ и стенозами КА по сравнению с пациентами без стенозов оказался выше средний возраст, чаще выявлялись ИБС, атеротромботический вариант инсульта, утолщение КИМ в сонных артериях. Среди больных с ИИ с выраженными стенозами КА было больше мужчин и курильщиков, у них обнаружен более тяжелый неврологический дефицит. Обнаружение стенозов КА различной выраженности позволяет выявить пациентов с ИИ с неблагоприятным прогнозом и высоким рис­ком сопутствующего поражения других артериальных бассейнов.