На фоне стойкой мировой тенденции к распространенности рассеянного склероза (РС) вместе с широким внедрением и совершенствованием терапевтической эффективности препаратов, изменяющих его течение, особую актуальность приобретают исследования, касающиеся репродуктивной функции у женщин, так как болезнь дебютирует преимущественно в молодом возрасте. Современные достижения в диагностике и терапии РС [1, 2] дают пациенткам реальную надежду на возможность обес­печения полноценной личной и социальной жизни, тем более что научные сведения не содержат данных о неблагоприятном соматическом статусе потомства и убедительных доказательств повышения неонатальной смертности и частоты мальформаций, ограничиваясь лишь умеренно выраженной гипотрофией и асфиксией новорожденных [3, 4].

В большинстве исследований [5-7] не было выявлено определенного влияния беременности на течение РС. Вместе с тем показано замедление (в 3,2 раза) наступления фазы прогрессирования РС у рожавших женщин [8, 9], а также благоприятное влияние кормления грудью на общее соматическое состояние и течение демиелинизирующей патологии [10].

Ранее в рамках фундаментальных исследований [11] формирования экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) как модели РС у животных были получены данные о сдерживающем влиянии беременности и родов на формирование неврологической симптоматики. Было отмечено снижение заболеваемости и течение заболевания в более легкой форме (в отличие от бурного дебюта болезни у нерожавших самок); естественное молочное вскармливание потомства в 43% случаев препятствовало развитию аутоиммунной демиелинизирующей патологии в сравнении со 100% заболеваемостью в условиях отсутствия лактации в послеродовом периоде.

Несмотря на выраженные протективные эффекты беременности при экспериментальном моделировании РС, к сожалению, имеющем методические ограничения в связи со спонтанной обратимостью демиелинизирующих нарушений, хроническое полифазное течение тяжелого инвалидизирующего заболевания с наличием периодических обострений и прогрессированием неврологического дефицита не исключает необходимости тщательного анализа вопросов планирования беременности у женщин, тем более неизбежно возникающих в условиях ее незапланированного развития и нередко нивелирующихся непреодолимым желанием иметь детей. В исследованиях беременности при РС [12] было показано, что у 27% пациенток развиваются рецидивы, независимо от их наличия в течение 12 мес до зачатия.

Приведенные выше данные подчеркивают важное значение выяснения характера взаимоотношений беременности и аутоиммунной демиелинизирующей патологии, включающих проблему патологического течения беременности, психотравмирующее и патогенное влияние которого трудно переоценить.

В соответствии с этим представлялось целесо­образным экспериментальное исследование взаимовлияний беременности и РС в зависимости от его индукции на разных сроках гестации, что, по сути, представляет собой реалистическую модель экзацербаций, характерных для рецидивирующе-ремиттирующего течения демиелинизирующей патологии, на фоне которого возможность планирования рождения детей наиболее вероятна.

Цель работы - изучение особенностей клинического течения экспериментальной демиелинизирующей патологии в условиях моделирования РС у животных в разных триместрах беременности.

Работа выполнена с использованием 48 иммунизированных самок нелинейных белых крыс в возрасте от 5 до 6 мес в соответствии с национальными «Общеэтическими принципами экспериментов на животных» (Украина, 2001), которые согласуются с положениями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» (Страсбург, 1985).

При создании модели РС ЭАЭ индуцировали путем активной иммунизации животных энцефалитогенной смесью, приготовленной extemporae из гомогената аллогенного спинного мозга в дозе 55-60 мг на 100 г массы тела животного с 0,2 мл полного адъюванта Фрейнда («Difco Laboratories», США) общим объемом 0,35-0,40 мл. День инокуляции антигена, осуществлявшейся подкожно в подошвенные поверхности задних конечностей, считался нулевым днем эксперимента; следующие сутки определялись как первый день после иммунизации.

В дальнейшем проводились ежедневное взвешивание крыс и оценка их неврологического статуса с регистрацией времени (сутки) появления первых признаков заболевания (латентный период), его длительности с учетом сохранности и редукции неврологической симптоматики, а также тяжести течения демиелинизирующей патологии по 6-балльной шкале с определением индивидуальных клинических индексов, определяемых на основании выраженности и распространенности неврологических нарушений в виде спастичности, мышечной слабости, изменений тонуса хвоста, парезов и параличей конечностей, развития атаксии, тремора, дисфункции тазовых органов и дыхательной мускулатуры, тонических и клонических судорог, бокового положения и др.

Полное отсутствие неврологических отклонений при нормальной массе тела принимали за 0 баллов; отсутствие выраженных нарушений, потерю массы тела от 0 до 5% - от 0,5 до 1,0 балла; мышечную слабость, атаксию, снижение тонуса хвоста и массы тела от 5 до 10% - от 1,5 до 2,0 баллов; гемипарезы конечностей, тремор, нарушение координации движений, снижение массы тела от 10 до 15% - от 2,5 до 3,0 баллов; стойкий парапарез задних конечностей, нарушение функций тазовых органов, снижение массы тела от 15 до 20% - от 3,5 до 4,0 баллов; общее истощение с потерей массы тела более 20% - от 4,5 до 5,0 баллов, агональное состояние - 5,5 балла; летальный исход соответствовал 6 баллам.

Для интегративной оценки выраженности неврологического дефицита у каждого животного за весь период наблюдений рассчитывали кумулятивный индекс болезни в виде суммы индивидуальных клинических индексов [13], а также обобщенный клинический индекс, представляющий собой усредненную сумму среднего клинического индекса (x^_Kiпик) и среднего клинического индекса на пике болезненных проявлений (x^_Kiпик), по формуле: (x^_Kiпик+x^_Kiпик):2. С использованием авторской классификации [13] в некоторой нашей модификации на основе средних значений индивидуальных показателей обобщенного клинического индекса заболевшие животные распределялись по степени выраженности соматоневрологических нарушений в подгруппы в соответствии с тяжестью клинической картины: легкое течение - от 0,5 до 1,5 балла; течение средней тяжести - от 1,6 до 2,5 балла; тяжелое течение - от 2,6 до 4,0 баллов; очень тяжелое течение - от 4,1 до 5,5 балла; летальный исход - 6 баллов.

Для каждой из групп сравнения определялись следующие средние показатели, которые характеризовали эффективность моделирования демиелинизирующей патологии: абсолютное и относительное (в %) число заболевших в зависимости от тяжести неврологических нарушений животных; длительность латентного периода и манифестации неврологической симптоматики у заболевших животных; кумулятивный индекс; обобщенный клинический индекс; продолжительность заболевания; выраженность и длительность пика неврологических нарушений.

Сроки гестации определяли на основании обнаружения сперматозоидов в вагинальных мазках у рецептивных самок с помощью светового микроскопа Биолам [14].

Патологоанатомические исследования осуществляли с применением секционного материала от животных после предварительного проведения эвтаназии путем введения летальной дозы кетамина. Учитывались макроморфологические данные состояния внутренних половых органов опытных самок с последующей верификацией беременности и составлением клинико-патологического эпикриза.

Результаты исследования представлены в виде сопоставительного анализа подверженности и тяжести заболевания в 4 группах сравнения: I - контроль, девственные самки (n=23); II - беременные самки, независимо от срока гестации (n=25); III - беременные самки с индукцией ЭАЭ в I триместре (1,67±0,41 суток, n=12); IV - беременные самки, иммунизированные во II триместре (9,69±0,51 суток, n=13).

Моделирование РС у крыс II группы характеризовалось умеренно повышенной (на 35%) в сравнении с девственными самками представленностью устойчивых животных (рис. 1, а), что сочеталось с уменьшением до 40% (при 75% в контроле) случаев тяжелого (3,89±0,27 балла) течения демиелинизирующей патологии (см. рис. 1, б).

В пользу этого свидетельствовали и количественные клинические показатели тяжести демиелинизирующей патологии (рис. 2) - высокодостоверные результаты снижения кумулятивного и клинического индексов болезни отражали наибольшую эффективность протективного воздействия беременности при моделировании РС в ее I триместре.

Более того, данные о качественно-временны`х особенностях манифестации неврологических расстройств, представленные на рис. 3, также, на первый взгляд, убедительно демонстрировали сдерживающее влияние беременности на развитие демиелинизирующей патологии, наиболее выраженное в группе животных, иммунизированных в I триместре, что согласовывалось с данными литературы об ингибирующем влиянии беременности на развитие ЭАЭ [7].

Однако высокая представленность тяжелых форм течения экспериментального РС, индуцированного у самок во II триместре беременности, свидетельствует о неоднозначности взаимоотношений естественного физиологического процесса и аутоиммунной демиелинизирующей патологии. Среди 25 иммунизированных крыс отклонения в течении беременности выявлены у 8 из 20 (40%) заболевших животных, что коррелировало с тяжелым (4,01±0,98 балла) течением РС у 88,9% крыс из их числа.

При развитии РС на ранних сроках беременности (1,67±0,41 суток) в структуре репродуктивной патологии в 30% случаев в равной доле отмечались преждевременные (на 14-е сутки при норме - 21 день) роды, ранняя (со 2-х по 3-и сутки) внутри­утробная гибель плодов, «замирание» и последующая резорбция плодов на 13-е сутки. Моделирование РС во II триместре (9,69±0,51 суток) сопровождалось патологическими осложнениями в виде повышения частоты непрогрессирующей беременности до 30%, а также недостаточности, вплоть до полного отсутствия родовой деятельности - у 20% заболевших самок. Кроме того, в 20% случаев имела место перинатальная гибель детенышей в связи с отсутствием лактации и фульминантным, на протяжении 4 сут, развитием болезни (экзацербация) непосредственно после родов, закончившимся гибелью матери.

Как известно, в структуре репродуктивных потерь у человека частота непрогрессирующей беременности составляет от 10 до 20%. Более того, с учетом существующего мнения о том, что необъяснимые формы невынашивания беременности, так называемые несостоявшиеся выкидыши, могут быть обусловлены нарушениями в клеточном и гуморальном иммунитете, факт 62,5% доли представленности случаев спонтанного прерывания беременности в условиях развития на фоне тяжелой экспериментальной аутоиммунной патологии, индуцированной во II триместре, свидетельствует о выраженном патогенетическом значении активного аутоиммунного процесса у беременных животных в условиях моделирования ЭАЭ как модели РС.

Таким образом, по мере увеличения срока гестации развитие демиелинизирующих расстройств в виде грубого неврологического дефицита коррелирует с ростом частоты и усугублением репродуктивной патологии, что, очевидно, подтверждает факт пагубного влияния болезни на исход беременности. С учетом этого животные в пределах групп подразделялись на подгруппы по признаку физиологического (завершенное нормальными родами) и патологического (приводящее к прерыванию и нарушению родовой деятельности) течения беременности.

Показано, что характер течения РС у крыс с осложненной беременностью (40%) полностью соответствовал контролю, в то время как физиологическое течение беременности, завершенное нормальными родами, оказывало значительный (на 70%) ингибирующий эффект на формирование неврологических расстройств (рис. 4, а).

Среди животных, заболевших во II триместре беременности, ее патологическое развитие (50%) сочеталось со значительным (p<0,01) усугублением (до 5,5 балла) в сравнении с контролем неврологического дефицита, сохранявшегося на уровне 2 баллов вплоть до 30-х суток после иммунизации. У самок с нормально формировавшейся беременностью интенсивность демиелинизирующей патологии характеризовалась достоверно сниженной (менее 0,5 балла) выраженностью неврологических нарушений с отсутствием пика их манифестации (см. рис. 4, в).

Клинические показатели течения РС также демонстративно и убедительно (p<0,001) отражали умеренную интенсивность неврологической симптоматики на фоне нормально развивающейся беременности (рис. 5).

Тот факт, что индукция РС во II триместре беременности в условиях ее нормального течения практически не приводит к демиелинизирующим нарушениям (не превышающим 0,5±0,2 балла), а среди животных, имеющих осложнения беременности, отмечается злокачественное течение с 60% летальностью (в отличие от 10% в I триместре), по-нашему мнению, свидетельствует о превалировании значения тяжести болезни в системе взаимоотношений РС и беременности, в которой рецидивы (обострения) болезни могут оказывать негативное воздействие на исход беременности. В связи с этим, невзирая на общее благоприятное впечатление от течения демиелинизирующей патологии на фоне беременности, необходимость тщательного индивидуального подхода к планированию рождения детей с учетом характера болезни на прегравидарном этапе представляется облигатным условием благополучного родоразрешения.

Таким образом, результаты клинического анализа формирования экспериментального РС у крыс с учетом его индукции в зависимости от сроков гестации и качества течения беременности, а также патологических исходов уточняют представление о сдерживающем влиянии беременности на развитие демиелинизирующей патологии. Выраженный ингибирующий эффект имеет место только на фоне нормально развивающейся беременности, тогда как в условиях ее патологии течение РС характеризуется пролонгированием стадии неврологических нарушений, которые, будучи несколько умеренными, в отличие от контроля у самок в I триместре значительно (на 41,2%) превышают уровень неврологического дефицита у самок, иммунизированных во II триместре беременности, отражая злокачественный характер развития демиелинизирующей патологии на фоне осложнений беременности либо являясь их причиной, что, на наш взгляд, более вероятно.

На основе результатов проведенного исследования можно сделать следующее заключение. Идентичность характера течения РС у девственных самок и животных с патологией беременности нивелирует тотальное благоприятное впечатление о сдерживающем влиянии беременности на развитие демиелинизирующей патологии: выраженный ингибирующий эффект проявляется только у самок с нормально развивающейся беременностью, наряду с тем, что ее патология (40% случаев) сочетается с тяжелым течением РС, вплоть до летальных исходов (28%), наиболее представленных у крыс, иммунизированных на поздних сроках гестации. В системе взаимоотношений беременности и РС тяжесть течения заболевания имеет приоритетное значение, оказывая пагубное влияние на исход беременности. По мере увеличения срока гестации развитие грубого неврологического дефицита коррелирует с ростом представленности и усугублением репродуктивной патологии, что обусловливает необходимость не только облигатного учета характера течения РС и его терапевтической пластичности на прегравидарном этапе, но и тщательного индивидуального подхода к самой возможности планирования беременности.

Представленная работа не была ранее опубликована в других изданиях.