Анатомическое строение и морфометрические показатели вертикального отдела слезоотводящих путей

Эпифора — распространенная офтальмологическая проблема, по поводу которой около 3% пациентов приходится обращаться к специалистам. В большинстве случаев слезотечение развивается вследствие сужения или облитерации системы слезоотведения [1]. До настоящего времени этиология идиопатического или первичного приобретенного дакриостеноза и первичной облитерации носослезного протока до конца не изучена. Патологоанатомические исследования показывают, что такое заболевание развивается вследствие фиброза на фоне хронического воспаления с реактивной гиперемией и отечностью слизистой оболочки носослезного протока. С анатомической точки зрения слезоотводящие пути состоят из мягкотканного носослезного протока, который находится внутри костного носослезного канала. Ввиду ограничивающей роли диаметра костного канала отек слизистой оболочки носослезного протока может привести к сужению его просвета, а маленький диаметр костного канала — к более раннему развитию облитерации слезоотводящих путей. Для установления причин возникновения патологии слезоотводящих путей, а также для прецизионной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения необходимы понимание их анатомических особенностей и знание морфометрических показателей.

Слезоотводящие пути представляют собой сложную анатомическую систему, состоящую из горизонтального и вертикального отделов, связанных единством физиологических функций, обеспечивающих отток слезы из конъюнктивальной полости в полость носа. Началом горизонтального отдела являются слезные точки, которые располагаются в области заднего ребра края соответствующего века на расстоянии 6—6,5 мм от медиального угла глазной щели на возвышениях, так называемых слезных сосочках. В норме они прилежат к глазному яблоку и погружены в слезное озеро. Каждая слезная точка представляет собой воронку, наружное отверстие которой (размером 0,2—0,5 мм) может быть различной формы (круглой, овальной, щелевидной) и иметь разные направления относительно ребра века [2—4].

Продолжением слезных точек являются слезные канальцы, состоящие из двух отделов: вертикального и горизонтального. Длина вертикальной части слезных канальцев варьирует от 2 до 4 мм и имеет форму воронки в 85,5% случаев, форму цилиндра — в 16,5% случаев [2,5—8], однако, по данным S.A. Aslam и соавторов, в 3—5% случаев она отсутствует [9].

Горизонтальная часть верхнего и нижнего слезных канальцев различаются по длине: длина верхнего составляет 6,5—8,5 мм, нижнего — 7—12, диаметр обоих — 0,5 мм [2, 7].

В основном слезные канальцы соединяются с латеральной стенкой слезного мешка (на 3—5 мм ниже его купола) общим устьем, реже располагаются раздельно [10, 11]. Длина общей части слезных канальцев составляет 0,5—3,0 мм. Общий слезный каналец может расширяться и образовывать так называемый синус Майера. Под острым углом слезные канальцы впадают в слезный мешок, что способствует образованию в этом месте складок слизистой оболочки, которые напоминают клапаны: над верхним канальцем — клапан Розенмюллера, а под нижним — складка Хушке—Беро или Арнольди [8, 12].

Вертикальный отдел слезоотводящих путей представлен слезным мешком и носослезным протоком. Слезный мешок делят на две части: купол, который расположен выше сухожилия медиального кантуса века (около 5 мм), и расположенное ниже тело мешка (около 10 мм в длину) [13]. В среднем вертикальный размер слезного мешка составляет 12—15 мм, горизонтальный — 2—3мм, а сагиттальный размер варьирует в пределах 4—9 мм. В области перехода слезного мешка в носослезный проток имеется сужение, обусловленное складкой слизистой оболочки и выступом костной стенки (клапан Краузе—Беро). Здесь же имеется выпячивание слезного мешка (синус Альта) [14].

От клапана Краузе—Беро начинается носослезный проток, длина которого составляет 14—22 мм, диаметр — 3—4 мм, однако он не одинаков на всем протяжении и колеблется от 1 до 8 мм [2, 8]. Более длинная верхняя часть носослезного протока располагается внутри носослезного канала, а более короткая (мембранозная) — внутри слизистой оболочки боковой стенки полости носа. В носослезном протоке имеются несколько складок: в средней части — складка Тайлефера и спиральная складка Гиртля, в нижней части — клапан Гаснера—Бианчи (слезная складка или створка) [12]. Устье носослезного протока находится под нижней носовой раковиной на разных уровнях, в среднем от 4,1 до 18,3 мм от дна полости носа и в 25—30 мм от края грушевидного отверстия [2, 12, 14].

S. Lee и соавторы разделяли носослезный проток на 5 типов в зависимости от морфологических особенностей: цилиндрический тип с неизменяющимся диаметром сверху донизу; тип с нижним расширением, при котором нижний отдел был шире верхнего; тип с верхним расширением, при котором верхний отдел был шире нижнего; веретенообразный тип с расширенным центральным средним отделом; тип песочных часов с явно суженным центральным отделом [15].

По данным С.А. Карпищенко и С.В. Баранской, выводное отверстие носослезного протока может иметь разную форму: щелевидную, овальную, круглую или треугольную [16].

Известно, что Л.И. Свержевский выделял четыре основных типа строения устья носослезного протока: I тип — носослезный проток оканчивается на одном уровне с носослезным каналом; II тип — носослезный проток вертикально продолжается ниже носослезного канала и в виде широкого отверстия или открытого полуканала оканчивается на боковой стенке нижнего носового хода; III тип — носослезный проток вертикально продолжается ниже носослезного канала, но оканчивается в виде узкого хода в толще слизистой оболочки боковой стенки полости носа; IV тип — носослезный проток косо продолжается в виде узкого канальца в толще слизистой оболочки боковой стенки нижнего носового хода и оканчивается кпереди или кзади от устья носослезного канала [17].

На основании изучения кадаверных препаратов M. Orhan и соавторы выявили следующие особенности строения устья носослезного протока: оно имело форму вертикальной бороздки в 70% случаев, косой бороздки — в 10%, косой щели — в 10%, вертикальной щели — в 5% и переднезадней щели — в 5% наблюдений. Клапан Гаснера (складка слизистой оболочки) выявлен в 80% препаратов. Авторы описали 5 различных его типов: I тип (40% случаев) — складка на переднем, заднем и нижнем краях отверстия; II тип (20%) — складка на переднем и заднем краях отверстия; III тип (10%) — складка на заднем крае отверстия; IV тип (5%) — складка на нижнем и переднем краях отверстия; V тип (5%) — складка на переднем крае отверстия [12].

Слезоотводящие пути отличаются сложной топографией. H. Kakizaki и соавторы установили, что мышца Горнера покрывает латеральную часть слезного канальца. Передняя поверхность слезного канальца покрыта пресептальной и орбитальной частью круговой мышцы глаза, которая также покрывает переднюю поверхность слезного мешка и носослезного канала. На анатомических срезах, проходящих через слезный мешок, общий слезный каналец и слезные канальцы, показано, что сухожилие медиального угла глазной щели состоит из толстой передней и задней ножек. Задняя ножка располагается напротив мышцы Горнера и прикрепляется к заднему слезному гребню. Между задней ножкой и слезным мешком находится соединительная ткань [7, 18].

Топографически слезный мешок расположен в ямке слезного мешка, образованной слезной костью, которая ограничивает ее сзади задним слезным гребнем и спереди — передним гребнем лобного отростка верхней челюсти [19, 20].

Морфометрические параметры ямки слезного мешка: длина — 13—20 мм, ширина — 4—10 мм. Толщина ее костной стенки в месте образования лобным отростком верхней челюсти составляет 1—1,5 мм, а слезной костью — 0,3—0,5 мм. Лобный отросток верхнечелюстной кости обычно закрывает переднюю, а слезная кость — заднюю половину слезного мешка [12, 21].

Носослезный проток расположен в костном носослезном канале, который образован верхней челюстью, слезной костью и слезным отростком нижней носовой раковины. Верхней частью носослезного канала является углубление в виде желоба в теле верхнечелюстной кости, ограниченное слезным выступом лобного отростка и выступом переднего края верхнечелюстного отверстия. Переход желоба в канал происходит за счет закрытия его в верхнем отделе слезной костью и в нижнем — средней носовой раковиной. В том случае, если указанные выступы соприкасаются друг с другом, слезная кость не принимает участия в образовании носослезного канала [22, 23].

Длина носослезного канала составляет 8—12 мм. В дистальной части он переходит в воронкообразный купол нижнего носового хода полости носа высотой 2—4 мм. Носослезный канал имеет форму усеченного конуса, поэтому его диаметр колеблется от 2 до 8 мм [24, 25]. В наиболее узком месте, которым является его верхнее отверстие, диаметр носослезного канала составляет 3—6 мм. Устье, которым заканчивается носослезный канал, как правило, имеет округлую форму (в 63% случаев), реже — близкую к овальной (в 37% случаев) и располагается в высшей точке купола, на границе передней и средней части нижней носовой раковины, на 15—20 мм выше дна полости носа и на расстоянии примерно 10—15 мм от переднего конца нижней носовой раковины [26].

Следует отметить, что накопление наиболее важной антропометрической информации происходит в результате проведения постмортальных исследований системы слезоотведения человека [11, 12, 14, 19, 21, 27—29], однако подобных исследований в последние годы становится меньше. Развитие визуализирующих методов обследования пациентов, в том числе основанных на рентгеновском излучении, позволило использовать их в прижизненном изучении анатомо-топографических особенностей и морфометрических показателей путей слезооттока [6, 24, 30—36]. Кроме того, появились данные посмертных исследований анатомических и морфометрических показателей слезоотводящих путей человека без признаков нарушения их проходимости, полученных с помощью компьютерной томографии (КТ) [37].

Обращает на себя внимание тот факт, что КТ-исследования выполнены на томографах разных поколений с разным программным обеспечением. Некоторые авторы для изучения анатомических и морфометрических особенностей слезоотводящих путей использовали конусно-лучевую КТ [38, 39]. Тонкие срезы (менее 1 мм), обеспечивающие более точные измерения, использовали немногие исследователи [6, 30, 40]. Кроме того, расчеты всех параметров проведены с помощью инструментов разных компьютерных программ.

Практически все КТ-исследования выполнены без введения контрастного вещества в слезоотодящие пути.

Представлено значительное количество работ, посвященных изучению морфометрических параметров носослезного канала. Как правило, диаметр авторы определяли по аксиальным срезам томограмм, а его длину — по сагиттальным. Количество измеряемых параметров и выбранных уровней измерения отличается многообразием.

Так, K.I. Shigeta и соавторы определяли переднезадний и поперечный диаметры носослезного канала на уровне верхнего края глазницы [22]. Ö. Okumuş также измерял переднезадний и поперечный диаметры носослезного канала на уровне нижнего края глазницы, однако кроме того высчитывал на этом уровне площадь его поперечного сечения [25]. H. Lee и соавт. [39], M. Yang и соавт. [41] в дополнение к указанным выше параметрам определяли минимальный диаметр носослезного канала.

Некоторые авторы высчитывали только минимальный диаметр носослезного канала [32, 42, 43]. H.G. Ulutas и соавторы предварительно определяли наиболее узкое место носослезного канала на изображениях в сагиттальной проекции [44]. S. Groessl и соавторы измеряли не минимальный, а только переднезадний диаметр, что, по-видимому, недостаточно для определения истинных показателей, так как плоскость аксиального среза не перпендикулярна каналу, а имеет форму эллипса [43]. Некоторые авторы кроме перечисленных параметров изучали объем носослезного канала, используя различные способы, однако подобные исследования немногочисленны [37, 40].

К сожалению, во многих работах авторы ограничивались перечислением определяемых морфометрических показателей без указания применяемого способа расчета [22, 25, 41—43].

N. Ramey и соавторы подробно описали технику изучения морфометрических показателей носослезного канала. «КТ-снимки изучали в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях и кадрировали по изучаемой области вокруг правого носослезного канала. С помощью программы мультипланарной реконструкции Vitrea через центр правого носослезного канала на снимке в коронарной проекции проводили линию. После этого строили реконструкцию в сагиттальной проекции и уточняли положение этой линии, которая соответствовала оси носослезного канала. Результат этого построения проверяли по снимкам в аксиальной проекции. Измеряли первичные и вторичные параметры. К числу первичных параметров носослезного канала относились:

— длина носослезного канала (линейная длина длинной оси носослезного канала от дистального конца в нижнем носовом ходе до проксимального конца в месте соединения носослезного протока и слезного мешка);

— объем канала (суммарная площадь поперечного сечения канала, измеренная в 6 усредненных и равномерно расположенных локализациях вдоль длинной оси);

— минимальный диаметр канала (меньшая ось эллипса, возникающего при пересечении длинной оси канала перпендикулярной плоскостью на анатомических уровнях, указанных выше);

— минимальная площадь канала (площадь вышеописанного эллипса);

— локализация минимального диаметра канала (расстояние от дистального конца канала до места локализации минимального диаметра, измеренное по длинной оси канала).

К вторичным параметрам относились больший и меньший осевые диаметры эллипсов, измеренные на шести анатомических уровнях (дистальный конец, 20% высоты, 40% высоты, 60% высоты, 80% высоты, проксимальный конец)» [40].

H. Lee и соавторы вычисляли такие параметры, как поперечный диаметр носослезного канала в проксимальном отделе (вход), в среднем и в дистальном отделах канала на аксиальном срезе, переднезадний диаметр носослезного канала в проксимальном отделе (вход), в среднем и в дистальном отделах канала на сагиттальном срезе, длина носослезного канала как расстояние между средними точками линии, пересекающей верхнюю и нижнюю передние стенки носослезного канала на сагиттальном срезе. Площади сечения входного, среднего и дистального отделов носослезного канала определяли на основании формулы площади эллипса путем умножения половины поперечного диаметра на половину переднезаднего диаметра и на π (3,14). Объем носослезного канала вычисляли на основании формулы объема цилиндра эллиптического сечения путем умножения средней площади поперечного сечения на длину [39].

Полученные результаты определения морфометрических параметров носослезного канала разнятся. Так, средние значения переднезаднего диаметра составляют от 5,3 до 6,6 мм [25, 37, 38]; поперечного диаметра — от 3,3 до 5,6 мм [14, 30, 39]; минимального диаметра — от 3,2 до 3,9 мм [6, 39, 40]; площади поперечного сечения — от 22,1 до 24,7 мм² [22, 25, 28, 38]; длины — от 9,2 до 11,0 мм [6, 37, 40] и объема — от 175,8 до 323,46 мм³ [24, 37, 40].

Значимых расхождений в каких-либо морфометрических параметрах правого и левого глаза не было [6, 22, 37, 42, 43].

На основании как постмортальных исследований, так и изучения морфометрических показателей носослезного канала с помощью КТ выявлены их различия в зависимости от расы, пола и возраста.

R. Post обратил внимание на то, что нарушение проходимости слезоотводящих путей редко встречается у чернокожих, тогда как у белых его частота достаточно высока. На этом основании автор предположил, что к числу исходных факторов, создающих предрасположенность к болезни, относятся и некоторые нормальные расовые различия, и доказал, что у афроамериканцев носослезный канал на 0,3 мм шире и короче, чем у европеоидов [5]. Эти данные подтверждены Z. Lin и соавторы, которые изучали различные морфометрические показатели у лиц африканского происхождения, монголоидов и европеоидов и показали, что минимальный поперечный диаметр носослезного канала у африканцев составил в среднем 4,6 мм, у монголоидов — 4,4 мм, и он больше, чем у европеоидов, у которых данный параметр составил 3,5 мм [6]. Минимальный переднезадний диаметр носослезного канала у лиц африканской группы составил 5,5 мм, монголоидной — 5,7 мм, а европеоидной — 4,7 мм. Кроме того, исследована площадь проксимальной части канала, которая составила у лиц африканской группы 25,8 мм², монголоидной — 27,4 мм² и европеоидной — 18,9 мм². Площадь дистальной части канала у лиц африканской группы составила 37,2 мм², монголоидной — 40,1 мм² и европеоидной — 24,3 мм². Длина носослезного канала у лиц африканской группы составила 8,1 мм, монголоидной — 11,7 мм, европеоидной — 9,1 мм. Таким образом, по результатам исследования выявлено, что у европеоидов по сравнению с представителями африканского и восточного регионов все изученные параметры были меньше. Однако A.M.Y. Yong и соавторы, проведя исследования в восточном регионе (Сингапур), выявили, что минимальный диаметр носослезного канала составил всего лишь 3,8 мм, что, возможно, связано с более молодым возрастом участников (43 года), чем в предыдущем исследовании [45]. A. McCormik и B. Sloan, изучая морфометрические показатели у представителей европейского, новозеландского и тихооканского регионов, пришли к выводу, что в размере диаметра носослезного протока не было расовых различий между европеоидами и новозеландцами (он составил у лиц обеих групп 3,7 мм), но был меньше, чем у представителей тихоокеанского региона (4,1 мм) [42]. По данным N.A. Ramey и соавторы, площадь поперечного сечения у дистального конца носослезного канала и на уровне 20% высоты канала была значительно больше (на 24%) у чернокожих, чем у белых [40].

Многие авторы считают, что имеются гендерные различия в морфометрических показателях носослезного канала, хотя и не по всем изученным параметрам, и числовые значения их разнятся. В большинстве опубликованных работ отмечалось, что у женщин носослезный канал уже, чем у мужчин [5, 10, 14, 22, 24, 42, 43]. По данным A.G. Janssen и соавторов, вычисление минимального диаметра носослезного канала показало, что у женщин он статистически значимо меньше, чем у мужчин в среднем на 0,35 мм. Средний минимальный диаметр костного канала составил 3,5 мм (1,5—6,3 мм), у мужчин — 3,7 мм (2,0—6,3 мм), а у женщин — 3,4 мм (1,5—5,4 мм) [31]. K.I. Shigeta и соавторы получили такой же результат разницы минимального диаметра носослезного канала у мужчин и женщин. Кроме того, авторы определяли другие параметры носослезного канала, и результаты были следующими: площадь поперечного сечения, переднезадний и поперечный диаметры носослезного канала у женщин меньше, чем у мужчин. Переднезадний диаметр у мужчин составил 5,8 мм, у женщин — 5,3 мм; поперечный диаметр у мужчин — 5,1 мм, у женщин — 4,8 мм; площадь поперечного сечения у мужчин — 23,6 мм², у женщин — 20,6 мм². Это означает, что переднезадний размер был меньше у женщин в среднем на 0,6 мм, а поперечный диаметр — на 0,3 мм. Площадь поперечного сечения носослезного канала у женщин была меньше на 13%, чем у мужчин. Объем канала у мужчин — на 23% больше, чем у женщин [22]. Длина носослезного канала, по данным N.A. Ramey и соавторов, статистически значимо больше у мужчин (12,3 мм), чем у женщин (10,8 мм) [40].

Ö. Okumuş определил, что у мужчин переднезадний диаметр составил 6,39 мм, поперечный диаметр — 4,41 мм, а у женщин переднезадний диаметр составил 6,79 мм, поперечный диаметр — 4,3 мм [25]. Однако Y. Takahashy и соавторы не подтвердили эти данные и отметили, что статистически значимых различий в величине переднезаднего диаметра носослезного канала нет [2]. Не было статистически значимых гендерных различий и в переднезаднем, поперечном диаметрах и площади поперечного сечения носослезного канала и по данным других авторов [25, 39].

Z. Lin и соавторами получены следующие результаты: длина носослезного канала у мужчин составила 9,6 мм, у женщин — 8,87 мм; минимальный поперечный диаметр у мужчин — 4,1 мм, у женщин — 3,8 мм; минимальный переднезадний диаметр у мужчин —5,4 мм, у женщин — 4,9 мм; площадь проксимального минимального диаметра у мужчин —24,84 мм², у женщин — 20,34 мм², дистального — 31,0 и 29,5 мм² соответственно [6].

S. Lee и соавторы, кроме идентичных указанным выше результатов, изучили общий объем носослезного канала и выявили, что у мужчин он, как правило, был больше, чем у женщин, но различия не были статистически значимыми [37].

Данные об изменениях различных морфометрических показателей носослезного канала в зависимости от возраста немногочисленны и противоречивы. H. Lee и соавторы исследовали диаметр и площадь поперечного сечения носослезного канала у пациентов без патологии слезоотводящих путей и установили, что у пациентов моложе 10 лет эти параметры были значительно меньше, чем у пациентов старше 10 лет [39]. Z. Lin и соавторы также считают, что молодой возраст связан с наличием более узкого носослезного канала, а его диаметр может с возрастом увеличиваться [6]. Установлено прогрессирующее расширение носослезного канала до сорокалетнего возраста [22, 39]. S. Groessl и соавторы уточняют, что носослезный канал с возрастом расширяется на уровне нижней ямки слезного мешка и в среднем сегменте. Увеличение его размеров у женщин выражено меньше, чем у мужчин [43]. M.J. Ali и соавторы выявили также корреляцию между возрастом и более широким входом и выходом носослезного канала. Кроме того, авторы отметили увеличение с возрастом его большого поперечного диаметра [46]. N.A. Ramey и соавторы, обследуя пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, определили, что диаметр носослезного протока проксимального (верхнего) конца носослезного канала и в прилегающей к нему зоне на уровне 80% высоты были значительно больше у старших пациентов по сравнению с младшими, и разница в размерах составляла 16% за 35 лет, что соответствует приросту примерно на 0,5% в год. Диаметры дистального (нижнего) конца канала и на уровне 20% высоты канала статистически значимо увеличивались с возрастом (14% за 35 лет, что соответствует приросту примерно на 0,4% в год). Минимальная площадь поперечного сечения канала у старших пациентов была больше, чем у младших, что указывало на вероятность физиологического расширения канала по мере старения. Кроме того, авторы отметили, что геометрически поперечное сечение верхней части канала с годами становится все более вытянутым и приобретает все более эллипсовидную форму, тогда как нижняя часть становится более округлой. Механизмы, лежащие в основе этих изменений, неясны [40].

Тем не менее Ö. Okumuş также обследовал здоровых людей в возрасте от 18 до 80 лет и не определил связи между показателями переднезаднего, поперечного диаметров, площади поперечного сечения носослезного канала и возрастом пациента [25]. А A.G. Janssen и соавторы выявили статистически значимую обратную зависимость между возрастом и диаметром носослезного канала, т.е. его диаметр был тем меньше, чем старше был пациент [31].

В литературе нами обнаружена единственная работа об изучении морфометрических показателей носослезного протока у пациентов без патологии слезоотведения. Авторы выявили, что средние значения длины, диаметра и объема носослезного протока следующие: длина протока — 22,5 мм, меньший переднезадний диаметр — 5,0 мм, меньший поперечный диаметр — 4,2 мм, объем носослезного протока составил 378,8 мм³. При разделении всех субъектов исследования в зависимости от пола установлено, что средняя длина носослезного протока у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин. На носослезный канал приходилось примерно 40% от общей длины носослезного протока. Длина и диаметр справа и слева статистически значимо не различались. Общий объем носослезного протока у мужчин, как правило, был больше, чем у женщин, но различия не были статистически значимыми [37].

Таким образом, анализ литературы показал, что, несмотря на значительное количество работ об исследовании морфометрических показателей носослезного канала, большинство из них посвящено изучению лишь отдельных морфометрических показателей, и это затрудняет получение целостной объективной картины размеров носослезного канала. Сведения о его объеме представлены в единичных работах. Цифровые значения полученных данных разнятся, что можно объяснить разными подходами к отбору субъектов исследования, разными размерами выборки, анатомическими критериями и методами вычисления морфометрических показателей. К сожалению, практически отсутствуют данные об изучении морфометрических показателей носослезного протока в норме, что крайне важно для определения патогенеза нарушений проходимости слезоотводящих путей. Помимо увеличения размеров выборки, следует продолжить разработку стандартизированного метода измерения всех морфометрических показателей носослезного протока и носослезного канала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.