Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) характеризуется развитием психических и физических симптомов после одного и более травматических событий, таких как военные действия, техногенные катастрофы, природные катаклизмы, эпизоды насилия [1]. Тяжелые болезни также могут быть источником травматического стресса и приводить к развитию ПТСР [1]. Наиболее типичные симптомы ПТСР - навязчивые мысли, избегание воспоминаний о травматизирующем событии, повышенная возбудимость, вегетативная дисфункция.

Церебральный инсульт, являясь острым, угрожающим жизни заболеванием, может представлять серьезный источник травматического стресса [2-4]. По данным зарубежных авторов, частота ПТСР после инсульта колеблется от 3 до 37%. Оно может оказывать негативное влияние на процесс восстановления. Наличие ПТСР у пациентов, перенесших инсульт, в 3 раза снижает их приверженность к приему препаратов для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения [2]. Однако возможность развития ПТРС и его проявления при инсульте остаются малоизученными.

Цель данной работы - оценка частота и симптомов посттравматического стресса у пациентов после церебрального инсульта.

В исследование были включены пациенты, проходившие лечение по поводу церебрального инсульта в отделении ранней нейрореабилитации многопрофильной больницы.

Критериями включения были: 1) диагноз церебрального инсульта в раннем восстановительном периоде (за исключением субарахноидальных кровоизлияний); установленный клинически и подтвержденный с помощью методов нейровизуализации; 2) стабильное общее состояние; 3) отсутствие тяжелых нарушений речи, препятствующих контакту с больным; 4) отсутствие хронических психических расстройств в анамнезе.

Все пациенты были осведомлены о цели исследования и дали подписанное информированное согласие на участие в нем.

Были обследованы 48 человек. Их демографическая и клиническая характеристика представлена в табл. 1.

Выраженность симптомов травматического стресса оценивалась с помощью шкалы оценки влияния травматического события (ШОВТС) [5], которая состоит из 3 подшкал: «вторжение», «избегание» и «физиологическая возбудимость». Симптомы посттравматического стресса считались значимыми, если пациент набирал 30 баллов и более по ШОВТС. Пациенты со значимыми симптомами посттравматического стресса по ШОВТС также проходили структурированное клиническое интервью для диагностики ПТСР [6]. Качество жизни исследовалось с помощью опросника EuroQoL-5D, который оценивал такие параметры, как подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. Максимальное значение - 25 баллов, чем выше балл, тем ниже качество жизни [7]. Особенности сна оценивались по Питтсбургскому опроснику для определение индекса качества сна (PSQI) [8]. Вычислялся общий показатель, а также показатели «субъективное качество сна», «латентный период засыпания», «продолжительность сна», «эффективность сна», «нарушение сна», «использование снотворных средств», «дисфункция в дневное время». Патологическая усталость оценивалась по шкале оценки усталости (ШОУ) [9]: максимальное значение - 50 баллов, при значении 22 балла и более можно судить о наличии у пациента патологической усталости. Выраженность тревоги и депрессии оценивалась по соответствующим подшкалам госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [10]: при значении 8 баллов и более констатировалось наличие тревоги или депрессии соответственно. О выраженности когнитивных нарушений судили по результатам теста рисования часов [11].

В ходе обследования регистрировались тип инсульта (ишемический/геморрагический), бассейн (правый каротидный/левый каротидный/вертебрально-базилярный) и повторность (первый/повторный) инсультов. Тяжесть неврологического дефицита оценивалась по шкале Национального института здоровья США (NIHSS) [12], ограничение функциональных возможностей - по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [13].

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ SPSS 21. В связи с ненормальностью распределения данных по большинству параметров при их анализе оперировали методами непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Бинарные данные сравнивали с помощью параметра &khgr;², категориальные - c помощью теста Манна-Уитни. Для выявления связи между выраженностью симптомов посттравматического стресса и клиническими параметрами, представленными непрерывными переменными (тяжесть инсульта, выраженность тревоги и депрессии и др.), использовался корреляционный анализ по Спирмену.

Работа была одобрена этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета.

Основные результаты обследования больных приведены в табл. 2.

У 16 (33%) из 48 пациентов отмечались значимые симптомы ПТСР по ШОВТС (≥30 баллов), из них у 6 (12,5%) с помощью клинического интервью был установлен диагноз ПТСР. У пациентов с выраженными симптомами ПТСР по сравнению с пациентами без таковых были достоверно выше уровень тревоги по данным опросников EuroQL-5D (p=0,026) и HADS-A (p=0,047), были ниже общий показатель качества жизни по EuroQL-5D (p=0,047) и показатель по тесту рисования часов (p=0,043) по сравнению с пациентами без названных симптомов.

При сравнительном анализе значений по 3 подшкалам ШОВТС (см. табл. 2) в подгруппах пациентов, различных по полу, семейному положению, типу и локализации инсульта, были установлены различия только в выраженности симптомов по подшкале «избегание» в зависимости от пола: у мужчин этот показатель соответствовал 12,5 (7,75-12,25), у женщин - 21,5 (17,5-24,25) балла (p=0,006).

При корреляционном анализ была выявлена слабая достоверная связь между общим показателем по ШОВТС и показателем «нарушение сна» по PSQI (r=0,37; p=0,049), общим показателем качества сна по PSQI (r=0,39; p=0,043) а также уровнем тревоги по HADS (r=0,38; p=0,042). Показатель по подшкале «физиологическая возбудимость» был достоверно слабо связан с уровнем тревоги по EuroQL-5D (r=0,46; p=0,014) и по HADS-A (r=0,51; p=0,005), общим показателем качества жизни по EuroQL-5D (r=0,43; p=0,023) и общим показателем качества сна по шкале PSQI (r=0,46; p=0,014). Показатели по подшкалам «физиологическая возбудимость» (r=0,44; p=0,015) и «вторжение» (r=0,4; p=0,03) слабо коррелировали с выраженностью боли по EuroQL-5D.

Результаты исследования показали, что у ⅓ пациентов после инсульта имеются отдельные симптомы посттравматического стресса, а у 12,5% можно констатировать ПТСР. Эти результаты согласуются с данными зарубежных авторов.

Наличие симптомов посттравматического стресса было тесно связано с выраженностью тревоги. Наличие стресса могло в значительной степени определять низкий уровень качества жизни, поскольку психологическое благополучие человека является одним из основных составляющих понятия «качество жизни». Обусловленные стрессом увеличение возбудимости и уровня тревоги приводили к нарушениям сна.

Одним из общих механизмов перечисленных расстройств может быть развитие феномена катастрофизации, который характеризуется преувеличенной негативной оценкой и повышенным вниманием к болевым ощущениям [14].

С практической точки зрения для оценки выраженности посттравматического стресса можно использовать такие опросники, как ШОВТС. При развитии ПТСР целесообразно к работе с пациентом привлечь психиатров (психотерапевта) или психолога. Лечение ПТСР требует также назначения антидепрессантов. В данном случае наиболее обоснованным будет назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые по данным G. Mead и соавт. [15] могут улучшать исход инсульта. По данным J. Goldfinger и соавт. [4], большое значение может иметь и социальная поддержка со стороны близких.