Клиническая эпидемиология рассеянного склероза в Москве. Современные клинико-демографические особенности на примере популяции одного из округов города

В последние десятилетия отмечены значительные изменения клинических и морфологических проявлений рассеянного склероза (РС) в связи с воздействием различных факторов внешней среды, улучшением диагностики и совершенствованием методов лечения. Все чаще заболевание дебютирует в раннем возрасте (до 16 лет), растет процент случаев прогредиентного течения заболевания [1-3], «мягких» и «злокачественных» вариантов РС; возросли скорость прогрессирования и процент больных с умеренной или тяжелой инвалидизацией [1-3]. Произошли серьезные перемены в течении РС в связи с широким внедрением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), и осуществлением федеральной программы «Семь нозологий» и региональных программ, позволяющих многим пациентам бесплатно получать эффективное длительное лечение.

Цель данной работы - исследование современных клинико-демографических характеристик больных РС в Москве на примере популяции Северо-Западного административного округа (СЗАО) для изучения современных прогностических маркеров РС в эпоху широкого внедрения ПИТРС.

Ретроспективно была проанализирована информация за 5 лет (с 2008 по 2012 г.) из следующих источников: регистры Московского городского центра рассеянного склероза (МГЦРС) при Городской клинической больнице №11 Москвы, клинико-генетической базы данных Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, окружного неврологического отделения СЗАО (в Городской поликлинике №180), данных документации районных поликлиник и городских больниц СЗАО (амбулаторные карты, выписки), результатов поквартирного обхода. Сведения МГЦРС сверялись с данными регистра социальной службы и медико-социальных экспертиз. В качестве контрольного дня был выбран 01.01.13. В анализ были включены все больные с РС, проживающие в СЗАО Москвы на 01.01.13.

В исследование были включены 495 пациентов с клинически достоверным диагнозом РС в соответствии с критериями МакДональда (2005) [4]. Течение заболевания у больных РС было ремиттирующее, вторично-прогредиентное и первично-прогредиентное. Выраженность неврологического дефицита прослеживали по шкале EDSS, позволяющей оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. Скорость нарастания неврологического дефицита оценивали по показателю «скорость прогрессирования» [1, 5].

Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета Statistica 8. Для показателей, характеризующих эпидемиологические данные, тяжесть течения и скорость прогрессирования, вычисляли средние арифметические (M) и стандартные отклонения (s). Результаты были представлены в виде M±s. Анализ связи двух признаков (качественный, количественный) осуществлялся с помощью непараметрических методов (методы Спирмена, Кендалла) с использованием коэффициента корреляции (r). При оценке интенсивности связи анализируемых признаков использовали коэффициент &khgr;, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера. Для проверки гипотез о наличии ассоциации признаков с развитием РС относительный риск (ОР) рассчитывали путем вычисления отношения шансов и его интервала 95% достоверности, используя логистический регрессионный анализ. Достоверность относительного риска оценивали по точному критерию Фишера, показателю &khgr;² с поправкой Йетса. Предполагаемый фактор считался значимым при значении ОР более единицы. Различия считались достоверными при р<0,05.

Из 495 больных РС (диагноз в соответствии с критериями МакДональда (2005) соотношение мужчин и женщин составило 1:2,61. Средний возраст больных 44,3±12,7 года (минимум - 14 лет, максимум - 77 лет). Средняя длительность заболевания на 2012 г. - 14,3±10,6 года (минимальная - меньше года, максимальная - 53 года).

322 (65%) человека были с ремиттирующим течением РС (РРС) - 232 (72,1%) женщины и 90 (27,9%) мужчин. 173 (35%) пациента имели прогредиентное течение РС. 163 (33%) больных имели вторично-прогредиентное (ВП) течение заболевания.

В их число входили 119 (73,0%) женщин и 44 (27%) мужчины. Только у 10 (2%) больных РС (4 мужчины и 6 женщин) было отмечено изначально первично-прогредиентное течение РС (ППРС).

При рассмотрении группы больных с ППРС были выявлены отличия от ранее полученных данных литературы [2, 6]. В популяции СЗАО было выявлено только 10 (2%) случаев ППРС. Следует отметить, что за период исследования с 2008 по 2012 г. в округе был диагностирован только 1 случай ППРС, а остальные больные с ППРС имели длительность РС от 7 до 33 лет. Превалирование в процентном соотношении больных с РРС, возможно, связано с: 1) истинным уменьшением заболеваемости и распространенности ППРС; 2) нежеланием неврологов выставлять диагноз ППРС, так как для этого типа течения пока нет эффективного патогенетического лечения; 3) улучшением качества диагностики мягких вариантов РРС, поэтому в процентном соотношении такие пациенты с РРС стали резко преобладать. Для ППРС характерен более поздний возраст дебюта, на 8 лет (р<0,005), а средний возраст больше на 8 лет (р<0,005), чем при РРС, чаще дебют с двигательных и координаторных нарушений.

При рассмотрении частоты симптомов начала РС в СЗАО Москвы было установлено, что преобладают зрительные нарушения - 137 (27,7%) случаев, у 36 (26,3%) мужчин и 101 (73,7%) женщины. Зрительные нарушения - это оптический неврит с преимущественным снижением остроты зрения, болью в глазах при движении. Двигательные нарушения отмечались в 79 (15,9%) случаях - у 25 (31,6%) мужчин и 54 (68,4%) женщин. Среди двигательных нарушений выявляли моно-, геми-, парапарезы различной выраженности. Чувствительные нарушения имели место в 97 (19,6%) случаях - парестезии, гипестезия, симптом Лермитта. Чаще они были отмечены в виде дебюта у женщин - 79,4% (против 20,6% у мужчин). Мозжечковые нарушения в виде шаткости и неустойчивости походки, дискоординации конечностей были выявлены у 18 (3,61%) человек - 8 мужчин и 10 женщин. Стволовые нарушения были отмечены у 36 (7,29%) человек - 10 мужчин и 26 женщин. Наиболее редко в дебюте встречались тазовые нарушения (острая задержка или недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание) - 2 (0,4%) случая. Полисимптомный дебют заболевания был отмечен у 126 (25,5%) больных РС. Такой дебют был больше характерен для женщин - 77,8% против 22,2% у мужчин. Соответственно, моносимптомное начало заболевания было у 369 (74,5%) больных.

При оценке неврологического статуса пациентов по расширенной шкале инвалидности (EDSS) были отмечены колебания от 1,0 до 9,0 балла. Пациентов с легкой степенью инвалидизации - от 1,0 до 3,5 балла - было 280 (57%) человек - 193 (68,9%) женщины и 87 (31,1%) мужчин. Средняя степень инвалидизации - 4,0-6,5 балла - была отмечена у 156 (31%) человек - 127 (81,4%) женщин и 29 (18,6%) мужчин. Тяжелая инвалидизация -7,0 балла и более - наблюдалась у 59 (12%) больных РС - 38 (64,4%) женщин и 21 (35,6%) мужчины. Среднее значение EDSS в популяции было 3,95±2,01 балла, у мужчин - 3,78±2,17 балла, у женщин - 4,01±1,94 балла.

При сравнительном анализе скорости прогрессирования (СП) заболевания были исключены больные РС с длительностью заболевания менее 1 года, поскольку значения их СП являются неинформативными. У остальных средняя СП составила 0,49±0,40 балла/год (минимально - 0,06, максимально - 3,0). При рассмотрении СП РС можно выделить три группы течения заболевания: медленное, умеренное и быстрое. Медленное прогрессирование отмечено у 203 (41,6%) человек - СП менее 0,25 балла/год. Умеренная СП - 0,25-0,75 балла/год - у 216 (44,3%) человек. Быстрое прогрессирование - СП более 0,75 балла/год - у 69 (14,1%) человек. Соответствие основных клинических характеристик больных и выделенных групп по СП дано в табл. 1.

Данные, приведенные в этой таблице, показывают, что в группе с низкой СП дебют болезни бывает с чувствительных (25,6%) или зрительных (32,5%) нарушений, реже - с пирамидных (11,8%) или полисистемных (19,7%) нарушений, сравнительно с группой с высокой СП. В данной группе значительно преобладают женщины - 1:5,35; больные имеют чаще III группу инвалидности (31,5%).

В группе со средней СП отмечен более высокий средний балл EDSS (4,4±2,2 балла), наименьшая численная разница между больными с РРС и ПРС типами течения (1,37:1). Больные с умеренной СП составляют основу (63,9%) группы с EDSS от 6 баллов и выше. В группе с высокой СП выявлен более молодой возраст больных (38,4±12,1 года), меньшая длительность заболевания (3,16±2,4 года), больные чаще не имеют постоянного места работы (47,4%).

В данной группе выше среднегодовая частота госпитализаций (0,45±0,66/год) и обострений (0,79±0,88/год).

Оказалось, что чем больше частота обострений (p=0,0005) и госпитализаций (p=0,019), тем выше СП РС, что подтверждает связь между частотой об­острений и скоростью накопления необратимых нарушений (инвалидность). Чем раньше развился дебют РС, тем медленнее СП заболевания (p=0,001), т.е. более благоприятное течение наблюдается при раннем начале РС и длительной ремиссии. По мере нарастания продолжительности заболевания (r= –0,28; p=0,0005), увеличения среднего возраста (p=0,015) снижается скорость прогрессирования РС.

При анализе гендерных характеристик клинической картины РС в данной популяции были выявлены следующие закономерности (табл. 2).

Таким образом, можно сделать вывод, что у женщин более часто встречается ранний дебют РС (29,6±10,1 года) (r=0,09; p=0,049); длительность заболевания больше (16,0±11,2 года) (r=0,27; p=0,0005). В группах с умеренной инвалидизацией преобладают женщины (2-я группа инвалидности - 29,9%), с баллом EDSS более 6 (72,3%), не имеющие постоянную работу (70,4%). У мужчин отмечен более поздний дебют (31,6±10,3 года) и меньшая длительность заболевания (9,60±7,16 года), более молодой средний возраст (40,9±12,5 года) (r=0,16; p=0,0005). Мужчины более социально адаптированы - чаще имеют постоянную работу (46,0%), не имеют группу инвалидности (40,9%). Тем не менее не выявлены гендерные различия в особенностях дебюта РС, степень инвалидизации по EDSS, скорость прогрессирования заболевания, преобладание того или иного типа течения (РРС/ВПРС), среднегодовая частота обострений и госпитализаций.

Среди 495 больных РС дебют заболевания до 16 лет был установлен у 28 (5,66%) человек, после 50 лет - у 20 (4,04%). Для сравнительного анализа по возрастным группам РС можно выделить типичный, ранний и поздний дебюты (табл. 3).

При сравнительном анализе клинических характеристик в группах больных с ранним дебют (до 16 лет), типичным, поздним (после 50 лет) дебютом РС обращают на себя внимание следующие особенности: для позднего дебюта характерны первые симптомы заболевания в виде полисистемных нарушений (50%), меньшая продолжительность РС (8,99±7,34 года), более старший средний возраст (63,5±7,65 года), большая доля безработных (85,0%) (за счет преобладания лиц пенсионного возраста). При раннем РС средний возраст больных меньше (30,9±10,2 года), длительность РС больше (16,8±10,3 года), среднегодовая частота обострений (0,75±1,04 года) и госпитализаций (0,5±0,75 года) выше, чем в группе позднего РС. В данной группе больные в меньшей мере имеют семьи (35,7%), что можно объяснить их более молодым и средним возрастом.

При сравнительном анализе особенностей клиники начала РС в Москве и в других крупных городах России (табл. 4) можно отметить, что наиболее часто дебют РС проявляется симптомами поражения зрительных нервов, пирамидного тракта, а также в виде полисистемного начала.

Проведенное исследование показало, что в популяции пациентов СЗАО Москвы преобладают больные (90,3%) с типичным течением РС. Больным с ранним дебютом РС в виду более высокой частоты обострений и госпитализаций необходимо своевременное назначение иммуномодулирующей терапии для снижения вероятности нарастания неврологического дефицита, СП РС.

Усредненный «портрет» больного РС в популяции СЗАО Москвы выглядит следующим образом. Это женщина (72,3%) трудоспособного возраста (44,3±12,7 года), с дебютом заболевания в 30,2±10,2 года, чаще в виде оптических нарушений (27,2%). Течение заболевания ремиттирующее (65%). Степень инвалидизации по шкале EDSS 3,95±2,01 балла. Скорость прогрессирования медленная (41,0%) или умеренная (43,6%). Эти данные свидетельствуют о более мягком течении РС в последнее время, что может быть связано как с улучшением диагностики РС в мягких случаях, так и с широким внедрением ПИТРС.