Изучение эффективности психологических интервенций является важной практической задачей современной психологии. Ее актуальность связана с возрастающим количеством нарушений психических функций, несмотря на несомненный прогресс медикаментозных и технических средств лечения и реабилитации. Однако исследования в этой области затруднены из-за достаточно жестких методологических ограничений правил их выполнения. Основное количество работ выполнялось как в области психотерапии, так и в сфере нейропсихологической реабилитации, при этом подавляющее большинство выполнено за рубежом [1—3]. Так, согласно обзору [4], за период с 2015 по 2021 г. было опубликовано более 450 исследований, посвященных данной проблематике.
Методически различают два вида эффективности психологических интервенций: воздействия и клиническую [5]. Эффективность первого рода отражает, является ли то или иное психологическое воздействие эффективным в так называемых чистых условиях и основывается на строго отобранной, как правило, не многочисленной выборке, а также весьма ограниченным и четко определенным временным интервалом воздействия. Второй тип эффективности указывает, является ли то или иное психологическое воздействие эффективным в полевых условиях, т.е. в условиях рутинной клинической работы. Кроме того, разработаны критерии ранжирования степени их методологической корректности и, как следствие, степени доказательности [5, 6]. Исследования класса 1 (с наивысшим уровнем доказательности) обладают следующими характеристиками: четкое определение параметра, подвергающегося воздействию, и однозначные способы его измерения; наличие однозначно сформулированных критериев включения пациентов в исследовательские группы и критериев исключения; наличие репрезентативных, рандомизированных, уравненных групп сравнения; использование принципа «тройного или двойного слепого» (когда ни специалист, оказывающий воздействие, ни сам пациент, ни специалист, осуществляющий измерения эффекта, не знают, в какую группу, основную или контрольную, входит испытуемый); достаточный процент испытуемых (не менее 80%), которые прошли весь курс воздействия от начала до конца. Для исследований класса 2 (с приемлемым уровнем доказательности) характерны те же особенности, что и для исследований класса 1, но с ограничениями в одном или нескольких следующих пунктах: не вполне ясные критерии распределения испытуемых в группы; группы не рандомизированы; не вполне ясное описание ожидаемого и измеряемого эффекта воздействия; нечеткие указания на критерии включения и исключения. К классу 3 относятся исследования без рандомизации, уравнивания контрольных групп; без принципа слепой оценки эффекта. И, наконец, исследования, относящиеся обычно к классу 4, проводятся на индивидуальных случаях, без контрольных групп, используют методы экспертных оценок вместо стандартизированных диагностических процедур при измерении эффекта воздействия.
Качество доказательности исследований оценивается и с помощью других альтернативных методов и критериев, в том числе методики Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) [7].
Принцип тройного и двойного слепого исследования уменьшает вероятность влияния предвзятости оценщика или испытуемого на характер осуществления реабилитационного воздействия или оценку полученного эффекта. Однако его полное применение оказывается намного сложнее в отношении психологических воздействий, чем при исследовании эффективности медикаментов, поскольку скрыть природу реабилитационного воздействия от самого специалиста, осуществляющего это воздействия, весьма затруднительно. В связи с этим определенная доля риска предвзятости является одним из часто встречающихся недостатков в публикациях об измерении эффективности психологических интервенций [8, 9].
Среди разновидностей нейропсихологических реабилитационных воздействий, эффективность которых изучается, чаще всего упоминаются следующие варианты, выделенные по различным основаниям: когнитивный тренинг, представляющий собой регулярно повторяющиеся занятия, направленные на одну или несколько познавательных функций и не опирающиеся на метагокогнитивные стратегии [10—17]; интегративная когнитивная интервенция, которая сочетает когнитивный тренинг с формированием метагокогнитивных стратегий [18]; когнитивная реабилитация, направленная на преодоление четко определенных трудностей повседневной жизни в качестве мишеней и зачастую сочетающаяся с тренингом использования внешних вспомогательных средств [16, 19—27]; когнитивная стимуляция, т.е. неспецифическая умственная нагрузка, способствующая повышению общего уровня повседневного и социального функционирования [13, 28—30].
Изучение эффективности психологического воздействия важно не только с точки зрения этического контекста психологической работы. Оно может существенно влиять и на экономическое благополучие поставщиков подобного рода услуг. Так, в 2016 г. широкую известность получила ситуация с американской компанией «Lumosity», которая разрабатывала онлайн-игры, способствующие улучшению познавательных функций. В то же время компания не предоставила доказательных научных подтверждений эффективности своей продукции. Федеральная комиссия по торговле США сочла, что «Lumosity» необоснованно играла на страхах пожилых людей, которые зачастую связаны с потерей памяти и рассудка с возрастом. В связи с многочисленными судебными исками компания была вынуждена выплачивать многомиллионные компенсации [31].
В России, несмотря на высокую практическую значимость, исследования эффективности нейропсихологических воздействий за редким исключением [32] не получили широкого распространения. Так, например, при том, что система восстановительного обучения, разработанная на основе теории системно-динамической локализации высших психических функций (ВПФ) А.Р. Лурии [33, 34], остается наиболее распространенной в нашей стране, публикации, в которых бы были освещены результаты эмпирического изучения как эффективности данной системы в целом, так и отдельных методик, входящих в ее состав, практически отсутствуют. Как правило, эффективность восстановительного обучения оценивалась при помощи нейропсихологической диагностики состояния высшей психической функции, проводимой до и после восстановительных занятий [35].
Цель исследования — изучение эффективности нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями когнитивных функций легкой степени выраженности.
Материал и методы
Набор добровольцев для участия в исследовании проводился в период с 25.11.19 по 13.12.19. Пожилые люди обращались самостоятельно — через сайт «Клиники памяти» https://memoryclinic.ru/, по направлению врачей общей практики, по рекламным объявлениям в местных газетах, по рекомендации «из уст в уста».
На данном этапе проходило первичное обследование добровольцев и предлагалось принять участие в исследовании с применением цифровых технологий. До включения в программу исследования участники подписали форму информированного согласия. Проведение исследования соответствовало положениям Хельсинкской декларации 1964 г., пересмотренной в 1975—2013 гг., и одобрено локальным Этическим комитетом при ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (протокол №423 от 17.05.18). На этом же этапе определялось соответствие участников исследования критериям включения и исключения.
Для выявления показаний участия в исследовании врач-психиатр проводил клиническую беседу и оценивал кандидата с помощью клинических шкал и тестов: Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) [36], Теста рисования часов (The Clock Drawing Test, CDT) [37], Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The hospital anxiety and depression scale, HADS) [38], Модифицированной ишемической шкалы Хачински (Modified Hachinski Ischemic Score) [39]. Медицинские психологи медико-реабилитационного отделения «Клиника памяти» проводили обследование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [40].
Краткая шкала оценки психического статуса MMSE и тест CDT часто используются в учреждениях первичной медицинской помощи для выявления или объяснения функциональных проблем, с которыми сталкиваются врачи. Комбинация двух или трех когнитивных скрининговых тестов — это общий подход, используемый врачами для обоснования клинического диагноза когнитивных нарушений, особенно в тех случаях, когда тщательная нейропсихологическая оценка недоступна или из-за ограничений по времени. Общий балл по шкале MMSE, показывающий отсутствие нарушений когнитивных функций, не исключает значительной когнитивной дисфункции. Добавление теста на рисование часов улучшает оценку, давая возможность определить уровень когнитивных функций, не исследованных с помощью MMSE. По мнению некоторых авторов [41—43], тест CDT в сочетании с MMSE обеспечивает лучший прогноз для диагностики деменции, что позволило при первичном осмотре исключить пациентов с легкой деменцией.
В исследовании популяции пожилых людей с когнитивным дефицитом пациенты идентифицировались с помощью различных критериев, в том числе была использована шкала Хачински, позволяющая осуществить исследование когнитивных функций с учетом сосудистого генеза и хронической ишемии — для определения этиологического фактора когнитивных нарушений. Заполнение добровольцами шкалы HADS было связано с критерием невключения в исследование пожилых людей с выраженными депрессивными и тревожными расстройствами, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 (F40-F41) [44], и требующих психофармакотерапии [44].
После первичного осмотра и установления диагноза врачом-психиатром пациент перенаправлялся к медицинскому психологу, где проводилось обследование с применением шкалы MoCA. По мнению таких специалистов, как Z. Nasreddine и соавт. [40], данная скрининговая психометрическая шкала в настоящее время является одной из чувствительных для выявления умеренного когнитивного нарушения в позднем возрасте, определяемого как промежуточное клиническое состояние между нормальным (физиологическим) старением и легкой деменцией. При выполнении CDT A. Juby и соавт. [41] предлагают учитывать некоторую особенность — пациенту должен быть предоставлен чистый лист бумаги, чтобы уменьшить количество потенциальных отвлекающих факторов, что достаточно сложно при работе со стандартизированным бланком шкалы MoCA (задание расположено в правой трети графы). По результатам выполнения задания Рисование часов шкалы MoCA, медицинские психологи не только проводили количественную оценку, но и анализировали деятельность пациентов в процессе рисования (качественная оценка), что имеет принципиальное значение в исследованиях, независимо от медицинского диагноза. Тест Рисование часов позволяет исследовать сразу несколько когнитивных сфер, включая исполнительные функции, внимание, речевые функции и оптико-пространственную деятельность. В одном из исследований [43] авторы, описывая особенности оценки теста Рисование часов, делают акцент: «есть ценность в наблюдении за тем, как испытуемые выполняют свободное рисование». Согласно руководству, результаты психодиагностического исследования фиксировались и в дальнейшем рассматривались в динамике с учетом индивидуального анализа данных [45].
Критерии включения: снижение когнитивных функций, диагностированное на основании комплекса клинико-анамнестических данных и результатов психологического обследования: MoCA — от 16 до 25 баллов и MMSE — от 20 до 27 баллов.
Критерии невключения: соматические заболевания в фазе обострения; синдром нарушения функций тазовых органов; выраженные депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства (результат по подшкалам HADS-A и HADS-D >10 баллов); требующие специализированной терапии; наличие в анамнезе эндогенной патологии; тяжелые формы нейродегенеративных расстройств; эписиндром; отсутствие показаний для когнитивной реабилитации.
На первом этапе отбора участников в исследование были включены 103 пожилых человека: 90 женщин и 13 мужчин в возрасте от 59 до 88 лет с субъективными жалобами на снижение памяти1.
В начале исследования были исключены 18 человек (14 женщин и 4 мужчины), из них 3 неполностью соответствовали критериям включения, 5 не умели пользоваться компьютером, 10 отказались от участия без объяснения причины.
Таким образом, после этапа предварительной оценки в исследование были включены 85 человек с признаками когнитивного дефицита различной степени выраженности, с диагнозами по МКБ-10: F06.70 Легкое когнитивное расстройство в связи с травмой головного мозга; F06.71 Легкое когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга; F06.78 Легкое когнитивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями; F06.79 Легкое когнитивное расстройство в связи с неуточненным заболеванием. Участники были распределены в две группы: экспериментальную и сравнения. Рандомизация была осуществлена с помощью таблицы случайных чисел, сгенерированной системой Statistica. В экспериментальную группу вошли 43 человека (39 женщин и 4 мужчин в возрасте от 59 до 83 лет), в группу сравнения — 42 респондента (37 женщин и 5 мужчин в возрасте от 59 до 88 лет) (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика исследуемых пациентов
| Показатель | Экспериментальная группа (n=43) (%) | Группа сравнения (n=42) (%) |
| Возраст, годы (макс.—мин.) | 72,6±6,15 (59—83) | 75,3±6,60 (59—88) |
| Пол: | ||
| мужской/женский | 4/39 (9,3/90,7) | 5/37 (88,1/11,9) |
| Балл по шкале MMSE | 25,7±1,01 | 25,7±0,81 |
| Балл по шкале MoCA | 21,9±2,50 | 21,9±2,86 |
| Балл по тесту CDT | 6,3±2,29 | 6,3±1,44 |
| Шкала HADS: | ||
| HADS-A | 6,6±3,41 | 6,6±3,43 |
| HADS-D | 5,8±3,32 | 5,9±2,65 |
| Балл по шкале Хачински: | ||
| 4 балла и менее | 14 (32,6) | 14 (33,3) |
| от 5 до 6 баллов | 22 (51,1) | 20 (47,6) |
| 7 баллов и более | 7 (16,3) | 8 (19,1) |
| Диагноз: | ||
| F06.70 | — | 1 (2,3) |
| F06.71 | 23 (53,5) | 18 (42,9) |
| F06.78 | 19 (44,2) | 23 (54,8) |
| F06.79 | 1 (2,3) | — |
В качестве оцениваемого воздействия проводилась реабилитационная программа «Психосоциальная терапия и нейрокогнитивная реабилитация пациентов пожилого возраста с когнитивными расстройствами» (далее — программа), в рамках которой в реабилитационной работе с пациентами экспериментальной группы использовался принцип комплексной стимуляции различных параметров когнитивной сферы в соответствии с программой «Клиники памяти» [45, 46].
Комплексная программа «Психосоциальная терапия и нейрокогнитивная реабилитация пациентов пожилого возраста с когнитивными расстройствами» является формой помощи и превентивной терапии для пожилых людей с разными вариантами синдрома мягкого когнитивного снижения (Mild Cognitive Impairment — MCI) и включает в себя варианты регуляторной тренировки когнитивных функций, психосоциальную терапию и адаптивную физкультуру. Групповые когнитивные тренинги направлены на реабилитацию различных составляющих когнитивной сферы, наиболее уязвимых в позднем возрасте при синдроме MCI в форме системной стимуляции как дефицитарных, так и сохранных сторон психической деятельности. В группе сравнения проводились психообразовательные программы и предлагались по выбору компьютерные игры2.
Исследование проводилось в период с 16.12.19 по 31.01.20. Участники находились на программе 6 нед. Каждый день с ними очно проводились по два когнитивных тренинга (по 60 мин каждый), групповая психотерапия (60 мин), когнитивная разминка (60 мин) и занятие по адаптивной физической культуре (30 мин).
Когнитивные функции участников исследования оценивались дважды: в начале реабилитационной программы и по ее окончании в стандартизированной компьютерной форме. Для нивелирования эффекта обучения случайным выбором использовались параллельные формы тестов. Психиатры и психологи «Клиники памяти» обеспечивали одинаковые условия проведения процедуры оценки и не принимали участия в оценивании. Эксперты, оценивавшие результаты, не были информированы, в какую группу входит конкретный участник.
Эффективность воздействия оценивалась по динамике когнитивных функций по схеме «до» и «после» с помощью компьютерной батареи нейропсихологического обследования «Практика-МГУ» (А.Е. Кремлев и А.Н. Гусев, 1993—2023). Пациентам предлагалось выполнить четыре компьютерных теста на оценку различных познавательных процессов, все методики представлены на сайте www.psychosoft.ru.
Для оценки концентрации и переключения внимания использовалась методика «Корректурная проба Бурдона» с возможностью свободного поиска заданных в инструкции фигур [47, 48]. Участник исследования просматривал буквы на экране монитора и отмечал среди них целевые стимулы в произвольном порядке. Стимульным материалом являлись таблицы 16×12 с простыми графическими символами (звезда, круг, квадрат и т.п.). Задание состояло из трех серий: в первой — требовалось с помощью мыши отмечать (вычеркивать) только круги, во второй — звезды, в третьей — и круги, и звезды.
В качестве первичных показателей по каждой серии рассчитывались следующие: время выполнения; количество пропусков; количество ошибочных выборов; количество исправлений; в качестве итоговых показателей концентрации (серии 1 и 2) и переключения (серия 3) внимания использовались: темп выполнения каждой серии как количество вычеркиваний в 1 мин, точность выполнения каждой серии как процент правильных вычеркиваний, продуктивность выполнения каждой серии как произведение темпа на точность.
Методика «Расстановка чисел» является одним из известных тестов на оценку произвольного внимания в виде задачи на концентрацию и распределение внимания [47]. Участникам исследования на экране монитора предлагались две таблицы 5 на 5: левая с исходным набором из 25 чисел, выбранных из диапазона от 2 до 84 и расположенных в случайном порядке, и правая — пустая, для заполнения ее числами из левой таблицы. Задача состояла в том, чтобы выбирать числа из левой таблицы по одному в порядке их возрастания. Каждое выбранное число помещается в очередное поле правой таблицы вплоть до ее заполнения. В инструкции больному сообщалось, что для выбора очередного числа в левой таблице следует подвести к нему указатель мыши и нажать левую кнопку. Подчеркивалось, что работать нужно быстро и аккуратно и помнить, что возврат и ввод пропущенных чисел не предусмотрен. На заполнение правой таблицы отводилось 2 мин. Для контроля возможного влияния опыта выполнения этого теста до начала лечения на результаты тестирования после лечения нами использовалась параллельная форма этого теста, включавшая в себе другие числа и в другом порядке.
В качестве показателей эффективности выполнения этой задачи использовались: время выполнения задания, с; количество правильных ответов из 25 возможных; количество правильных ответов в отведенное время — 2 мин; количество ошибочных ответов.
Методика «Исключение понятий» предназначена для исследования логического мышления, направлена на оценку способности человека делать обобщения [47]. Участников исследования просили выполнить 8 заданий (1 тренировочное), в каждом из которых на экране монитора появлялось 5 слов, причем 4 из них относятся к одному понятию, а 5-е к нему не относится, указывалось, что оно «лишнее». Предлагалось решить, какое это слово и отметить его с помощью мыши. Использовались две параллельные формы этого теста.
Эффективность выполнения теста оценивалась по двум показателям: количество правильных ответов; время выполнения методики.
Авторский вариант методики «Геометрические фигуры» использовался для оценки невербальной кратковременной памяти (Альманах психологических тестов, 1995). Идея создания данной методики приписывается как А.Н. Бернштейну, так и Т.Е. Рыбакову. Задание состояло из двух этапов. Сначала участнику исследования в центре экрана последовательно на 1 с предъявлялись 14 простых геометрических фигур (например, ромб, перечеркнутый по диагонали квадрат, круг), которые нужно было запомнить. В следующей серии проб ему предлагалось опознать только что показанные фигуры среди расширенного набора из 34 геометрических фигур, где были и другие фигуры, которые не показывали на первом этапе. В инструкции указывалось, что, надо нажать внизу экрана кнопку «ДА» (YES)/«НЕТ» (NO), если фигура соответственно знакомая/незнакомая. Указывалось, что важны точность опознания фигуры и время работы. Ограничений по времени выполнения задания не устанавливалось.
В качестве показателей эффективности выполнения этого задания были рассчитаны следующие: количество правильных ответов; количество правильных положительных ответов; количество неправильных опознаний (ложных тревог); количество правильных отрицательных ответов; число пропусков; время выполнения задания в секундах.
Для статистической оценки различий использовались методы непараметрической статистики (SPSS).
Результаты
«Корректурная проба Бурдона». Сравнение данных не обнаружило значимых статистических различий между экспериментальной группой и группой сравнения за исключением времени выполнения задания (не относится к основным параметрам) при достаточно высоких показателях дисперсии показателей концентрации и распределения внимания. В табл. 2 представлены описательные статистики по экспериментальной группе и группе сравнения (Эксперимент и Сравнение соответственно) до и после тренинга (1 и 2 соответственно).
Таблица 2. Оценка эффекта Выборка и Тренинг по показателям методики Корректурная проба Бурдона
| Мера | Выборка | Тренинг | Среднее | Стандартная ошибка | 95% доверительный интервал | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||||
| Время_серия 1 | Эксперимент | 1 | 173,512 | 9,257 | 155,100 | 191,923 |
| 2 | 142,163 | 7,500 | 127,246 | 157,079 | ||
| Сравнение | 1 | 172,929 | 9,366 | 154,299 | 191,558 | |
| 2 | 151,571 | 7,588 | 136,478 | 166,664 | ||
| Время_серия 2 | Эксперимент | 1 | 116,535 | 6,230 | 104,144 | 128,925 |
| 2 | 113,163 | 5,738 | 101,751 | 124,575 | ||
| Сравнение | 1 | 128,286 | 6,303 | 115,749 | 140,823 | |
| 2 | 111,452 | 5,806 | 99,905 | 123,000 | ||
| Время_серия 1—2 | Эксперимент | 1 | 174,860 | 9,325 | 156,314 | 193,407 |
| 2 | 167,256 | 8,664 | 150,023 | 184,489 | ||
| Сравнение | 1 | 189,762 | 9,435 | 170,996 | 208,528 | |
| 2 | 159,738 | 8,767 | 142,301 | 177,175 | ||
| Количество_пропусков 1 | Эксперимент | 1 | 0,140 | 0,081 | –,021 | 0,300 |
| 2 | 0,930 | 0,547 | –,158 | 2,019 | ||
| Сравнение | 1 | 0,262 | 0,082 | 0,099 | 0,424 | |
| 2 | 0,190 | 0,554 | –,911 | 1,292 | ||
| Количество_пропусков 2 | Эксперимент | 1 | 0,163 | 0,073 | 0,018 | 0,308 |
| 2 | 0,488 | 0,268 | –,044 | 1,021 | ||
| Сравнение | 1 | 0,143 | 0,074 | –,004 | 0,290 | |
| 2 | 0,071 | 0,271 | –,467 | 0,610 | ||
| Количество_пропусков1—2 | Эксперимент | 1 | 1,907 | 0,511 | 0,890 | 2,924 |
| 2 | 1,047 | 0,207 | 0,636 | 1,457 | ||
| Сравнение | 1 | 1,667 | 0,517 | 0,638 | 2,696 | |
| 2 | 1,119 | 0,209 | 0,703 | 1,535 | ||
| Ошибки 1 | Эксперимент | 1 | 0,023 | 0,053 | –,083 | 0,129 |
| 2 | 0,023 | 0,056 | –,089 | 0,136 | ||
| Сравнение | 1 | 0,143 | 0,054 | 0,036 | 0,250 | |
| 2 | 0,119 | 0,057 | 0,005 | 0,233 | ||
| Ошибки 2 | Эксперимент | 1 | 0,163 | 0,072 | 0,021 | 0,305 |
| 2 | 0,326 | 0,208 | –,088 | 0,740 | ||
| Сравнение | 1 | 0,119 | 0,072 | –,025 | 0,263 | |
| 2 | 0,143 | 0,211 | –,276 | 0,562 | ||
| Ошибки 1—2 | Эксперимент | 1 | 0,744 | 0,454 | –,158 | 1,646 |
| 2 | 0,349 | 0,101 | 0,148 | 0,550 | ||
| Сравнение | 1 | 0,167 | 0,459 | –,746 | 1,079 | |
| 2 | 0,071 | 0,102 | –,132 | 0,275 | ||
| Исправления 1 | Эксперимент | 1 | 1,721 | 0,264 | 1,196 | 2,246 |
| 2 | 1,605 | 0,314 | 0,979 | 2,230 | ||
| Сравнение | 1 | 1,357 | 0,267 | 0,826 | 1,888 | |
| 2 | 1,500 | 0,318 | 0,867 | 2,133 | ||
| Исправления 2 | Эксперимент | 1 | 0,535 | 0,170 | 0,197 | 0,873 |
| 2 | 0,791 | 0,203 | 0,388 | 1,194 | ||
| Сравнение | 1 | 0,500 | 0,172 | 0,158 | 0,842 | |
| 2 | 0,667 | 0,205 | 0,259 | 1,074 | ||
| Исправления 1—2 | Эксперимент | 1 | 0,791 | 0,175 | 0,444 | 1,138 |
| 2 | 1,000 | 0,224 | 0,555 | 1,445 | ||
| Сравнение | 1 | 0,762 | 0,177 | 0,411 | 1,113 | |
| 2 | 1,024 | 0,227 | 0,573 | 1,474 | ||
Методика «Расстановка чисел» также не показала статистически значимых различий между экспериментальной группой и группой сравнения в условиях «до и после» при достаточно высоких величинах дисперсии показателей эффективности выполнения этой методики.
Статистически значимые различия между экспериментальной группой и группой сравнения показали результаты выполнения методики «Исключение понятий». На рис. 1 и 2 представлено изменение количества правильных ответов и времени выполнения задания.
Рис. 1. Изменение количества правильных ответов до и после проведения тренинга в экспериментальной группе и группе сравнения.
Здесь и на рис. 2—5: левый столбец — экспериментальная группа, правый столбец — группа сравнения. Вертикальными линиями обозначены величины 95% доверительных интервалов.
Рис. 2. Изменение времени выполнения методики после проведения тренинга в экспериментальной группе и группе сравнения.
На рисунках видно, что в экспериментальной группе количество правильных ответов после проведенного тренинга увеличилось (t(42)=–2,13, p=0,039), а время выполнения методики уменьшилось (t(42)=2,53, p=0,015). В группе сравнения этого не наблюдалось: количество правильных ответов статистически достоверно не изменилось (t(41)=1,57, p=0,124), а время выполнения задания, наоборот, увеличилось (t(41)= –2,75, p=0,009).
Результаты статистического анализа показали статистические достоверный эффект взаимодействия факторов «Тренинг» и «Группа участников исследования» как для показателя правильных ответов (F(1,83)=6,74, p=0,011), так и для времени выполнения методики (F(1,83)=13,41, p<0,001). Оценка данного эффекта с помощью многомерных критериев (След Пилаи и др.) также была высокодостоверной (p<0,001). Этот факт свидетельствует в пользу нашей гипотезы об эффективности проведенного тренинга в отношении исключения понятий.
Статистически значимые различия между экспериментальной группой и группой сравнения были обнаружены при сравнении результатов выполнения методики «Геометрические фигуры». Статистический анализ данных обнаружил значимый эффект межфакторного взаимодействия, оцененный в целом по всем шести показателям выполнения методики (След Пилаи (4)=0,142, p=0,015), и с помощью одномерного F-критерия: по проценту правильных ответов (F=(1)=10,26, p=0,002), проценту ложных тревог (F=(1)=7,59, p=0,007) и проценту правильных отрицательных ответов (F=(1)=8,62, p=0,004). На рис. 3—5 представлены диаграммы динамики количества правильных ответов, количества ложных тревог и количества правильных отрицаний.
Рис. 3. Динамика количества правильных ответов в экспериментальной группе и группе сравнения до и после проведения тренинга.
Рис. 4. Динамика ложных тревог в экспериментальной группе и группе сравнения до и после проведения тренинга.
Рис. 5. Динамика правильных отрицаний в экспериментальной группе и группе сравнения до и после проведения тренинга.
В экспериментальной группе после тренинга статистически достоверно увеличилось количество правильных ответов (t(42)=–2,67, p<0,001), тогда как в группе сравнения этот показатель не изменился (t(41)=0,50, p=0,617). Количество ложных тревог (см. рис. 4) в экспериментальной группе значимо снизилось (t(42)=2,13, p=0,039), наблюдались аналогичные соотношения, а количество правильных отрицаний (см. рис. 5) увеличилось (t(42)=–2,34, p=0,023). В соответствии с методологией теории обнаружения сигнала в психофизике [49] одновременное снижение количества ложных тревог и увеличение правильных отрицательных ответов является свидетельством повышения строгости критерия принятия решения об опознании целевого стимула. Иначе говоря, у участников исследования из экспериментальной группы в целом повысилась уверенность опознания ранее предъявленной фигуры. В группе сравнения статистически значимых различий для этих трех типов ответов не обнаружено (p=0,617, p=0,085 и p=0,085 соответственно).
Обсуждение
Наиболее интересным и перспективным фактом, открывающим возможности для теоретического обсуждения, является очевидная диссоциация между влиянием проведенного тренинга на наиболее простые, базовые показатели когнитивных функций и показатели более сложных когнитивных действий, включающих в себя несколько компонентов и требующих для правильной реализации использования элементов контроля и произвольной регуляции, связанных с работой третьего структурно-функционального блока по А.Р. Лурии. С одной стороны, такие задания, как «Корректурная проба Бурдона» и «Расстановка чисел», ориентированные на оценку более простых и первичных параметров, таких как объем и скорость переключения внимания, демонстрируют ригидность в отношении воздействия программы реабилитации и могут, на первый взгляд, свидетельствовать об ее недостаточной эффективности.
Однако наличие многочисленных динамических изменений более сложных параметров в методиках «Исключение понятий» и «Геометрические фигуры» не оставляет возможности для такой упрощенной интерпретации. В задании на «Исключение понятий» участники исследования из экспериментальной группы демонстрируют значимое увеличение количества правильных ответов при уменьшении времени его выполнения. Обратим внимание, что структура когнитивных операций, включенных в данное задание, более сложна, поскольку его выполнение требует от участников не простого внимания, а в первую очередь способности к обобщению, пониманию значений и контролю импульсивных реакций. Согласно отечественной и зарубежной литературе, мышление является функцией, которая в большей мере испытывает на себе влияние процессов управления [34, 50—52]. Некоторые авторы утверждают, что мышление само по себе является одной из управляющих функций [53].
Еще более демонстративна в этом отношении динамика показателей эффективности выполнения методики «Геометрические фигуры» в экспериментальной группе. Обращают на себя внимание сами параметры изменений: увеличение количества правильных ответов, снижение ложных тревог и особенно количество правильных отрицаний. Если первый параметр достаточно однозначно указывает на очевидное улучшение результатов выполнения пробы, то последние — нуждаются в более развернутой интерпретации. Показатель ложных тревог достаточно непротиворечиво связан с уровнем контроля импульсивности и необходимостью сохранения образов, даваемых для запоминания, что само по себе не является банальной задачей.
Наиболее интересным для интерпретации результатов исследования представляется параметр «правильных отрицаний», требующий отказа от спонтанной реакции «да» и вынесения отрицательного суждения. В этом смысле клинические наблюдения давно обращали внимание на принципиальное различие между положительными и отрицательными ответами в разнообразных ситуациях [50, 54—61]. Положительный и отрицательный ответы не являются, как это представляется со стороны, простыми бинарными оппозициями [62]. Положительный ответ вполне может быть импульсивным и не требовать сохранения стимула образца (т.е. образа памяти как основы критерия принятия решения о том, была ли эта фигура показана ранее или нет), тогда как отрицательный ответ значительно реже бывает импульсивным (если не считать синдрома патологического негативизма) и предполагает наличие образца, в отношении которого устанавливается «правильное отрицание»3. Сходный феномен был продемонстрирован в структурном различии позитивных и негативных суждений при оценке противоречивых утверждений у пациентов с личностными расстройствами [63].
Полученные данные согласуются с тезисами, высказанными в классических работах Л.С. Выготского [64], об иерархической структуре сознания, где наиболее совершенные психические функции, формируясь в онтогенезе последними, оказываются в результате на вершине этой иерархии и начинают регулировать работу своих собственных предпосылок, т.е. более элементарных (базовых), ранее сформировавшихся процессов. Поскольку высшие процессы в большей степени социально опосредованы, они более податливы в процессе как традиционного обучения, которое ведет развитие в норме, так и клинико-психологической интервенции.
Эти положения получили развитие в принципах нейропсихологической реабилитации и коррекции, разработанных А.Р. Лурией и его последователями [33, 65—67]. Согласно этим принципам, магистральная линия преодоления недостаточности психических функций, обусловленной патологией мозговых систем, заключается в осознанном и произвольном изменении способа реализации нарушенной психической функции или, выражаясь терминологией А.Н. Леонтьева, в сознательном формировании новой операции из действия [68].
Поскольку описанные в данном исследовании пациенты имели легкий когнитивный дефицит, можно предположить, что их высокоуровневые процессы остались в большей мере сохранными. Вероятно, данное обстоятельство, а также упомянутая выше закономерность, что более совершенные психические функции в норме оказываются ведущими, позволяет этим пациентам опираться в процессе реабилитации, прежде всего, на них. Данное предположение может служить объяснением зафиксированного в настоящем исследовании факта, что осуществленные реабилитационные воздействия оказали влияние главным образом на более сложные, высшие в психической иерархии когнитивные функции.
Полученный результат позволяет сделать предположение о мишенях первого выбора в реабилитационных программах. Видимо, не стоит полностью концентрироваться на простых когнитивных функциях (объем памяти, объем и скорость переключения внимания), оказывающихся, по нашим данным, достаточно ригидными по отношению к проведенному тренингу. Это может служить одним из объяснений недостаточной эффективности многих существующих реабилитационных тренингов. Более перспективной представляется ориентация на усложненные виды когнитивной деятельности, способные за счет организации целостной (системной) деятельности компенсировать недостаточность первичных функций [69].
В качестве одного из главных ограничений проведенного исследования следует указать то, что в нем не была оценена устойчивость демонстрируемых больными улучшений. Такого рода оценка требует гораздо более сложной организации повторных психодиагностических измерений. Речь идет не только о всех трудностях, сопряженных с лонгитюдными исследованиями, но и о тонкой дифференциации эффекта реабилитационных воздействий, с одной стороны, и естественных процессов старения — с другой. Прояснение данного вопроса представляется целесообразным в свете дальнейших научных поисков.
Заключение
Полученные данные подтверждают ведущую роль высокоуровневых психических процессов в иерархии психических функций, что дает основание предполагать, что они в первую очередь должны выступать мишенями реабилитационных воздействий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Исследование проводилось в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева» Департамента здравоохранения города Москвы, медико-реабилитационное отделение для лиц пожилого и старческого возраста «Клиника памяти».
2 Из этических соображений респондентам группы сравнения было предложено прохождение программы нейрокогнитивной реабилитации сразу по окончании исследования.
3Импульсивные положительные ответы можно наблюдать на материале самых разнообразных форм психической патологии: от зависимостей до личностных расстройств. Как отмечают многие психотерапевты, пациенту значительно сложнее отвечать «нет», чем «да», обычно не требующего особых усилий.