Эпилепсия является одним из частых неврологических заболеваний у детей. В большинстве случаев такие нарушения появляются в течение первого года жизни [1-5]. Возникновению заболевания способствуют многие факторы [6].

По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)^[1], приступ эпилепсии - это временная дисфункция структур головного мозга, которая появляется из-за интенсивного гиперсинхронного разряда нейронов, вызывающего внезапные временные моторные, сенсорные, автономные или психические расстройства. Эпилепсия не просто болезнь, а множество синдромов и заболеваний с проявлениями, обусловленными разными причинами [7]. Хотя в определении ВОЗ подчеркивается временный характер нарушений при эпилепсии, в настоящее время все более активно обсуждаются предположения о воздействии приступов и противоэпилептических лекарств на когнитивные способности и поведение у детей [8-10].

Когнитивные способности у страдающих эпилепсией детей дошкольного возраста изучены относительно мало [11, 12]. Нам также не удалось найти исследований, касающихся эффективности терапии, и работ по навыкам мелкой моторики и самостоятельности, а также влияющих на них факторов. Между тем это особенно актуально, так как недостаточная самостоятельность с детства создает трудности и сложности в дальнейшей жизни [13].

Цель исследования - оценка развития мелкой моторики и навыков самостоятельности в поведении у страдающих эпилепсией детей дошкольного возраста.

Исследование проводилось в отделении детской неврологии больницы Литовского университета наук здоровья.

Критерии отбора пациентов были следующими: диагноз эпилепсия по МКБ-10 - G40; возраст до 6 лет (адекватный для использования выбранных тестов).

Выборка состояла из 22 стационарных пациентов: 12 (54,5%) девочек и 10 (45,5%) мальчиков, средний возраст 41,5±19,9 мес.

Во всех случаях были получены данные о продолжительности болезни и наличии у больных других заболеваний.

При оценке навыков и способностей ребенка обращалось внимание на развитие путем определения соотношения уровня функционального развития и биологического возраста. Этот показатель в исследовании называется коэффициентом развития (КР):

Биологический возраст - это возраст ребенка в месяцах, а функциональный возраст - это уровень функционального состояния ребенка по оценкам стандартизированных тестов.

В нашем случае были использованы DISC-тест и Мюнхенский тест функциональной диагностики развития ребенка.

DISC-тест состоит из 8 подшкал: мелкая моторика, крупная моторика, понимание речи, выразительная речь, звуковое внимание и память, зрительное внимание и память, самостоятельность, социальная адаптация. В исследовании использовались две подшкалы, направленные соответственно на оценку навыков самостоятельности и мелкой моторики.

Мюнхенский тест функциональной диагностики развития ребенка состоит из 2 частей: первая предназначена для функциональной оценки ребенка в возрасте до 1 года, а вторая - от 1 года до 4 лет.

При исследовании детей была создана безопасная, спокойная и знакомая им окружающая обстановка (перед обследованием ребенка было получено письменное согласие родителей). Тестирование проводили 1 раз в течение 20-30 мин.

Перед обследованием уточняли биологический возраст ребенка. В зависимости от этого подбирали изначальные задания для определения базового уровня развития ребенка. Если обследуемый не справлялся с первым заданием, ему давались задания, предназначенные для более младшего возраста, а если справлялся, то задания усложнялись до того момента, когда ребенок не мог выполнять ни одной из предлагаемых задач (DISC-тест) или трех задач подряд (Мюнхенский тест). Некоторые способности детей оценивались при наблюдении или с участием родителей.

После исследования каждого пациента подсчитывались КР самостоятельности и мелкой моторики. В случаях когда КР>80%, считалось, что развитие нормальное, от 51 до 80% - замедленное, от 31 до 50% - отставание в развитии, а в случае 30% и меньше - нарушение развития. Из-за малого количества наблюдений с отсталостью в развитии и нарушением развития эти группы были объединены и анализировались вместе.

Статистический анализ проводился в программе IBM SPSS Statsitics 20. Количественные показатели представлены в виде средней величины и стандартного отклонения, качественные - в виде конкретных чисел и процентов. Средние величины сравнивались по тесту Стьюдента для зависимых выборок. Взаимозависимость между показателями оценивалась посредством &khgr;² и коэффициентов корреляции. Для сравнивания оценок двух тестов и их взаимо­связи использовалась каппа-статистика.

В исследовании по тесту DISC было установлено, что развитие мелкой моторики достигало в среднем 59,0±28,1%. Нормальное развитие мелкой моторики установлено у 27,3% детей, замедленное - у 22,7%, а у остальных 31,8% было установлено отставание в развитии мелкой моторики. По Мюнхенскому тесту было констатировано, что среднее развитие мелкой моторики было в 55,4±26,2% случаев, нормальное - в 13,6%, замедленное - в 40,9%, отсталость в развитии и его нарушение - у 45,5% детей.

По Мюнхенскому тесту у большинства обследуемых установлено относительно замедленное развитие. Сравнивание оценок двух использованных тес­тов показало, что в 72,7% случаев оценки по ним совпадали (табл. 1).

Дополнительно к данным, представленным в табл. 1 связь между тестами оценивалась посредством коэффициента детерминации: он был равен 0,80 (рис. 1), что указывает на высокую корреляцию этих результатов (r=0,90) и ее статистическую значимость (p<0,001).

Оценка самостоятельности поведения по тесту DISC показала, что в среднем уровень развития самостоятельности у пациентов составлял 57,8±26,1%. В 18,2% случаев установлено нормальное развитие, в 45,5% - замедленное, в 36,4% - отставание в развитии или его нарушение (рис. 2).

Отставание в развитии чаще устанавливалось по Мюнхенскому тесту, чем по тесту DISC. Тем не менее результаты оценки навыков самостоятельности между двумя тестами совпали в 68% случаев. Соответствие тестов DISC и Мюнхенского проверено по каппа-статистике, которая равна 0,53 и может расцениваться как средняя, но статистически значимая (p<0,001). В то же время коэффициент детерминации 0,78 указывает на сильную корреляцию (r=0,88) и статистически значим (p<0,001).

Проведенное исследование, таким образом, показало, что используемые тесты при оценке мелкой моторики и самостоятельности у страдающих эпилепсией детей равноценны и дают практически одинаковые результаты. Поэтому на дальнейших этапах работы был выбран только DISC-тест. Именно по этому тесту анализировались факторы, влияющие на развитие мелкой моторики и самостоятельности поведения.

Анализ развития мелкой моторики показал, что влияние пола детей не было статистически значимым. Тем не менее отставание в развитии было установлено у 60% мальчиков и только у 16,7% девочек. Такого рода связь между полом, мелкой моторикой и самостоятельностью в других исследованиях не изучалась. Можно сослаться на работу E. Barrag'an и соавт. [14], которые в своем исследовании, проведенном в Финляндии, показали, что когнитивные навыки больше нарушаются у больных эпилепсией девочек. Но I. Lagunju и соавт. [15], обследуя нигерийских детей с эпилепсией, установили, что больше поведенческих проблем возникает у мальчиков, т.е. получили результаты, сходные с нашими.

Для анализа состояния самостоятельности и мелкой моторики в зависимости от возраста пациенты были разделены на две группы, основываясь на теории развития Эриксона, согласно которой 3-летний ребенок должен быть способен на элементарный уход за собой. В 1-ю группу были включены дети до 3 лет. В этот период развиваются главные навыки самообслуживания (из особенно важных - уход за собой в туалете), а также «пинцетный» захват пальцами, необходимый для развития мелкой моторики. Во второй группе были дети старшего возраста - те, которые должны быть уже более самостоятельными, а их действия - более качественными по выполнению. Было установлено, что развитие мелкой моторики у детей старше 3 лет нарушается чаще (61,5%), чем у детей младшего возраста (33,3%; p>0,05). Анализ способности к самостоятельному поведению показал, что отставание в развитии или нарушение в старшей группе детей было установлено в 53,8% случаев, а в младшей - только в 11,1% случаев (p<0,05). Поэтому можно утверждать, что по мере течения эпилепсии дети сталкиваются с трудностями движений, требующих более качественного выполнения.

По данным литературы, чем более длительное время ребенок страдает эпилепсией, тем более это заболевание действует на его развитие [6, 16]. Поскольку продолжительность заболевания у детей в нашем исследовании была очень разной, для дальнейшего анализа они были распределены на две группы. К 1-й группе были отнесены дети, болеющие эпилепсией менее 2 лет (обычная продолжительность лечения эпилепсии - 2 года), а ко 2-й - больше чем 2 года (это более сложная для лечения эпилепсия, которая должна больше нарушать детское развитие). Проведенный нами анализ показал, что у детей с длительностью эпилепсии больше 2 лет мелкая моторика была более нарушенной - в 72,7% случаев по сравнению с 27,3% случаев у других детей (эти различия были на уровне тенденции и не достигали степени статистически значимых различий, что может быть связано с малой выборкой больных. Сравнение развития навыков самостоятельности в зависимости от длительности эпилепсии показало, что эти навыки нарушены в 50% случаев у детей, страдающих эпилепсией больше 2 лет, по сравнению с 20% у остальных детей. Эти различия также не были статистически значимыми из-за малочисленности выборки.

В данном исследовании было изучено развитие мелкой моторики и навыков самостоятельности при наличии у больных психических и двигательных нарушений. В этом случае патология развития мелкой моторики была установлена у 62,5% детей, что статистически достоверно (p=0,05) отличало их от детей без таких нарушений, 16,7% случаев. Сходные результаты были получены и при изучении навыков самостоятельности в поведении - в 50% случаев, что достоверно выше (p<0,05), чем у остальных детей. В одном из исследований [17], проведенном в Хорватии, были получены сходные результаты - 47,3%.

По данным литературы, в процессе развития детей становление мелкой моторики и самостоятельности поведения происходит параллельно [18]. Поэтому в нашем исследовании была изучена взаимо­связь между этими показателями развития. При оценке по DISC, если развитие моторики в наших наблюдениях оценивалось отсталостью (40,9%), то ему соответствовало замедленное развитие самостоятельности (45,5%). Совместимость такой оценки совпадала в 59% случаев (табл. 2).

Установлена сильная и статистически значимая (p<0,001) корреляция между развитием мелкой моторики и самостоятельности поведения по тесту DISC (r=0,85) (рис. 3).

В литературе по сходной с нашей теме изучались преимущественно страдающие эпилепсией дети школьного возраста, для оценки интеллекта таких детей использовалась шкала Векслера, а для качества жизни - разные опросники [12, 19]. На основе такого рода данных, а также результатов других исследований последнего десятилетия обращается внимание на негативное влияние эпилепсии на развитие детей [9, 11, 20]. Знание такого влияния весьма актуально для работы врача со страдающими эпилепсией детьми, особенно в аспекте обучения овладения недоразвитыми навыками, что может рассматриваться как один из способов для предотвращения вторичной инвалидности, а также для уменьшения воздействия заболевания на повсе­дневную жизнь больного.

На основании проведенного исследования могут быть сделаны следующие выводы: у страдающих эпилепсией детей дошкольного возраста развитие мелкой моторики нарушается в 50% случаев и замедленно ее развитие в 22,7%; средний коэффициент мелкой моторики составлял 59,0±28,1%.

Развитие навыков самостоятельности поведения нарушено у 36,4% детей, оно замедленно - у 45,5%; средний коэффициент самостоятельности составлял 57,8±26,1%. Тесты DISC и Мюнхенский равноценны для оценки мелкой моторики и навыков самостоятельности (p<0,001).

Нарушение развития навыков самостоятельного поведения (p<0,05) наблюдается у детей до 3 лет и у мальчиков. У детей с психическими и двигательными нарушениями (таких было 72,7%) чаще наблюдаются не только нарушения развития самостоятельности в поведении, но и мелкой моторики (p<0,05).