Этиология рассеянного склероза (РС) остается одной из наиболее актуальных неврологических проблем, так как до сих пор не найдены факторы, являющиеся непосредственной причиной заболевания [1]. Наиболее распространена гипотеза о мультифакториальной природе РС, что подтверждается результатами проведенных в разных странах эпидемиологических исследований.

Большое значение в развитии демиелинизации могут иметь экзотоксины. Токсические теории происхождения РС были высказаны еще Г. Оппенгеймом в 1896 г., выявившим повышение заболеваемости РС у лиц определенных профессий. Однако вплоть до сегодняшнего дня прицельных сравнительных эпидемиологических исследований антропогенного влияния экологических особенностей мест проживания проведено относительно мало [2-5]. Основной вклад в загрязнение атмосферного воздуха городов вносят автотранспорт, крупные предприятия, расположенные в промышленных районах города, ТЭЦ, коммунальные котельные и источники соответствующих выбросов частного сектора (печные трубы) [6, 7].

Еще в конце XX столетия было показано, что ряд веществ, таких как мышьяк, свинец, цинк, марганец, цианистый калий, СО, как и дефицит витаминов D и В12, могут быть причиной демиелинизации [8, 9]. Речь может идти только о хронической субклинической интоксикации, так как типичная клиническая симптоматика и патологоанатомические проявления отравлений этими веществами мало напоминают РС [10].

В ряде эпидемиологических исследований было выявлено повышение показателей распространенности РС в областях с низким содержанием меди и кобальта в почве или питьевой воде [11-13]. В литературе есть также данные о наличии прямой зависимости между заболеваемостью РС и содержанием молибдена и свинца в почве [14]. В исследовании, проведенном в Канаде, была выявлена связь между повышением риска развития РС и увеличением в воде содержания хрома и свинца и его снижение - при увеличении содержания алюминия, кобальта, магния и молибдена [13]. В Чувашии отмечено увеличение числа больных РС в зоне, характеризующейся избытком кремния, фтора, сульфитов и хлоридов в почве [15]. Неоднократно сообщалось о более высоких показателях распространенности РС и в областях с неблагоприятной экологической обстановкой, обусловленной наличием металлургических, нефтеперерабатывающих и химических предприятий [2, 4-6, 16-19]. Таким образом, неблагоприятная экологическая ситуация может быть одним из факторов, способствующих повышению показателей заболеваемости РС в мире [2, 19]. Но этот вопрос требует дополнительного изучения.

Трудность выполнения эколого-эпидемиологических исследований связана с отсутствием в настоящее время единой методологии их проведения и стандартных показателей, характеризующих экологический статус отдельных регионов. Кроме того, одна и та же местность может подвергаться одновременному разной степени воздействию нескольких вредных факторов, которые практически невозможно оценить суммарно [20]. В данной статье отражены результаты впервые проведенного эколого-эпидемиологического исследования в Республике Северная Осетия - Алания (РСОА).

Цель исследования - оценка возможного влияния места проживания на заболеваемость, распространенность и риск развития РС.

В работе использованы методы описательной и аналитической эпидемиологии, в том числе методы анкетирования и «случай-контроль».

Дизайн исследования включал подбор лиц контрольной группы, разработку структуры анкеты и метода анализа данных. Сразу отметим, что эти подходы полностью соответствовали материалам и методам более ранних исследований, проведенных в рамках общенационального проекта по изучению описательной и аналитической эпидемиологии РС в других регионах Российской Федерации [21].

Больным предлагалось заполнить анкету, разработанную Международной рабочей группой по из­учению РС и адаптированную для отечественных респондентов [17, 22]. В результате для обработки данных были отобраны анкеты 110 пар, состоящих из больных и лиц контрольной группы. В последнюю входили здоровые лица или пациенты с невоспалительными неаутоиммунными заболеваниями нервной системы. При этом число лиц с каждым из таких заболеваний не превышало 10% от числа всех лиц, включенных в контрольную группу, соответствующих им по полу, возрасту и месту проживания.

Для проведения анализа влияния мест проживания на распространенность и заболеваемость РС были использованы данные Комитета государственной статистики РСОА, результаты переписей населения, сведения отделов статистики районных поликлиник, Республиканской клинической больницы Минздрава РСОА, узловой больницы ОАО «Российские железные дороги» Владикавказа и Моздокской районной больницы. Проанализированы результаты с 01.01.07 по 01.01.13 включительно.

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с общепринятыми методами с использованием программ SPSS и EpiInfo.

Усредненный показатель распространенности РС на 100 000 населения в РСОА на 2007-2013 гг. составил 19,1 случая, заболеваемости - 1,14 случая. Наиболее высокой заболеваемость была в 2007 г. - 1,75 случая, распространенность постепенно повышалась с 16,0 в 2007 г. до 22,0 случаев в 2013 г. (табл. 1).

При этом для населения РСОА в целом процентное соотношение проживающих в городе и в селе почти не изменялось (табл. 2), т.е. эти изменения в распределении мест проживания больных РС не связаны с перераспределением в этой популяции в целом.

Для того чтобы оценить значимость влияния района проживания на риск развития и особенности течения РС, в анкету для жителей РСОА дополнительно были включены вопросы, направленные на описание экологических особенностей мест жительства пациентов: предоставлялся перечень возможных промышленных предприятий, из которого им предлагалось выбрать те, что находились или находятся в радиусе 5 км от места проживания. В вопросах были предусмотрены также возрастные градации проживания в неблагоприятном районе - до и после 15-летнего возраста.

Обработка этих данных позволила получить результаты, которые отражены в табл. 3.

Не получив статистически достоверной связи между экологическими показателями места проживания и риском развития РС, мы ввели дополнительный показатель - «проживание в радиусе воздействия хотя бы одного промышленного предприятия». В возрасте после 15 лет достоверных различий между больными РС и лицами контрольной группы также выявлено не было. Но в группах живших до 15 лет в непосредственной близости хотя бы от одного из предполагаемых неблагоприятных предприятий связь с риском развития РС оказалась достоверной. Так, выяснилось, что в неблагоприятной экологической обстановке в этом возрасте жили 44 больных РС и только 24 человека из группы контроля (p=0,0055). Достоверность этих различий была подтверждена также логическим регрессионным (p=0,031) и факторным анализом (p=0,033). При дополнительной кодировке вредных факторов были введены обозначения: «0» - нет воздействия, «1» - было влияние одного фактора, «2» - двух и более факторов, и при логическом регрессионном анализе была выявлена связь риска РС с количеством неблагоприятных факторов в месте проживания в возрасте до 15 лет (p=0,025) - повышение риска при увеличении количества неблагоприятных факторов (p=0,039) (табл. 3).

Полученные данные о воздействии экологической ситуации в местах проживания на распространенность и заболеваемость, а также риск развития РС в целом не противоречат результатам ранее проведенных исследований [2, 4, 6, 8, 17, 23]. Так, ранее был зарегистрирован [2] более высокий уровень заболеваемости РС у лиц, профессионально связанных с органическими растворителями и красками. Подобные результаты приводят и M. Frutos-Alegría и соавт., выявившие связь риска развития РС с воздействием растворителей [8, 23].

В клинико-эпидемиологическом исследовании, проведенном на Южном Урале [24], влияние внешних факторов на риск РС было изучено на примере Челябинска. В этой работе учитывались степень загрязнения окружающей среды, а также плотность населения (показатель антропогенной нагрузки на окружающую среду) и промышленный потенциал находящихся в этих районах предприятий (промышленная нагрузка имеет высокое значение в структуре антропогенного воздействия на окружающую среду). Было установлено, что проживание в зоне влияния указанных факторов может приводить к нарушению иммунорегуляции, ослаблению естественной резистентности систем гемостаза, что способствует повышению риска развития РС. Исследования, проведенные в Иркутске, показали, что факторами риска развития РС достоверно являются контакты с органическими растворителями как до 15-летнего возраста (р<0,05), так и в возрасте старше 15 лет (р<0,001) [25]. Близкие результаты получены и при обследовании жителей Тюменской области [4].

В нашем исследовании на примере популяции РСОА было показано, что проживание в возрасте до 15 лет вблизи нефтеперерабатывающих, металлургических заводов или комбинатов железобетонных изделий повышает риск развития РС, причем чем больше таких предприятий находилось непосредственно в зоне проживания, тем выше риск развития РС, особенно при сочетании нескольких экологически неблагоприятных воздействий.

Однако ни один из предполагаемых факторов, ни одно из предприятий не являются сами по себе достоверными факторами риска развития РС. Только введение суммарного показателя позволило выявить отчетливое влияние экологических характеристик мест проживания на риск развития РС. На рисунке показано влияние всех основных внешних факторов, которые изучались в данном исследовании, включая суммарный показатель «наличие хотя бы одного из предприятий».

Не вызывает сомнений и воздействие экологической характеристики места проживания на показатели заболеваемости и распространенности РС. Так, в популяции РСОА выявлено повышение уровня распространенности и заболеваемости РС среди лиц из группы риска его развития при переезде из сельских малонаселенных пунктов в густонаселенные города с наличием большего, чем в сельской местности, количества потенциально влияющих на повышение риска развития РС промышленных предприятий.

Таким образом, в настоящем исследовании была подтверждена роль экологических факторов в повышении риска развития РС. Выявлено статистически достоверное различие при сравнении экологических характеристик мест проживания больных РС и лиц контрольной группы, а также повышение показателей заболеваемости и распространенности РС при переезде из предположительно экологически «чистых» мест проживания в места с высокой плотностью населения и наличием промышленных предприятий.