Тяжесть неврологического дефицита при ишемическом инсульте (ИИ) является комплексной характеристикой и определяется не только объемом и топическим расположением очага инфаркта, но и рядом других факторов, среди которых - исходное состояние головного мозга и патогенетические особенности ИИ [1]. Лакунарный инсульт - распространенная форма цереброваскулярной патологии, которая характеризуется минимальным двигательным дефицитом и в 15-20% случаев развитием деменции [2]. Данный тип инсульта находится в более тесной зависимости с патологией белого вещества головного мозга, нежели корковый инсульт. Выявлена значительная роль лакунарных инсультов в развитии когнитивных нарушений, объеме и локализации лейкоареоза [3], вместе с тем не установлено корреляционной связи между размерами боковых желудочков и степенью когнитивных расстройств.

Цель настоящего исследования - определение особенностей морфометрических характеристик головного мозга у больных в остром периоде лакунарного инсульта и их влияния на состояние когнитивных функций при данном заболевании.

Проведен анализ морфометрических характеристик при компьютерной томографии (КТ) головного мозга у 48 больных, 36 (75%) мужчин и 12 (25%) женщин (средний возраст - 64,29±1,02 года, в остром периоде лакунарного ИИ.

На аксиальных срезах компьютерных томограмм (аппарат Asteion 4 Toshiba) измеряли ширину субарахноидальных пространств на уровне полюса лобных долей и сильвиевой борозды. Желудочковую систему оценивали по следующим показателям: В - максимальное расстояние между боковыми желудочками; C - максимальное расстояние между передними рогами по латеральному краю; D - минимальный размер боковых желудочков; E - максимальный размер III желудочка; F - максимальное расстояние между задними рогами боковых желудочков; Ac - внутренний размер черепа на уровне края передних рогов бокового желудочка; Ad - внутренний размер черепа на уровне хвостатого ядра; Aa - максимальный внутренний размер черепа; A - максимальный внешний размер черепа. Для введения поправки на общий размер головы данные оценивались в виде соотношений: бифронтальный индекс (БФИ=С/Ас); бикаудатный индекс (БКИ=D/Аd); индекс центральной части бокового желудочка (ИЦЧБЖ=А/D); индекс лобового рога (ИЛР=Ас/С); желудочковый индекс (ЖИ=D/С); индекс фронтальных рогов (ИФР=С/F); число Хакмана (ЧХ=С/D); индекс Шлатенбрандта-Нюрнберга (A/F) [4]. В качестве показателей нормы брали среднепопуляционные значения с учетом возрастного фактора [5]. Состояние когнитивных функций пациентов оценивали по Монреальской шкале (МоСА)^[1].

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием программно-математического комплекса для MS Excel 2000. Данные в таблице представлены в виде среднего арифметического и его стандартной ошибки (M±m). Различия считались достоверными при p<0,05.

Морфометрические характеристики головного мозга у обследованных больных с лакунарным инсультом представлены в табл. 1.

Наличие коркового атрофического процесса подтверждается и измерением субарахноидальных пространств: на уровне полюса лобной доли их ширина превышала норму в 3,1 раза, на уровне сильвиевой борозды - в 3,4 раза. В 12,5% случаев субарахноидальные пространства были расширены на уровне полюса лобной доли, у 16,6% - на уровне сильвиевой борозды и у 27,0% - равномерно расширены.

Таким образом, анализируя морфометрические характеристики, установлено, что у 71% пациентов лакунарной инсульт развивался на фоне атрофического процесса головного мозга.

Один лакунарный очаг обнаружен у 32 (66,6%) пациентов, несколько - у 14 (33,4%). У 41,6% пациентов очаги локализовались в левом полушарии головного мозга, у 33,3% - в правом, у остальных 25,1% - в обоих полушариях.

Учитывая данные литературы [2] о влиянии морфологических изменений головного мозга на развитие когнитивных расстройств, были проанализированы результаты тестирования пациентов в остром периоде лакунарного инсульта по шкале МоСА. Суммарный показатель составил 20,13±0,51 балла, что ниже нормы на 23,1%. Установлена слабая корреляционная связь (r= –0,38) между значением по шкале МоСА и размером левого бокового желудочка. При локализации очага в области подкорковых структур и таламуса сумма баллов по шкале МоСА составила 18,84±0,43 балла, в белом веществе полушарий головного мозга - 22,09±0,64 балла (p<0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы [7]: у больных с когнитивными расстройствами лакунарные очаги чаще находили в головке хвостатых ядер, где проходят дорсолатеральный фронтальный, орбитофронтальный и передний поясной кортико-субкортикальный пути, а диффузные изменения таламуса и подкорковых ядер являются патогенетически значимыми для развития деменции, поскольку усугубляют разъединение коры и подкорковых структур головного мозга.

В.Г. Черкасова [8] в качестве критерия выраженности внутренней церебральной атрофии предложила использовать показатель ширины III желудочка: при значениях 7,0-7,5 мм диагностируют легкую, 7,5-8,0 мм - умеренную, более 8,0 мм - выраженную церебральную атрофию. У 54,2% больных исследуемой группы ширина III желудочка не превышала возрастной нормы, у остальных диагностировали признаки внутренней церебральной атрофии: легкой - у 8,3%, умеренной - у 8,3% и выраженной - 29,2%.

Морфометрические показатели в группах больных, распределенных по половому признаку, были представлены в табл. 1. Установлены достоверные различия (p<0,05) между показателями ширины суб­арахноидальных пространств на уровне полюса лобных долей в репрезентативных по возрасту группах женщин и мужчин: 0,25±0,07 против 0,59±0,05 см соответственно. В группе мужчин ширина III желудочка составила 0,72±0,05 см, у женщин - 0,57±0,09 см, но эти различия были недостоверны. Однако у мужчин почти вдвое чаще (в 44,4% случаев) диагностировали внутреннюю церебральную атрофию (легкая - у 11,1%, умеренная - у 5,5%, выраженная - у 27,7%), среди женщин этот показатель составил 28,6% (14,3% - легкой степени и столько же - умеренной).

Таким образом, среди мужчин преобладал фокальный тип наружной церебральной атрофии и вдвое чаще, чем у женщин, диагностировали морфометрические признаки внутренней церебральной атрофии. По другим морфометрическим характеристикам достоверных различий между показателями в группах мужчин и женщин не установлено. Не зафиксировано и различий между результатами тестирования когнитивных функций по шкале МоСА: 20,33±0,55 балла у мужчин и 20,33±0,73 балла у женщин. В группе мужчин установлены корреляционные связи между значениями шкалы МоСА и следующими морфометрическими показателями: МоСА/ИЦЧБЖ (r=0,64), МоСА/БКИ (r= –0,61), МоСА/БФИ (r= –0,54).

Учитывая закономерные возрастные изменения морфометрических показателей головного мозга (расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств) [9], мы проанализировали данные в разных возрастных группах: 1-я группа (51-60 лет) - 16 больных, 2-я группа (61-70 лет) - 20 и 3-я группа (старше 70 лет) - 12 пациентов (табл. 2).

Во 2-й возрастной группе (61-70 лет) по морфометрическим индексам смешанную церебральную атрофию диагностировали у 30%, внутреннюю - у 20%, внешнюю - также у 20% больных. В 1-й возрастной группе (51-60 лет) признаки внешней церебральной атрофии обнаружены в 25%, внутренней - в 12,5% случаев. Среди пациентов старше 70 лет доминировали больные со смешанной атрофией - 50%, проявления внешней атрофии наблюдались лишь у 8%.

Процент больных с множественными лакунарными очагами в 1-й возрастной группе составил 37,5%, во 2-й - 30%, в 3-й - 16,6%. Если у пациентов III группы (старше 70 лет) существовала прямая корреляционная связь между шириной правого бокового желудочка и возрастом (r=0,76), то у пациентов 1-й и 2-й возрастных групп наблюдалась обратная корреляционная связь (r= –0,73 и r= –0,6 соответственно), что ставит под сомнение доминирующую роль возрастного фактора в развитии и прогрессировании атрофического процесса в головном мозге.

Не установлено достоверных различий между средними значениями по шкале МоСА у пациентов в группах, разделенных по возрастному критерию: 1-я группа -21,00±0,80, 2-я группа - 19,30±0,71 балла, 3-я группа -20,33±1,25 балла. В 1-й возрастной группе (51-60 лет) установлена обратная корреляция (r= –0,81) между уровнем когнитивных функций и БКИ, который является маркером подкорковой атрофии, во 2-й группе (61-70 лет) когнитивный дефицит обатно коррелировал с показателем корковой атрофии (r= –0,61).

Учитывая размеры субарахноидальных пространств и желудочковой системы, в частности III желудочка, мы разделили пациентов на 4 группы: группа А - 9 (18,75%) больных - с проявлениями внутренней церебральной атрофии, группа В - 12 (25%) больных с фокальной внешней атрофией, группа С - 13 (27%) больных со смешанной церебральной атрофией, группа D - 14 (29,2%) пациентов без признаков расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы. Таким образом, только у ⅓ с лакунарным инсультом не было зафиксировано признаков церебральной атрофии.

У больных с признаками внутренней и смешанной церебральной атрофии достоверно (p<0,01) выше были значения БКИ - маркера подкорковой атрофии, достоверно меньше (p<0,01) в этих группах было и значение ИЦЧБЖ. В группе А ширина III желудочка соответствовала умеренной степени церебральной атрофии, а в группе С - выраженной степени.

Средний возраст больных со смешанной церебральной атрофией составил 67,39±1,82 года, с внутренней - 57,89±1,85 года (p<0,01). Средний возраст больных в группах с внешней церебральной атрофией - 64,08±2,18 года, без отклонений - 64,07±1,69 года. В группе больных с внешней церебральной атрофией не установлено зависимости между возрастом и шириной субарахноидальных пространств, связь между возрастом и индексом Шлатенбрандта-Нюрнберга носила обратный характер (r= –0,78). В группе больных с признаками внутренней церебральной атрофии зафиксированы сильная корреляционная связь между шириной III желудочка и возрастом (r=0,88) и более слабая обратная связь с индексом Шлатенбрандта-Нюрнберга (r= –0,60).

Для оценки влияния выраженности атрофического процесса на состояние когнитивных функций мы определили значения шкалы МоСА в каждой из групп. У больных с признаками внутренней церебральной атрофии средний балл составил 18,0±0,41, у пациентов с признаками внешней церебральной атрофии - 23,0±0,66 балла (p<0,01). В группе С (смешанная церебральная атрофия) показатель когнитивных функций составил 20,69±0,84 балла, что достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе А (внешняя церебральная атрофия). В группе больных со смешанной церебральной атрофией установлена корреляционная связь между показателями МоСА и БФИ (r= –0,93), МоСА и БКИ (r= –0,78), МоСА и ИЦЧБЖ (r=0,95), МоСА и ИФР (r=0,92), МоСА и ширина левого бокового желудочка (r= –0,81).

В группе больных с внутренней церебральной атрофией отмечена связь между МоСА и шириной левого бокового желудочка (r= –0,97), ЖИ (r=0,64), числом Хакмана (r= –0,75). У пациентов с морфометрическими признаками внешней атрофии корреляционные связи были значительно слабее: между показателями МоСА и БФИ - r= –0,64, МоСА и БКИ - r= –0,50, МоСА и ИФР - r=0,55.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют заключить, что у 71% обследованных пациентов лакунарный инсульт развивался на фоне атрофического процесса в головном мозге (смешанного характера - у 27%, фокальной внешней атрофии - у 25%, внутренней церебральной атрофии - у 19%). Атрофию головного мозга чаще диагностировали в возрастной группе 61-70 лет, множественные лакунарные очаги - в группе больных 51-60 лет. У пациентов-мужчин доминировал фокальный тип наружной церебральной атрофии и вдвое чаще, чем у женщин, диагностировались признаки внутренней церебральной атрофии.

У 91% больных в остром периоде лакунарного инсульта наблюдалось снижение когнитивных функций. Установлены корреляционные связи между уровнем когнитивных функций и морфометрическими маркерами подкорковой атрофии, что подтверждает ведущую роль последней в развитии и прогрессировании когнитивного дефицита.