Теория системной динамической локализации высших психических функций [1, 2] является методологическим основанием как для неврологических, так и для клинических и нейропсихологических исследований. Изучение локальных поражений мозга создает возможности для интеграции научных знаний о механизмах компенсации нарушенных высших психических функций при локальных поражениях мозга в соответствии с теорией системной динамической локализации и их практической реализации. Отсутствие в программе реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), нейропсихологической и клинико-психологической коррекции не может быть компенсировано только медикаментозной терапией. Нарушения психических функций могут быть скорректированы за счет компенсаторных механизмов [3, 4], что требует точной диагностики имеющихся расстройств, понимания того, какие нейропсихологические функции нарушены, а какие можно рассматривать как ресурсные и системообразующие. В этой связи изучение гетерогенного клинического синдрома - ИИ с точки зрения межполушарной асимметрии головного мозга позволит повысить эффективность реабилитации больных за счет оптимизации компенсаторных возможностей, учитывающих индивидуальный нейропсихологический статус.

Цель исследования - изучение нейропсихологического статуса на основании функциональной асимметрии мозга больных с ИИ разных патогенетических подтипов.

Обследованы 92 больных с ИИ, 51 мужчина, 41 женщина, в возрасте 55-76 лет (средний - 69,75±4,61 года). Все больные обследованы в раннем восстановительном периоде ИИ, они находились на восстановительном лечении в неврологических отделениях сосудистых центров ГМУЗ «Курская областная больница» и МБУЗ «Центральная районная больница» Выселковского района Краснодарского края.

Диагноз ИИ устанавливался на основании клинической картины и результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ). Патогенетический подтип ИИ определялся в соответствии с классификацией TOAST [5]. Исследование проводилось на условиях подписанного информированного согласия пациентов. Распределение больных по полу, локализации и типу инсультов представлено в табл. 1.

Оценка нейропсихологического статуса больных включала изучение импрессивной и экспрессивной речи, праксиса, письма, чтения, счета, интеллектуальных функций и слухоречевой памяти. Обследование проводилось с использованием комплекса нейропсихологических тестов, каждый блок которого содержал от 3 до 10 проб, а каждая проба - от 3 до 20 заданий [6]. Результаты выполнения тестов оценивались по 3-балльной полуколичественной шкале. Для оптимизации статистической обработки по каждому блоку выводили средний балл [3]. Процедуру осуществляли индивидуально, длительность одного обследования составляла 15-20 мин.

Оценка функциональной асимметрии мозга проводилась методом дихотического прослушивания. Пациенту через наушники в оба уха одновременно по раздельным каналам предъявлялись 2 набора вербальных стимулов. Ведущей принималась сторона, с которой поступающая информация воспроизводилась более полно и точно. Среди всех обследованных оказалось 37 левополушарных и 55 правополушарных пациентов.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0. Применялись методы описательной статистики (среднее значение, среднее квадратическое отклонение), сравнительной статистики (непараметрический U-критерий для двух несвязанных групп Манна-Уитни), многомерной статистики. Для определения системообразующего фактора нейропсихологического статуса по основанию функциональной асимметрии мозга использовали процедуру факторизации с varymax-вращением. Оценка значимости различий исследуемых признаков осуществлялась методом попарного сравнения показателей (см. рисунок).

В результате исследования экспрессивной и импрессивной речи наиболее грубые нарушения по всем параметрам были выявлены у больных, перенесших атеротромботический ИИ. Импрессивная речь в большей степени была нарушена при левосторонней локализации атеротромботического ИИ у левшей, а наименее выражена - у правшей при правосторонней локализации очага поражения. Оценка значимости различий осуществлялась путем расчета эмпирического значения непараметрического U-критерия Манна-Уитни для оценки значимости различий в уровне исследуемого признака для двух несвязанных групп (Иэмп). Значимые различия между больными, перенесшими атеротромботический ИИ и лакунарный инфаркт мозга, выявлены по показателям понимания значений слов, обозначающих предметы (Uэмп=24,00; р≤0,05), фраз (Uэмп=21,00; р≤0,05), логико-грамматических и предложных конструкций (Uэмп=22,50; р≤0,05). Значимые различия между больными, перенесшими атеротромботический и кардиоэмболический ИИ, также выявлены по показателям понимания значений слов, обозначающих предметы (Uэмп=22,50; р≤0,05), фраз (Uэмп=23,00; р≤0,05), логико-грамматических и предложных конструкций (Uэмп=23,00; р≤0,05). Значимые различия между больными, перенесшими кардиоэмболический ИИ и лакунарный инфаркт мозга, выявлены по показателям понимания значений слов, обозначающих предметы (Uэмп=23,50; р≤0,05), фраз (Uэмп=21,00; р≤0,05), логико-грамматических и предложных конструкций (Uэмп=21,00; р≤0,05).

Нарушения экспрессивной стороны речи были наиболее выражены при левосторонней локализации поражения у правшей, наименее выражены при левосторонней локализации очага инсульта у левшей. Письмо и чтение были грубо нарушены при всех типах ИИ, причем нарушения чтения были более выражены, чем нарушения письма, у всех групп испытуемых.

Наиболее грубые нейропсихологические нарушения отмечались при атеротромботическом ИИ. Больные, перенесшие лакунарный инфаркт, вне зависимости от локализации очага поражения и функциональной асимметрии, характеризовались высокой сохранностью высших психических функций по сравнению с пациентами с кардиоэмболическим и атеротромботическим ИИ.

У больных с левополушарным атеротромботическим и кардиоэмболическим ИИ было выявлено значимое снижение функций слухоречевой и зрительной памяти, динамического, кинетического и кинестетического праксиса, а также системные персеверации. При правополушарной локализации ИИ отмечалось значимое снижение параметров зрительно-конструктивной деятельности, оптико-пространственного, акустического и зрительного гнозиса, нарушения схемы тела и ориентации во времени. Анализ нарушений памяти показал, что расстройства модально-специфической (зрительная, слухоречевая память) и модально-неспецифической памяти у правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ были достоверно более выраженными по сравнению с правшами, перенесшими кардиоэмболический ИИ и лакунарный инфаркт левополушарной локализации (Uэмп1=24,00 - коэффициент значимости различий показателя между группами правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ и праворуких больных, перенесших кардиоэмболический ИИ; Uэмп2=21,00 - коэффициент значимости различий показателя между группами правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ и больными, перенесшими лакунарный инфаркт мозга левополушарной локализации; Uэмп3=22,50 - коэффициент значимости различий показателя между группами правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ и больными, перенесшими лакунарный инфаркт мозга левополушарной локализации; р≤0,05).

Функциональная асимметрия мозга представляет собой различное по характеру и неравное по значимости участие левого и правого полушарий головного мозга в осуществлении психических функций и характеризуется особенностями их морфологической и функционально-специализированной организации [6]. Особенности проявлений расстройств, возникающих при очаговых поражениях головного мозга, обусловлены степенью поражения правого или левого полушария, нарушением межполушарных взаимодействий, влиянием очага поражения на интактное полушарие, изменением взаимодействия специфических и неспецифических структур головного мозга.

Мы определили системообразующий фактор нейропсихологического статуса больных, перенесших ИИ разных патогенетических подтипов, на основании функциональной асимметрии, выявляемой методом факторизации нейропсихологических показателей (системообразующий фактор определялся по максимальным значениям показателей первых трех факторов - Ф1, Ф2, Ф3; основную факторную нагрузку обеспечивают показатели с максимальным числовым значением, превышающим 0,5). У левшей с правополушарным атеротромботическим ИИ системообразующим фактором нейропсихологического статуса явились параметры импрессивной речи и счета, а у правшей - функции чтения и счета. При левополушарной локализации атеротромботического ИИ у правшей в качестве системообразующих факторов нейропсихологического статуса выступили параметры экспрессивной речи и счета, а у левшей - праксиса и чтения (табл. 2).

Системообразующими факторами нейропсихологического статуса при правополушарной локализации кардиоэмболического ИИ у правшей явились функции чтения, а у левшей - счет. Функция праксиса также была системообразующей вне зависимости от характера функциональной асимметрии. При левополушарной локализации кардиоэмболического ИИ системообразующими у левшей являлись интеллектуальные процессы, у правшей - праксис, при этом функция счета выступала в качестве системообразующей у больных, перенесших левополушарный кардиоэмболический ИИ, вне зависимости от характера функциональной асимметрии (табл. 3).

Среди больных, перенесших правополушарный лакунарный инфаркт, системообразующими факторами нейропсихологического статуса у правшей оказались импрессивная речь, чтение, память и гностические функции. У левшей системообразующими оказались функции счета и праксиса (табл. 4).

Подводя итог, можно констатировать, что в ходе исследования особенностей нейропсихологического статуса на основании функциональной асимметрии у больных, перенесших ИИ, выявлена диффузность нарушений высших психических функций, обусловленная вовлечением в патологический процесс областей головного мозга, расположенных на удалении от очага поражения. Степень вовлеченности в патологический процесс контралатерального очагу поражения полушария зависела от преимущественного поражения сосудистого бассейна. Согласно полученным результатам, у больных, перенесших ИИ всех патогенетических типов, выявлены более грубые нарушения по диагностируемым параметрам нейропсихологического статуса при левополушарной локализации очага поражения вне зависимости от функциональной асимметрии по сравнению с правополушарной локализацией. Проблема изучения гетерогенного ИИ с точки зрения межполушарной асимметрии открывает перспективу создания эффективных методов реабилитации таких больных.